經顱直流電刺激對精神分裂癥心理理論的影響

楊乃艷，李曉萍

(惠州市第二人民醫院急性干預科，廣東 惠州 516001)

0 引言

精神分裂癥是一種嚴重的慢性精神疾病，因其難治性，嚴重影響患者社會交往、社會適用等功能，給患者及其家庭，甚至給社會帶來巨大的經濟負擔[1]。心理理論(theory of mind，ToM)是指個體憑借一定的知識系統推測自己和他人心理狀態（知識，信念，需要，意圖等），并借此對相應的行為做出因果性的解釋、預測和控制自己及他人行為的能力[2]。心理理論是社會認知中最重要的認知成分之一。大量的研究均已表明，精神分裂癥患者心理理論能力受損[3]，且這種損傷可能是一種狀態。經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)是一種非侵入性、無創性腦刺激技術，通過在頭顱外施加微弱的直流電(1～2mA)改變大腦皮層的活動性，該技術因其幾乎無明顯副作用、價格低廉常被運用于各種疾病的研究中，如抑郁障礙、進食障礙、腦卒中等，甚至在運動康復，認知增強領域方面也有大量的研究[4]。認知增強領域是近十年的研究熱點，針對健康人群的相關研究較多，如注意廣度的增強、工作記憶的提升，然而針對特殊人群、如精神分裂癥患者這類特別需要認知增強的群體的研究較少，因此 本研究采用經典范式眼區測驗(reading the mind in the eyes test，RMET)評估心理理論，探索經顱直流電刺激對精神分裂癥患者心理理論的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

從2020年3月至2021年8月，選取惠州市第二人民醫院住院精神分裂癥患者68名，其中3名患者在干預完成前自主退出，2名患者入組前不愿意簽署知情同意書，最終63名納入研究。

入組標準：（1）患者符合精神障礙診斷與統計手冊第五版[5]（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-V）中精神分裂癥的診斷標準；（2）年齡18～60歲；（3）右利手；（4）患者癥狀穩定至少4周；（5）患者服用的抗精神病性藥物維持固定劑量至少4周，干預期間患者繼續服用原藥物，劑量保持不變。

排除標準：（1）患者4周內接受過重復經顱磁刺激(repetitivetranscranial magnetic stimulation, rTMS)或6月內接受改良電抽搐治療(modified electroconvulsive therapy, MEC)；（2）患者有精神活性物質濫用史；（3）患者有癲癇病史或其他tDCS的禁忌證；（4）患者體格檢查及實驗室檢查（心電圖，腦電圖，血常規，血生化等）存在異常；（5）患者拒絕簽署知情同意書或不能配合試驗。

本研究經過倫理委員會的批準，所有入組患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者劃分為真刺激組和偽刺激組。兩組患者的基本資料（性別構成、年齡、受教育年限）差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1?；趥惱淼囊螅瑢Ρ辉囘M行補償措施：研究結束后，會對偽刺激組的被試，再次實施真刺激。

1.2 tDCS參數設置

采用Newronika公司生產的HDCstim經顱直流電刺激儀（醫療設備編號CE0068），其中陽極電極片大小為5cm×5cm，陰極電極片大小為6cm×8.5cm。將陽極電擊固定在左側背外側前額葉皮層(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)，陰極點擊固定在右側眶額葉皮層(orbital frontal cortex, OFC)。根據國際10-20腦電系統具體位置為F3，FP2[6]。真刺激條件下，電流強度為2mA，刺激持續時間為20min，刺激開始前有30s的緩沖刺激，結束后30s的緩沖刺激，每天2次，兩次干預的間隔至少3小時以上，共計5天，即干預10次。偽刺激條件下，患者接受同樣流程的干預，只是儀器不進行刺激（電極片仍戴在患者頭上，以保證患者無法確認自己是接受的哪種條件刺激）。

1.3 心理理論的評估

眼區測驗成人版(RMET)[7]是一個經典的評估心理理論的工具，因其操作簡單方便，對被試文化程度要求不高，已被廣泛應用于心理理論的相關研究。國內外的研究均已證明RMET具有良好的信度和效果，并且RMET已修訂了中文版。RMET由1張練習圖片、36張實驗圖片及1張情緒詞匯表構成，每張圖片均由1個眼區表情和4個形容詞組成，被試首先閱讀詞匯表，閱讀其中的詞語注釋，確保能夠正確理解所有詞。然后依次觀察36張眼區情緒圖片，準確地選擇出最適合描述該情緒的詞，選擇過程無時間限制。為了檢驗被試是否認真答題，被試還需要判斷每張情緒圖片中人物的性別。被試判斷正確的情緒圖片數目越多，說明心理理論越好。

1.4 評估方法

評估人員在干預前（基線）、干預后、干預后4周（隨訪1）、8周（隨訪2）對患者進行心理理論的評估。

1.5 質量控制

本研究采用隨機對照雙盲的試驗設計。診斷及藥物治療由兩名精神科主治醫生負責。評估工作由一名不知道被試分組情況的評估人員完成，評估人員在研究開始前接受評估的培訓。干預工作由一名不知道被試分組的情況的干預人員完成。所有被試均不知道自己的分組情況。

1.6 統計學處理

使用WIN版SPSS 26.0統計軟件進行統計分析。運用到的統計方法包括描述性統計分析、重復測量方差分析，卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者RMET得分的組間比較

