情景模擬教學在臨床胸痛診療培訓的應用研究

王春明，吳妮，陸文奇（通信作者*）

（1.廣西醫科大學第二附屬醫院 普通外科，廣西 南寧 530000；2.廣西壯族自治區人民醫院 教學部，廣西 南寧 530000）

0 引言

胸痛是臨床中比較常見的病例，胸痛的病因復雜、預后迥異，及時診治非常重要[1]。據報道美國急診科年接診胸痛患者占急診住院患者5%～10%，而因胸痛得不到及時有效的救治而死亡更是占了很大的比率[2]。因此，不管是政府、社會、還是醫院層面都對提高胸痛病例的處理能力下了很大的努力[3]。雖然急診醫師已強化對冠心病特別是急性冠狀動脈綜合征(ACS)的識別，但仍有部分患者漏診或誤診而出院，如美國約2%～3%急性心肌梗死(AMI)胸痛患者由急診科出院[4]。對于胸痛患者做到準確及時的診斷及處理是減少并發癥、挽救生命的關鍵所在。而達到這個要求，需要一線醫師在接診時迅速明辨胸痛性質、找出胸痛原因、分析胸痛嚴重程度，進行合理危險評估對正確處理胸痛、判斷預后[5]。這就要求一線醫師不但具有扎實的理論基礎，還要有在各種應急場合下的應對能力。然而，很多醫師在醫學生階段接受的教育盡管較為系統，理論基礎也良好，但缺乏臨床實踐。因此，在臨床的應用中，尤其是現在緊張的醫患環境下，在接診急診胸痛病例時，怎樣在有限的時間內，快速準確的做出判斷并處理對年輕醫師來說是個巨大的考驗。因此，怎樣能將所學理論靈活的運用于臨床，需要有一套科學的、行之有效訓練方法。

我中心是國家級住院醫師規范化培訓基地，肩負著大量實習生、研究生、進修生、規培生以及我院醫師崗前培訓、醫師定期培訓等臨床技能培訓的重任，以及探索新時期醫學教學改革的使命。而采用情景模擬教學本中心的主要教學手段之一。情景模擬教學是指教師在教學過程中，利用圖文、角色扮演、疾病案例、模型替代盡可能還原臨床實際情況，引導學生主動探索性學習，注重提高學生分析和解決臨床實際問題的能力，強調以學生為主體的教學理念[6]。該教學模式擺脫以往抽象、枯燥的理論學習，利用角色扮演和臨床情景代替真實患者，讓學生主動參與訓練和搶救模擬演習，反復訓練處理各種問題的能力，在實踐中增強意識，掌握過硬的臨床操作能力。本研究通過比較情景模擬教學和傳統教學在臨床常見而又棘手的胸痛教學培訓中的比較，探索情景模擬教學和傳統教學的差異，找出情景模擬教學的優勢和不足，擬在其他病種推廣和應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月至2020年12月在廣西醫科大學第二附屬醫院參加培訓的規培生為研究對象，總人數310名。根據隨機數字表法將其分為傳統教學法（對照組）和情景模擬教學組（情景組），每組各155人。其中，對照組男女分別為74：81，情景組男女分別為76：79。本研究得到醫院倫 理委員會批準。

兩組的授課大綱一致，其他基礎課及相關專業課等理論課程均完全一致。兩組學員在學歷、性別、年齡之間進行相互比較，差異無統計學意義，具有可比性。

表1 兩組基線情況

1.2 研究方法

對照組采用傳統教學法，即普通臨床實習模式，無模擬臨床場景學習環節；情景組引入情景模擬教學模式:利用圖文、角色扮演、疾病案例、模型還原臨床實際情況，引導學生主動探索性學習；同時利用角色扮演和臨床情景代替真實患者，讓學生主動參與訓練和搶救模擬演習，反復訓練處理各種問題的能力，在實踐中增強意識，掌握過硬的臨床操作能力。

