基于PDCA 管理的多模式疼痛干預對肝癌患者術后康復效果的影響

馬明輝，王紅軍，劉劍芳

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）肝膽胰科，鄭州 450003

肝癌是肝臟高發(fā)的惡性腫瘤之一，原發(fā)性肝癌主要發(fā)病于肝臟的間葉組織和上皮組織，多伴有乏力、腹脹、肝區(qū)疼痛等臨床癥狀[1]。目前臨床上有多種方法治療肝癌，但肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化等疾病，如果腫瘤在肝內外發(fā)生轉移，會使治療更加復雜[2]。采用手術切除可有效治愈早期肝癌患者，但手術需考慮肝臟的解剖結構、腫瘤性質以及肝功能[3-4]。術后患者因創(chuàng)傷刺激、留置引流管、創(chuàng)面炎癥反應等，會加重疼痛程度，進而刺激機體激素水平，并會引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至會威脅到患者生命健康。術后鎮(zhèn)痛不足不利于胃腸功能恢復，甚至會造成血栓等風險。多模式鎮(zhèn)痛是通過采取一定的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者中樞和外周系統(tǒng)過敏，從而緩解疼痛的一種理念[5]。多模式鎮(zhèn)痛臨床效果好，受到國際疼痛研究協(xié)會認可[6]。本研究通過分析基于計劃-實施-檢查-處理（plan-docheck-action，PDCA）管理的多模式疼痛干預對肝癌患者術后康復效果的影響，為臨床干預提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2020年12月于鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院進行手術治療的肝癌患者的病歷資料。納入標準：①經檢查確診為肝癌；②患者要求行手術治療；③意識清楚，表述清楚。排除標準：①多個器官受到嚴重感染；②伴有嚴重泌尿系統(tǒng)疾病；③服用過鎮(zhèn)痛藥物；④處于昏迷狀態(tài)或存在意識障礙等精神疾病且無法配合研究。根據納入、排除標準，共納入144例肝癌患者，依據干預方法不同分為對照組（72例）和聯(lián)合組（72例）。對照組中，男39例，女33例；年齡29～78歲，平均（49.65±9.47）歲；身高158.35～178.89 cm，平均（167.55±7.38）cm；體重58.47～79.62 kg，平均（68.41±8.54）kg；體重指數（body mass index，BMI）19.05～28.27 kg/m2，平 均（24.02±3.35）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級51例；Child-Pugh肝功能分級：A級58例，B級14例；巴塞羅那肝癌分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）：A期39例，B期29例，C期4例；手術時長138.65～252.38 min，平均（195.65±53.77）min；術中出血量142.67～286.32 ml，平均（215.42±60.52）ml。聯(lián)合組中，男38例，女34例；年齡28～75歲，平均（49.71±9.50）歲 ；身高 158.48～177.61 cm，平均（166.87±7.41）cm；體 重 57.84～78.88 kg，平 均（68.52 ± 8.61）kg；BMI 20.01～28.43 kg/m2，平 均（24.22±3.38）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級48例；Child-Pugh肝功能分級：A級56例，B級16例；BCLC：A期37例，B期30例，C期5例；手術時長135.51～246.52 min，平均（195.71±53.73）min；術中出血量140.62～285.38 ml，平均（215.58±60.58）ml。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組患者均給予常規(guī)干預，包括在術前1天為患者普及疾病的相關知識并告知其注意事項、麻醉方法、手術方式、治療效果以及配合要點等，囑患者術前空腹8 h，根據患者術中出血量及生理需求衡量輸液量，按2∶1晶膠比進行補液等。

對照組患者在常規(guī)干預基礎上給予常規(guī)鎮(zhèn)痛干預，包括術后使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg+0.9%生理鹽水，以2 ml/h的速度泵入，并指導家屬及患者鎮(zhèn)痛泵的正確使用方法，患者在術后疼痛時即可使用鎮(zhèn)痛泵。

