改良外側入路與后外側入路行全髖關節置換術的臨床療效對比研究

吳志坤，韋興昌，黃曉榮，呂慶楠，楊嘉琦

（廣西平南縣人民醫院脊柱關節骨科，廣西 貴港 537300 ）

0 引言

股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或者股骨頭無菌性壞死。據統計，我國的股骨頭壞死大約有750-1000萬人，每年新增病例高達30萬例，多見于30～80歲，約有半數累計雙側股骨頭。我國平原農民股骨頭壞死患病率約為11.6/萬，山區農民約為6.29/萬，城市居民約為9.57/萬，沿海漁民約為5.53/萬[1]。股骨頭壞死早起可選擇保髖治療[2]，當保髖治療無效時可選擇全髖關節置換術[3]。全髖關節置換術經過數十年的發展，臨床證實是取得良好療效的治療方式。常用的全髖關節置換手術方式有經典的后外側入路、外側入路、前外側入路(DAA)等，后外側入路為經典的手術入路[4]。但是，上述手術方法仍然存在較多并發癥，如術后后脫位、顯露髖臼不滿意、需借助特殊工具等導致手術全面推廣存在各種困難。臨床上公認后外側入路為經典的手術入路，其主要并發癥為坐骨神經損傷和術后髖關節后脫位。探討一種新的手術方式更利于術中操作和術后康復和臨推廣一直是臨床醫師的追求。我科于2018年3月至2020年3月間首先開始使用改良外側入路行全髖關節換術治療股骨頭壞死患者，取得良好的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2020年3月在我科行初次單側全髖關節置換術的264例股骨頭缺血壞死患者，病程3年-5年不等。病例納入標準：出現髖關節功能障礙或者中度疼痛以上，X片檢查明確股骨頭壞死Ⅲ或Ⅳ型，符合行全髖關節置換術要求[5]。排除標準：有明顯手術禁忌證；有精神疾患以及酒精及藥物依賴者。采用前瞻性隨機-對照實驗，使用隨機分析數據表對病例進行隨機分配，改良外側入路為觀察組和后外側入路為對照組。觀察組133例，年齡為28-78歲，平均（54.26±14.22）歲，對照組131例，年齡為28-81歲，平均（54.76±12.84）歲。兩組患者年齡、性別、病程、術前Harris評分、股骨頭壞死分型比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、股骨頭壞死分型術前Harris評分、病程比較

1.2 方法

術前準備和術后處理：兩組患者均由取得副高職稱3年以上，一年獨立完成100例以上全髖關節置換術的醫生完成。兩組患者均采用健側臥位，硬腰聯合麻醉，碘酊消毒，酒精脫碘，切皮膚前30分鐘預防使用抗生素，手術時間超過3h，術中追加使用一次，術后48h內停用抗生素。麻醉復蘇后返回病房即開始快速康復治療。

1.3 對照采用后側入路操作要點[6]

后外側切口長10-18cm不等的切開，內旋髖關節顯露外旋肌群止點并切斷，顯露關節囊，T行切開，顯露股骨頭，于小轉子上1cm鋸斷股骨頸，用取頭器取出股骨頭，在髖臼后方3點、9點、12點分別打入3.5克氏針各一枚，在髖臼前方安置一把髖臼拉鉤將股骨粗隆推向前方直至較好顯露髖臼窩四周邊緣包括橫韌帶。屈膝90°、內收內旋髖部至恰好足底朝天，小腿與地面垂直，用髖臼拉鉤置于股骨粗隆區底面，將軟組織下壓，同時向近端推送股骨使股骨頸截骨面暴露在切口外。

1.4 觀察組

改良外側入路操作要點：以外側入路為基礎[7]，以股骨大轉子的頂端為中心，近端向后，切口遠端向前，旋轉約20°，切口長約18cm，沿皮膚切口線切開皮下組織，顯露闊筋膜張肌并切開闊筋膜張肌腱膜部并保護肌纖維，顯露臀中肌，切開臀中肌在股骨粗隆附著點前1/3，將臀中肌向后側牽開，在股骨止點處切斷臀小肌顯露關節囊，在髖臼12點處“T”行切開，顯露股骨頭，“4”征將髖關節前脫位，于小轉子上1cm鋸斷股骨頸，取出股骨頭，用髖臼拉鉤置于股骨粗隆區底面，將軟組織下壓，使股骨頸截骨面在切口暴露，整理股骨髓腔備用。然后，在髖臼后方上方和前、后各安置一把髖臼拉鉤將周圍軟組織以及股骨粗隆推向后方直至較好顯露髖臼窩四周邊緣包括橫韌帶。