情景組的學員選用 情景模擬教學模式進行教學，具體操作：

（1）教授課前根據教學內容讓學生查找相關資料。同時，教師需要根據教學安排設置幾個問題引導臨床醫學生思考，增加教學的有效性。

（2）加強帶教老師與學習的互動，老師對各類疾病的定義、特征、對身體的影響等，并對診斷方法，治療方法等進行提問，記錄學習的答題正確率，并作為分析的參考，把學習的學習熱情調動起來，后選擇有代表性的病例，由學生模擬真實的臨床場景，并進行相關的檢查，提出診斷治療思路，進行匯報，由帶教老師對模擬情景教學進行點評分析。

（3）歸納總結。最后由教師總結和點評各組學習情況，并就學生提出的相關問題作詳細解答。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論掌握能力

采用醫院自制考核標準對兩組學員的理論知識進行考核，滿分為100分，分數越高，表明學員掌握越好。采用閉卷考試的方式考核實學員的成績。比較兩組學員的考試成績。

1.3.2 臨床應用能力

通過高級職稱醫師作為“考官”對急診接診胸痛患者的學員診治能力量化評分，采用醫院自制標準化量表對兩組學員的臨床應用能力進行考核評價，包括臨床思維、急救意識、現場應變、臨床操作技能、團隊合作以及首診處理的合理性等指標，滿分為100分，分數越高，表明學員掌握越好。比較兩組學員的考試成績。

1.3.3 醫患溝通能力

采用醫院自制考核標準對兩組學員的醫患溝通能力進行考核，滿分為10分，分數越高，表明學員掌握越好。通過考官對被考核的學員在接診中的醫患溝通技巧評分的方式，比較兩組學員的醫患溝通能力。

1.3.4 學員的滿意度

收集學員培訓結束后對課程的滿意度反饋，用以衡量學員對課程設置的學習興趣以及課程評價評分：從1到10分，10分是非常滿意，1分非常不滿意。

1.4 統計學方式

采用SPSS 17.0處理數據，計量資料行t檢驗，計量資料用均數±標準差(±s)表示。計數資料行χ2檢驗，以%表示。P＜0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 理論掌握能力

對照組和情景組的理論考核成績分別為(86.95±4.43）分、（92.90±3.84 ）分，t=9.355，P=0.04。差異具有統計學意義（P＜0.05），這表明情景組優于對照組，即與傳統教學法相比，采用情景模擬教學模式更加有利于學員理解和掌握胸痛相關理論知識。

2.2 臨床應用能力

對照組和情景組的臨床應用能力量化評分別為(75.95±4.43)分、(94.90±3.84)分，t=28.5，P=0.00。差異具有統計學意義（P＜0.05），情景組優于對照組，這表明，學員掌握臨床應用能力方面，采用情景模擬教學模式較傳統教學法有顯著優勢。

2.3 醫患溝通能力

醫患溝通能力是醫務工作者重要的綜合能力之一，本研究也對我們培訓學員做了相關考核。對照組和情景組的學員對教學模式的滿意度評分分別為(6±0.59)分、(8±0.70)分，t=15.2，P=0.01。差異具有統計學意義（P＜0.05），這表明采用情景模擬教學較傳統教學，更能培養學員的醫患溝通能力。

2.4 學員的滿意度

對照組和情景組的學員對教學模式的滿意度評分分別為(7±0.65)分、(9±0.72)分，t=14.2，P=0.02。差異具有統計學意義（P＜0.05），這表明學員對情景模擬教學模式的興趣高于傳統教學法，也說明學員對情景模擬教學模式的培訓評價更加高。

表2 兩組效果比較（±s）

表2 兩組效果比較（±s）

組別 理論成績（分） 臨床應用（分） 醫患溝通能力（分） 滿意度（分）對照組 86.95±4.4375.95±4.436.10±0.597.00±0.65情景組 92.90 ±3.8494.90 ±3.848.20±0.709.00±0.72 t 9.3528.515.214.2 P 0.040.000.010.02

