改進限水管理方法在充血性心力衰竭患者中的應用

肖丹丹 王焱

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是一種復雜的臨床綜合征,以血管內和血管外組織間隙的容量超負荷及心輸出量下降為特征[1-2]。其中容量超負荷是急慢性CHF發生發展的重要病理生理過程,也是患者再住院的主要原因[3]，而用藥依從性差和未嚴格控制飲食包括高鹽飲食、大量飲水是導致容量超負荷的重要因素[4]。容量管理對維持心功能代償、防止出現CHF癥狀至關重要。液體限制治療作為CHF患者容量管理的重要方法之一，一直以來被認為是CHF患者自我管理的基石。液體限制治療是指為了達到避免增加心臟負擔的目的而在臨床實踐中限制其攝取各種形式的液體[5]。特別是對于心力衰竭惡化、水腫嚴重者、利尿效果不佳者應該更嚴格控制水的攝入，但是由于限水、利尿治療患者會產生口渴、口腔干燥等相關癥狀[6-7]，頻繁而嚴重的口渴不僅影響患者心情，而且會降低限水治療的依從性，進而導致病情惡化[5]。然而CHF患者的口渴感易被臨床醫務人員所忽視，現有研究集中于患者口渴評估工具、現狀及影響因素分析，在改善口渴體驗方面缺乏具體方法研究。因此，本研究改進了限水管理方法，緩解口渴感，增強限水管理依從性?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年3月住院治療的142例CHF患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各71例，均接受常規診療，均給予低鹽低脂飲食。納入標準：①年齡≥18歲；②符合《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》中的充血性心力衰竭診斷標準[8]，表現為左心室增大、左心室收縮末期容量增加、左心室射血分數（LVEF）≤45%、利鈉肽（BNP/NTproBNP）水平升高及心臟結構或功能異常；③溝通無障礙，同意參加本研究者。排除標準：①對利尿劑不敏感，需要透析治療的終末期心力衰竭患者；②需要姑息治療和臨終關懷的終末期心力衰竭患者；③無法床邊測量體質量者。

1.2 研究方法 根據《心力衰竭容量管理中國專家建議》[9]，每日動態評估患者容量負荷相關狀況，如夜間睡眠體位、有無干咳、陣發性呼吸困難等，對于存在任何一種與肺淤血、體循環淤血以及水腫有關的癥狀提示容量超負荷。對于容量超負荷的患者，保持其容量的負平衡，采取限水管理方式。對照組患者常規實行限水管理，具體措施包括遵醫囑輸液、記錄24 h出入量，每周測體質量等。觀察組在對照組的基礎上使用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）[10]篩選出VAS>3分有口渴感的患者指導其采用改進限水管理方法，具體實施步驟：①根據患者的體質量設定液體總攝入量，體質量≤85 kg的患者每日攝入液體量為30 mL/kg，體質量>85 kg的患者每日攝入液體量為35 mL/kg；②患者個體化限水量=總攝入量-當日靜脈輸入量，再將患者個體化限水量分為不同比例的3份，即上午攝入量占30%、下午攝入量占40%及夜間攝入量占30%，可根據患者自身飲水習慣動態調整水分攝入順序；③指導患者小口慢飲，口渴難耐者，給予溫水噴霧緩解患者不適癥狀。

1.3 觀察指標

1.3.1 達到干體質量的時間 干體質量[8]即為心力衰竭的癥狀和體征穩定之后，可確定患者的干重?；颊咦匀朐浩穑咳粘科鹑鐜罂崭箿y量體質量，直至連續3天體質量變化<0.25 kg，記錄達到干體質量的天數。

1.3.2 口渴程度的評估 采用視覺模擬評分(VAS)[10]收集患者入院當天以及出院前一天早上的口渴程度，在刻有數字的10 cm長線上，將評分進行10等分，從左到右依次標明數字0～10，依次記為0～10分，0～2表示患者未覺明顯口渴，3～5表示輕度口渴，6～8表示中度口渴，9～10表示重度口渴，指導患者將游標放在最能代表自己口渴程度的部位。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料以頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者達到干體質量的時間 觀察組達到干體質量的時間為（5.83±1.68）天，短于對照組的（6.89±1.32）天，差異有統計學意義（t=-4.180，P＜0.001）。

2.3 干預后兩組患者口渴程度的比較 觀察組患者口渴的程度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 干預后兩組患者口渴程度對比

3 討論

3.1 改進限水管理方法可縮短CHF患者達到干體質量的時間 體質量監測是判斷CHF患者是否存在體液潴留的敏感指標之一[11]。本研究通過動態評估患者的容量狀態，為容量超負荷患者提供改進限水管理方法，縮短心力衰竭患者達到干體質量的時間（P＜0.05）。該研究結果與王赟等[12]指導慢性心力衰竭患者分次少量飲水，可以有效控制患者體質量的結果一致。主要原因可能是基于體質量設定CHF患者的液體攝入量，并根據患者自身的飲水習慣指導患者分次少量攝入，既滿足不同個體特征的患者正常生命活動所需的水量，又避免飲水過多導致容量超負荷，提高了限水管理的效果。

3.2 改進限水管理方法改善CHF患者口渴程度 心力衰竭患者普遍存在口渴癥狀，其發生率高達88.62%[13]。近年有很多干預性研究通過改變飲水方式來改善心力衰竭患者的口渴感，提高患者限水治療的效果。PHILIPSON等[14]對中、重度慢性心力衰竭患者實行限水療法中發現，限水治療不會加重心力衰竭患者的口渴感，推測與指導患者將液體攝入量均勻分散到一天的各個時段有關。王蔚云等[15]的研究結果也支持了這一結果，該研究表明，液體攝入量上午占比為27.69%～43.26%者和下午占比＞39.63%者口渴痛苦感最輕，即將每日飲水量均勻分配在上午和下午可以緩解口渴痛苦感。本研究根據患者的飲水習慣采用不同比例的分次限水方法，并結合溫水噴霧的方式針對性的緩解患者的口渴痛苦感，觀察組患者的口渴程度優于照組（P＜0.01）。

4 小結

糾正容量超負荷是CHF治療的首要任務，液體限制治療作為一種有效的非藥物治療方法，一直在臨床廣泛運用。通過開展改進限水管理方法，在充分、客觀評估患者容量狀態的基礎上，臨床護理人員有效評估心力衰竭患者的口渴程度，并在此基礎上采取個體化的干預措施限制患者液體攝入量，減輕口渴癥狀，提高限水管理效果，增強限水管理的依從性。值得臨床推廣使用。