1.5 療效評價方法

比較兩組患者的手術出血量、手術時間、手術傷口大小、髖臼窩四周邊緣顯露滿意度即對打磨髖臼的影響程度、股骨近端顯露滿意度即對修整股骨的影響程度、術中、術后并發癥、髖關節Harris評分。手術出血量包括術中出血統計和術后引流量總和；手術并發癥包括神經損傷、股骨骨折、髖臼骨折、術后傷口感染、術后關節脫位等；髖關節Harris評分標準評估患者術后髖關節功能（優：90-100分；較好：80-89分；良：70-79分；差：＜70分）。

1.6 統計學分析

采用SPSS 17.0版統計學軟件包進行數據分析，組間計量數據比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者均能順利完成手術，術中、術后均無需要輸血，無傷口感染，按時拆線出院。手術時間、術中、術后出血、術中股骨近端顯露擴髓滿意度和術后Harris評分、術后獲得隨訪人數，兩組比較差異無統計學意義。對照組術中有1例坐骨神經損傷，理療后3個月后恢復，術后第1周有2例下床時出現髖關節后脫位，出院后2個月有5例發生髖關節后脫位，傷口大小（11.80±1.82）cm，髖臼顯露滿意度低，觀察組1例股外側皮神經損傷，髖臼顯露滿意度高，兩組比較，差異有統計學意義。見表2、3。見圖典型病例一、二分別采用兩種不同的入路行關節置換。

表2 兩組傷口大小、時間、出血量、Harris評分比較（±s）

表2 兩組傷口大小、時間、出血量、Harris評分比較（±s）

標注：＃兩組間對比，P＜0.05表示差異具有統計學意義；※兩組間對比，P＞0.05表示差異無統計學意義；*組內治療前后對比，P＜0.05表示差異具有統計學意義；&組內對比，P＞0.05表示差異無統計學意義。

傷口大小cm時間min出血mL術后第三天Harris評分術后第14天Harris評分術后第:3月Harris評分對照組 11.80±1.82＃ 105.70±19.65＃ 207.10±58.93＃ 81.12±3.23＃* 83.67±3.07※* 91.34±3.29※*觀察組 16.71±2.48107.08±19.99223.23±83.2573.65±7.65& 81.75±4.14* 91.43±3.29*

表3 兩組并發癥、髖臼顯露滿意度、股骨近端顯露滿意度、3個月隨訪比較（例）

2.1 病例一

圖1 術前骨盆正位片

圖2 術后右側髖關節正側位片

圖3 術后骨盆正位片

圖4 術前左側髖關節正位片、骨盆平片

圖6 術后髖關節正位片

術前雙側股骨頭壞死 ARCO分期Ⅳ期股骨頭壞死、變形、塌陷，關節間隙狹窄，髖臼囊變且骨贅增生；術后雙側人工髖關節假體位置良好、大小合適，髖臼包容良好，前傾角、外展角合適，髖關節無內收、外展，肢體等長。右側髖臼外展角、前傾角較左側稍大。

