運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)老年慢性心衰合并衰弱患者預(yù)后的影響

高靜媛，張佳，汪曉旭，邢磊

（1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063000）

0 引言

心血管疾病是老年人常見(jiàn)的死亡原因，其終末期往往以慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)為主要臨床表現(xiàn)。衰弱作為一種與年齡相關(guān)的臨床綜合征（frailty syndrome，F(xiàn)S），其特征是多個(gè)生理系統(tǒng)的功能和儲(chǔ)備下降后對(duì)應(yīng)激事件反應(yīng)能力的降低[2]。研究顯示，與非FS患者相比，CHF合并FS患者的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別高出57%和80%[3]，且比單純CHF的預(yù)后差[4]，故合并FS老年CHF患者的診療及預(yù)后應(yīng)引起重視。近年來(lái)，除了應(yīng)用藥物延緩心衰，運(yùn)動(dòng)康復(fù)也逐漸成為CHF患者的有效干預(yù)手段[5]。規(guī)范的運(yùn)動(dòng)鍛煉可增加心衰患者的運(yùn)動(dòng)能力[6]，減少疲勞，明顯提高生存率，降低死亡率[7]，但目前國(guó)內(nèi)針對(duì)衰弱的研究多集中于測(cè)評(píng)工具的開(kāi)發(fā)及影響因素分析，缺乏合適的運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)證研究[8]，故本文將圍繞運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)老年CHF合并FS患者預(yù)后的影響開(kāi)展研究。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2019年12月至2020年6月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科收治的老年CHF合并FS的住院患者共160例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽樣法分為2組，各80例，本研究得到了華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，在研究開(kāi)始前，由研究者向患者進(jìn)行情況說(shuō)明，尊重患者自主原則，在取得患者的同意后，簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60-89歲；②結(jié)合病史、查體、心臟彩超，符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)符合Fried衰弱表型評(píng)分衰弱綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④無(wú)意識(shí)障礙，能夠進(jìn)行有效溝通；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于疾病急性加重期或終末期；②合并明確肝、腎功能損害；③除外急性感染及惡性腫瘤；④?chē)?yán)重意識(shí)障礙，精神病史等；⑤雙下肢健全，可直立行走；⑥嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疾病。

1.3 研究方法

所有患者入院后均需根據(jù)病情選擇治療CHF的基礎(chǔ)藥物。其中，對(duì)照組常規(guī)護(hù)理：限制過(guò)量體力活動(dòng)，開(kāi)展心理疏導(dǎo)，講解疾病知識(shí)，指導(dǎo)用藥；觀察組在此基礎(chǔ)上加以運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。具體方法如下：①成立運(yùn)動(dòng)康復(fù)小組，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，小組成員包括全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)生2名，專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員10名、康復(fù)科醫(yī)師2名。首先針對(duì)患者的一般狀況進(jìn)行病情評(píng)估，制定適合患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，并向患者講解運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí),使患者對(duì)疾病及運(yùn)動(dòng)康復(fù)有正確的認(rèn)識(shí)，以配合練習(xí)；②分級(jí)階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)心功能Ⅱ級(jí)的患者，在保證充分休息的狀態(tài)下，入院第1-2周內(nèi)進(jìn)行每周3次，每次15-20 min的慢走訓(xùn)練；第3-4周進(jìn)行每周5次，每次30-40 min的慢走訓(xùn)練；第4-12周進(jìn)行每日2次1000 m步行訓(xùn)練或上一層兩段樓梯；第13周至實(shí)驗(yàn)結(jié)束進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，每日2次上二層樓梯。對(duì)心功能Ⅲ級(jí)的患者，在保證患者充分休息的情況下，第1-2周，讓患者嘗試床邊活動(dòng)，先床邊站立，然后進(jìn)行每周3次，每次10-15 min的慢走訓(xùn)練；第3-4周，進(jìn)行每周5次，每次20-30 min的慢走訓(xùn)練；第4-12周進(jìn)行每日1次1000 m步行訓(xùn)練或上一層一段樓梯；第13周至實(shí)驗(yàn)結(jié)束進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，每日1次上二層樓梯；③采取循序漸進(jìn)的原則，如患者不能耐受所在階段的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，則返回上一階段。整個(gè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)共持續(xù)6個(gè)月，注意不可操之過(guò)急，針對(duì)出院后的康復(fù)訓(xùn)練，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)每周隨訪，確保患者按計(jì)劃持續(xù)性實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中需醫(yī)務(wù)人員或患者親屬或陪護(hù)全程陪伴，如出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，立刻停止活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后，比較兩組NYHA分級(jí)、Fried衰弱表型評(píng)分、6 min步行距離，心因性再住院率及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0處理，以表示計(jì)量資料，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料對(duì)比