3 討論

近些年來，政府、社會以及醫院都在圍繞“胸痛中心”下了很大的努力，廣大人民群眾相關急救知識的提高以及綠色通道的開放使很多胸痛相關的急、危、重病人得到及時的救治[7]。院內的診療是“胸痛中心”重要的環節，而接診醫生診療能力又是這中間最核心的環節。眾所周知，胸痛病人病因復雜、病情兇險、預后差異性大。胸痛病因較多，按照分類來源有：冠心病占8.2%，心力衰竭占1.4%，消化系統疾病占13.6%，心理因素占14.5%，呼吸系統疾病占7.8%，骨骼及肌肉疼痛占13.1%，其他因素占28.3%[8]。而2009年北京市急診胸痛的病因學調查分析[5]提示：冠心病、ST段抬高型心肌梗死、 非ST段抬高型心肌梗死、心絞痛、急性心力衰竭、心包炎、肺栓塞、主動脈夾層、心律失常、非心源性胸痛等。而不同原因的胸痛診斷要點不同，隨之而來的處理方式也大不相同，這給緊急情況下的快速診斷帶來了諸多困難和挑戰。因此，要提高胸痛相關診療水平需要一線醫生不但要熟悉規范化的診療流程，而且也要擁有扎實的理論基礎和臨床應用能力。臨床技能培訓是醫學教學的重要組成部分，是理論向臨床應用轉化的重要紐帶，也是提高醫師診療水平和醫療服務質量必不可少的途徑[9]。

然而，傳統的教學方式較為單一，缺乏整體性和連續性，不利于學生的個性及創造力的發展；此外，傳統的課堂教學是灌輸式教學，注重基礎知識的系統學習，很難激發學生的學習興趣[10]，教學效果并不盡如人意。而科學有效的培訓會起到事半功倍的效果。情景模擬教學即情景模擬教學過程，可以讓學生身在其中[11]。情景模擬教學模擬真實的急診環境，是以系統的理論為基礎處理實際問題，使得學生主動思考，主動解決問題，培養學生在緊急情況下果斷處理問題的能力，這種模式在胸痛這種急癥中尤為適合，也是現代教學中所倡導的實景教學模式[12-13]。而標準化病人情景模擬教學提供了這樣一個好的實踐訓練過程，學生可以面對該標準化病人進行跟真實場景一樣的真正診療，增強學習體驗，從而增加學習記憶，收到良好學習效果[14]。但是該醫學教學模式在我國很多地區仍舊是個新鮮事物，未見情景模擬教學在“胸痛”等學習模塊的相關報道。為了加強對它的認識和更好應用，我們對310名不同層次的學員作為研究對象，結果表明，不管是在的理論成績、還是在臨床應用方面，情景組都顯著優于對照組。這表明情景模擬教學不但能提高醫學生在掌握胸痛這種復雜危重的病種理論水平，而且大大提高了學員在臨床處理這種急危重病人的能力。

醫患溝通是醫療活動得以順利進行的重要保障。同時，有效的醫患溝通是保證治療效果、減少醫療糾紛的重要措施之一，“溝通”貫穿于治療的整個過程。情景模擬教學中角色的扮演和不同角色的變換，可以讓學員換位思考問題，每一角色都有“身臨其境”的感覺，理解不同角色的需求和苦衷，站在對方的角度去考慮問題，為有效的溝通提供了良好培養模式。本研究的結果也很好的印證這點。在取得良好學習效果的同時，學員對情景模擬教學模式的興趣也高于傳統教學模式，這反映了學員對這種新教學模式的認可。

綜上所述，對于像“胸痛”這樣的教學模塊，選擇情景模擬教學模式開展臨床醫學的教學工作，能夠激發學員的學習熱情，改善教學效果和教學評價，值得臨床重視推廣。