備注：右側為采用改良外側入路全髖關節置換術，半年后左側采用后外側入路行全髖關節置換術

2.2 病例二

圖7 術前骨盆正位片、左側髖關節正側位片

圖8 術后左側髖關節側位片

圖9 術后骨盆正位片

圖10 術前右側髖關節正側位片

圖11 術前骨盆正位片

圖12 術后右側髖關節正側位片

圖13 術后骨盆正位片

術前雙側髖關節發育不良，右側Crowe分期Ⅰ期；左側股骨頭變形，關節間隙狹窄；

術后雙側髖關節假體位置良好、大小合適，髖臼包容良好，前傾角、外展角合適，肢體等長。髖關節無內收、外展，肢體等長。雙側髖臼假體外展角、前傾角基本相等。

備注：左側為采用改良外側入路全髖關節置換術，半年后右側采用后外側入路行全髖關節置換術

3 討論

人工髖關節置換技術經歷近一百年的發展，無論是人工關節或是置換技術都取得前所未有成就，是醫學科學技術進步的象征標志之一。人工關節置換技術大大降低了人類殘疾率。人工髖關節置換結果不僅取決于關節假體的設計和材料，還取決于適應證的選擇和手術操作，而手操作取決于關節周圍軟組織的平衡和人關節安裝的位置，尤其是髖臼假體位置更是決定了關節的壽命[8]。目前在臨床上常用的髖關節置換術入路有前外側入路、外側入路、后外側入路[9]等。前外側入路為目前臨床上眾多學者所追捧的新入路，肌間隙入路，微創、組織損傷少，術后恢復快，但是，其不但需要特殊的工具，同時病例的選擇等因素嚴重限制了其在臨床的推廣應用[10]。后外側入路行髖關節置換術是目前使用最為經典的全髖關節置換技術，是全髖關節置換的金標準，組織損傷少，操作直觀。在髖臼后方3點、9點、12點分別打入3.5克氏針各一枚，有效保護周圍軟組織和坐骨神經，在髖臼前方安置一把髖臼拉鉤將股骨粗隆推向前方，術中暴露充分髖臼窩四周邊緣，利于打磨髖臼過程中保持合適外展和前傾角度，并有利于髖臼假體合理安裝[11]。在打磨髖臼窩和安裝髖臼假體時常常由于股骨前移有限，特別是肌肉發達和肥胖患者，給術者的感覺是切口較深，切口遠端阻擋和股骨前移有限，導致打磨髖臼窩的外展、前傾角度受到影響如發生外展角、前傾角偏小。延長切口，切斷部分臀大肌股骨止點，切斷股方肌、下方關節囊后可獲得髖臼滿意的顯露和打磨。但是，過度的松解髖關節后方軟組織是導致術后髖關節脫位的主要原因。屈膝90°內收內旋髖部至恰好足底朝天，小腿與地面垂直，用髖臼拉鉤置于股骨粗隆區底面，將軟組織下壓，同時向近端推送股骨使股骨頸截骨面暴露在切口外，無阻擋的整理股骨髓腔，同時可借用垂直于手術床小腿判斷股骨假體前傾角度。本組患者手術時間短、切口小，術中術后出血量少，11例術中髖臼顯露滿意度差，1例術中出現坐骨神經損傷治療3個月后恢復，術后有7例患者出現髖關節術后脫位，麻醉下給予手法復位牽引3周出院，出院后2周、3個月隨訪，6個月隨訪，Harris評分良好，結果與有關文獻報道一致[12]。

髖關節外側入路切口起于大轉子尖端上方5cm，縱行向下經過大轉子尖端中心，再沿股骨干向遠方延長至合適長度，沿皮膚切開皮下脂肪和深筋膜，從闊筋膜張肌和臀大肌間隙進入，銳性分離臀中肌附著于該筋膜深面的肌纖維，顯露出股外側肌和臀中肌，從大轉子中點開始沿臀中肌纖維方向分離，分離覆蓋在大轉子基底外側緣的股外側肌，然后牽起臀中肌前部、臀小肌、和股外側肌前部組成的肌瓣，從大轉子上銳性分離肌層，沿骨表面直至股骨頸延續前瓣的顯露，直至充分顯露前方關節囊，分離臀小肌在大轉子的止點。可為全髖關節置換提供良好的顯露，盡管該入路可避免了大轉子截骨，但是因為沒有行大轉子截骨緣故，顯露的寬度不如前外側入路和后外側入路[13]。行整理股骨時，常常需要闊筋膜張肌后側做減張切口才能滿足股骨擴髓需要，而且皮膚張力大。我們以外側入路為基礎，以股骨大轉子的頂端為中心，切口近端向后，遠端向前，旋轉約20°，顯露闊筋膜張肌，“4”征屈曲外旋髖關節，從闊筋膜張臀大肌之間，顯露臀中肌，切開臀中肌在股骨粗隆附著點前下緣，將臀中肌向后側牽開，在股骨止點處切斷臀小肌顯露關節囊，前方組織顯露松解充分，“4”征將髖關節脫位，恰好將股骨頭、頸暴露在切口外，行股骨截骨術擴髓備用。用髖臼拉鉤置于股骨粗隆區底面，將軟組織下壓，使股骨頸截骨面暴露在切口外，獲得滿意的暴露和擴髓。在髖臼12點打入3.5克氏針一枚阻擋臀中肌、臀小肌，用一把髖臼拉鉤把股骨推向后方，用另一把髖臼拉鉤放在髖臼前緣，恰好全部暴露髖臼窩四周邊緣，參照髖臼周圍骨性結構，直視下打磨髖臼及安裝髖臼假體，因沒有骨性的股骨前方阻擋，髖臼顯露滿意[14]，前方和上方無阻擋，容易出現外展角和前傾角偏大。適當旋轉外側直切口方向，從闊筋膜張肌和臀大肌之間顯露臀中肌進入，避開闊筋膜張肌肌腱部，而且該切口無明顯神經支配平面，發生神經損傷的幾率低[15]，但向前下方延長切口時容易損傷股外側皮神經[16]。后方組織無 損傷，有效防止術后發生髖關節后脫位。與對照組比較，手術時間、切口大小、術中術后出血量、股骨近端顯露滿意度、術后隨訪Harris評分無統計學差異，但是，術中髖臼顯露滿意高，并發癥特別是術后關節脫位發生率極低，P＜0.05，差異有統計學意義。

綜上所述，改良外側入路行全髖關節置換獲得良好的髖臼顯露，術后無關節脫位發生，并發癥低，值得臨床使用。