兩組年齡、性別、住院天數(shù)、BMI的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究對(duì)象資料見(jiàn)表1。

表1 兩組 研究對(duì)象一般資料對(duì)比

2.2 干預(yù)前后兩組衰弱指標(biāo)比較

運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組NYHA分級(jí)、Fried衰弱表型評(píng)分均較前下降，6min步行距離均較前增長(zhǎng)，觀察組患者因心力衰竭的再住院率較前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），心因性死亡率未有明顯改變（P＜0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組上述指標(biāo)的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組實(shí)驗(yàn)前后各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組衰弱指標(biāo)比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組衰弱指標(biāo)比較（±s）

組別Fried衰弱表型評(píng)分 6min步行距離/m NYHA分級(jí)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 4.18±0.713.53±0.60321.10±27.42387.30±25.572.900.302.13±0.46觀察組 4.20±0.611.95±0.64324.33±23.83446.95±24.552.930.261.10±0.63 t值 -0.16911.381 -0.561 -10.644 -0.3918.268 P值 0.8660.0000.5760.0000.0640.000

表3 兩組6個(gè)月內(nèi)心因性再住院率、死亡率比較

3 討論

CHF是指由于心臟收縮或舒張功能障礙，靜脈回心血量未從心臟充分排出，致使動(dòng)脈血液灌注不足，而靜脈血液淤積，進(jìn)而引發(fā)心臟循壞障礙癥候群[10]，是大多數(shù)慢性疾病的最終表現(xiàn)，也是一種慢性病。隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化，CHF的發(fā)病率呈逐年增加，據(jù)最新的流行病學(xué)研究調(diào)查報(bào)道，年齡超過(guò)35歲的群體，100個(gè)人中平均就有1.3人患有心衰。CHF的治療一直是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)，盡管目前在CHF治療方面取得了一些進(jìn)展，但其預(yù)后仍很差，病程難以預(yù)測(cè)，5年死亡率50%，其中約半數(shù)為猝死。FS是影響CHF預(yù)后的非常重要的因素。研究顯示，與非FS患者相比，合并衰弱的CHF患者住院率和死亡率增加約1.5倍[11]。由于FS是機(jī)體與環(huán)境相互作用的一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，如在有效因素作用下，F(xiàn)S是可逆的[12]。因此，早期識(shí)別衰弱格外重要，通過(guò)延緩衰弱的進(jìn)展可改善老年CHF合并FS患者的預(yù)后。目前我國(guó)對(duì)于衰弱的研究主要集中在評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)與選擇、各系統(tǒng)疾病合并FS的治療策略及研究現(xiàn)況及影響因素分析，進(jìn)行早期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)是否會(huì)影響老年CHF合并FS患者的預(yù)后，臨床尚未確定，因此本研究通過(guò)對(duì)兩組患者實(shí)施不同護(hù)理方式，評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年CHF合并FS患者的療效。

Fried[13]等人在美國(guó)心血管疾病研究基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的衰弱評(píng)估工具Fried 表型，包括了握力下降，步速減慢，體力活動(dòng)下降，不明原因體重下降，自覺(jué)疲乏感5個(gè)評(píng)估要素，滿(mǎn)足任意3條及以上為衰弱，1～2條為衰弱前期，0條為無(wú)衰弱，是目前老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用頗為廣泛的衰弱評(píng)估工具，同時(shí)也是我國(guó)衰弱研究首推的方法[14]。它具有較堅(jiān)實(shí)的病生理基礎(chǔ)，應(yīng)用于多個(gè)流行病學(xué),研究已證實(shí)它可以預(yù)測(cè)不良的臨床結(jié)果[15]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，將近83%的患者在為期6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后，F(xiàn)ried表型評(píng)分降至3分以下，即衰弱前期甚至無(wú)衰弱狀態(tài)。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)使CHF合并衰弱患者的固定距離內(nèi)的行走時(shí)間縮短，耐力增強(qiáng)，每周體力活動(dòng)時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，衰弱狀態(tài)較前逆轉(zhuǎn)，F(xiàn)ried衰弱表型評(píng)分下降，進(jìn)而降低CHF合并衰弱患者的心因性再住院率。