干預前、干預后4周、8周，兩組患者的RMET得分差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預后，真刺激組得分大于偽刺激組，差異有統計學意義(P＜0.01)，詳細數據見表1所示。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

項目 真刺激組(n=32) 偽刺激組(n=31) t值 P值年齡 32.53±5.0532.16±6.860.2440.808受教育年限 11.59±3.1412.52±2.62 -1.2640.211性別構成(男/女） 7/2510/210.8620.353

2.2 兩組患者RMET得分的組內比較

真刺激組在干預后得分明顯提高(P＜0.05),干預后4周、8周則與干預前的得分差異無統計學意義(P＞0.05)。無論干預前還是干預后、干預后4周、8周，偽刺激組得分差異均無統計學意義(P＞0.05)，詳細數據見表2所示。

表2 兩組患者RMET得分比較(±s，分)

表2 兩組患者RMET得分比較(±s，分)

注：★與干預前比較，★P＜0.05

時間點 真刺激組(n=32) 偽刺激組(n=31) t值 P值干預前 19.71±3.8019.77±3.62 -0.0590.953干預后 23.00±3.18* 20.41±3.652.9940.004干預后4周 20.56±3.5819.87±3.560.7690.445干預后8周 21.00±2.5920.65±3.150.4890.626

3 討論

心理理論是社會認知范疇內重要的概念，被認為是一項重要的社會認知能力，在社會交往中起著重要的作用。精神分裂癥是由一組癥狀群所組成的綜合征，其癥狀可以分為陽性癥狀和陰性癥狀。Frith[8]的經典模型認為精神分裂癥的癥狀與心理理論的缺陷有關系。以陽性癥狀為主的患者很難理解他人的行為，是因為他們的意圖好像在其他人的控制下，導致患者無法監測行為和預測行為的目的。以陰性癥狀為主的患者因為情感淡漠、動機缺乏等癥狀導致患者無法發展出心理理論能力。因此，精神分裂癥患者在社會交往方面存在困難，表面上可能是因為精神病性癥狀導致，深層次的原因可能是因為心理理論受損導致的。大量研究表明，精神分裂癥患者的心理理論能力受到損傷，甚至該損傷在早期精神癥狀出現之前就會存在，且該損傷可能是一種狀態[9]。心理理論是一種復雜多元的社會認知能力，其中面孔識別和情緒加工是重要的組成成分。眼區測驗成人版考察的不是簡單的基本情緒（喜、驚、恐、悲、厭、怒），而是復雜的社會情緒（蔑視、嫉妒等）[10]，被試根據圖片中人物眼睛的凝視方向等信息，感受和推測情緒狀態，整個識別過程是快速的、自動化地解碼眼睛語言信息的加工過程，并不會涉及復雜的社會情景的推理，因此眼區測驗是一種較為符合精神分裂癥患者認知水平評估要求的測查心理理論的工具。近年來，越來越多的研究關注tDCS作為一種神經調控技術對認知功能的影響[11]，如工作記憶[12]、反應抑制、社會認知[13]等。然而，目前增強認知功能的研究中，大多數以健康人群(認知功能良好)為研究對象。針對有認知增強需求的人群為對象的研究較少，因此本研究選取精神分裂癥患者作為研究對象，探索tDCS對心理理論的影響。

情緒加工相關的神經機制研究表明，精神分裂癥患者在心理理論任務中主要是內側前額葉(medial prefrontal cortex，MPFC)的激活存在異常[14]。Happé[15]等的研究結果顯示前額葉損傷的患者理解幽默、諷刺存在困難。Gallgher[16]等認為前額葉，特別是MPFC是心理理論的關鍵腦區。另外，Ochsner[17]等發現情感評估的能力降低與眶額皮層活動的增強有關。因此，精神分裂癥患者的PFC、OFC活動異常導致了心理理論的功能失調。因此本研究將PFC、OFC作為目標靶點。

干預前、干預后的組內比較顯示真刺激組得分有明顯的提高，偽刺激組的得分無明顯變化，這提示著tDCS的刺激可以提高精神分裂癥心理理論能力，這與先前的tDCS認知增強相關的研究結果一致。但是，干預后4周、8周（隨訪）與干預前（基線）、干預后的組內比較顯示雖然真刺激組的得分隨著時間的推移又會有所下降，并且隨訪與基線的得分差異無統計學意義，這提示著tDCS雖然可以提高精神分裂癥心理理論能力，但是，效果只能維持在短暫的幾周內，這一現象與Nitsche[18]等的觀點一致，是因為tDCS引起的皮層興奮性的改變是暫時的和可逆的。本研究的結果為tDCS認知增強領域的研究領域，尤其是社會認知、心理理論方面，提供了直接的證據，也豐富了該領域的研究樣本種類。tDCS調節認知功能的機制及效果尚存在爭議，刺激的靶點，參數設置及干預方案也尚未統一，另外，心理理論還包括其他涉及復雜社交情境的成分，因此未來的研究一方面需要借助腦成像、腦定向等技術提高tDCS的空間分辨率，另一方面需要完善心理理論的評估方法，以更加適應精神分裂癥患者這類有著認知增強需求的特殊群體。

綜上所述，tDCS能有效改善精神分裂癥心理理論的受損情況，但是效果維持時間不長。