6min步行實(shí)驗(yàn)指6min時(shí)間內(nèi)患者在平直堅(jiān)硬的走廊的最大走行距離，＜150m為重度異常，150-300m為中度異常，301-450m為輕度異常，＞450m為正常，它能較好的反應(yīng)老年日常生活狀態(tài)，評(píng)價(jià)老年患者的整體活動(dòng)能力及功能儲(chǔ)備，是一種安全無(wú)創(chuàng)、可靠有效、耐受性好、更能反應(yīng)日常活動(dòng)的臨床試驗(yàn)[16]，可用來(lái)評(píng)價(jià)CHF患者對(duì)治療干預(yù)的療效，甚至可以成為老年人生存及預(yù)后的重要檢測(cè)工具[17]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，堅(jiān)持每周適量有氧運(yùn)動(dòng)的CHF合并衰弱的患者，6min步行距離明顯長(zhǎng)于未規(guī)律運(yùn)動(dòng)的患者，運(yùn)動(dòng)有助于心衰患者骨骼肌炎癥的緩解[18]，而炎癥的發(fā)生與衰弱之間關(guān)系密切，老年CHF合并衰弱的患者常表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)耐受力、體力活動(dòng)顯著下降[19],規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，增多體力活動(dòng)，進(jìn)一步改善患者的心理和生活狀況，從而改善心功能，逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)。

NYHA分級(jí)是評(píng)價(jià)CHF患者心功能的指標(biāo)，因其簡(jiǎn)單易行，多年來(lái)被臨床醫(yī)生所習(xí)用。研究顯示，觀察組NYHA分級(jí)在干預(yù)后平均為1.10±0.63，無(wú)論是相較于干預(yù)前還是干預(yù)后的對(duì)照組，都可見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)的有氧運(yùn)動(dòng)會(huì)改善CHF患者的心功能，逐漸提升運(yùn)動(dòng)耐力，從而改善患者生存質(zhì)量[20]。但NYHA分級(jí)多來(lái)源于患者的主觀感受，并不能獨(dú)立作為客觀指標(biāo)來(lái)評(píng)判預(yù)后，因此，在上述評(píng)價(jià)心功能和衰弱指標(biāo)的基礎(chǔ)上，我們觀察了患者的心因性再住院率及死亡率。《美國(guó)心衰研究會(huì)治療指南》研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者接受一項(xiàng)包含運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的綜合性疾病管理計(jì)劃( Disease Management Program，DMP) 可將6個(gè)月內(nèi)再入院率由50%下降到22%～24%[20]。研究結(jié)果顯示，經(jīng)6個(gè)月干預(yù)，觀察組再住院率較對(duì)照組顯著降低，死亡率未見(jiàn)明顯變化，可見(jiàn)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉可有效增加患者的生理儲(chǔ)備，提高患者對(duì)應(yīng)激事件的反應(yīng)能力，減少CHF合并FS患者的住院次數(shù)，可能改善預(yù)后。同時(shí)，研究數(shù)據(jù)得出運(yùn)動(dòng)干預(yù)6個(gè)月后心因性死亡率未有下降，說(shuō)明持續(xù)的運(yùn)動(dòng)方案并沒(méi)有增加CHF的心臟負(fù)擔(dān)，沒(méi)有增加心臟惡性事件發(fā)生，可在臨床上推行。

綜上，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善老年CHF合并衰弱患者的預(yù)后，延緩疾病的進(jìn)展。如進(jìn)行持續(xù)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者的生存質(zhì)量。本研究選取老年人為研究對(duì)象，對(duì)象自身往往伴隨較多的基礎(chǔ)疾病，各種疾病之間可能有一定交互作用，有待增加樣本量進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析。