聯(lián)合組患者在常規(guī)干預基礎上給予基于PDCA管理的多模式疼痛干預。①鎮(zhèn)痛措施：采用數字評定量表（number rating scale，NRS）[7]對患者的疼痛程度進行評估，當患者連續(xù)疼痛3次，且NRS評分均不超過3分時，暫停鎮(zhèn)痛給藥。NRS評分0～3分，應給予適當安撫，轉移患者注意力，指導患者放松心態(tài)，多聽舒緩音樂，做深呼吸等，緩解疼痛感；NRS評分4～6分，可適當給予弱阿片類藥物幫助緩解疼痛；NRS評分＞6分，聯(lián)合強阿片類藥物緩解疼痛。a.根據口服、肌內注射、靜脈滴注等給藥方式的不同，責任護士應在患者用藥后的不同時間段多次評估患者疼痛情況；b.提前做好患者心理輔導工作，減輕患者對術后疼痛的恐懼心理，鼓勵患者以積極、樂觀的心態(tài)面對術后并發(fā)癥，配合醫(yī)護人員的工作；c.推廣疼痛知信行健康教育，根據患者年齡、性格、受教育程度、對疾病的了解、自身自理能力等各方面的差異，針對性地進行疼痛知識宣教，并告知應對方法；d.增加患者對疼痛知識的了解，指導患者評估自身疼痛程度，并囑咐患者及時做好疼痛記錄，根據患者出現的疼痛程度不同，選擇相應的緩解方式。②PDCA管理干預措施：a.計劃。對參與研究的工作人員進行專業(yè)培訓，保證每位工作人員都能夠熟練掌握PDCA管理方法，并通過考核才能夠參與本項研究。工作人員應提前調查肝癌患者面對疾病時出現的情緒問題，并提前假設患者可能出現一系列問題的原因，并對其采取相應的解決方案。為肝癌患者制訂有針對性的功能訓練及標準化量表。b.實施。肝癌術后患者出現負性情緒、疼痛、炎癥反應等問題。考慮造成這種結果的原因可能是在手術過程中及引流管拔管前醫(yī)務人員缺乏對病情的預測性評估以及針對性的管理技術，術后并發(fā)癥、經濟負擔、對疾病的未知都會引發(fā)患者出現消極情緒，進而不利于患者康復訓練，生活質量得不到有效改善，因此需要工作人員在臨床治療的基礎上進一步干預管理。本研究在臨床治療的具體步驟中將所面臨的問題以會議的形式進行集中討論、研究，分析問題發(fā)生的根本原因，并討論出針對性的解決方案。c.檢查。本研究負責人對患者進行隨機訪問調查，了解實施預防性控制措施是否對解決問題有作用，并及時了解工作期間遇到的各種突發(fā)情況。d.處理。項目負責人定期監(jiān)管整個研究管理的預防控制措施、患者負性情緒的改善情況以及患者術后恢復情況的反饋，定期在工作會議上公布，并進行評估。若患者滿意度較低，則研究人員需要分析存在的問題，根據患者提出的具體問題重新商議干預方案，并進行培訓和學習。若患者滿意度高，將繼續(xù)執(zhí)行該管理方法，評估此解決方案的有效性，并在此方案的基礎上修改，從而提高方案有效性。

1.3 觀察指標及評價標準

①采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評價兩組患者的焦慮、抑郁情況[8-9]。HAMA量表采用5級評分法，共14個條目，總分0～56分。無焦慮：總分小于7分；可能有焦慮：總分7～13分；肯定焦慮：總分14～21分；有明顯焦慮：總分22～28分；重度焦慮：總分29分及以上。HAMD量表采用5級評分法，共14個條目，總分0～56分。無抑郁：總分小于7分；輕度或中度抑郁：總分7～23分；嚴重抑郁：總分24分及以上。②比較兩組患者術后胃腸功能恢復指標，包括肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、肛門首次排便時間。③采用NRS評估兩組患者術后72 h內疼痛情況。疼痛評分標準：無疼痛，記為0分；翻身咳嗽時輕微疼痛、平臥時無疼痛，記為1分；咳嗽時疼痛、深呼吸無疼痛，記為2分；深呼吸即出現疼痛，記為3分；平躺時即出現間歇式疼痛，記為4分；平躺時即出現持續(xù)性疼痛，記為5分；平躺時疼痛較重，記為6分；疼痛加重以致無法入睡，記為7分；疼痛時全身大汗淋漓，記為8分；疼痛無法忍受，記為9分；疼痛生不如死，記為10分。④比較兩組患者肝功能指標，包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。采集患者清晨空腹靜脈血，離心20 min左右（2000～3000 r/min），收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測TBIL、ALT、AST。⑤采用生活質量量表[10]評估兩組患者生活質量，生活質量量表包括軀體功能、生理功能、心理功能及社會功能4個維度，每個維度滿分為100分，評分越高，代表生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用F檢驗；計數資料以例數表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 負性情緒的比較

術前，兩組患者HAMA、HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者HAMA、HAMD評分均明顯低于本組術前，且聯(lián)合組患者HAMA、HAMD評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 手術前后兩組患者HAMA、HAMD評分的比較

2.2 胃腸功能恢復情況的比較

聯(lián)合組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、肛門首次排便時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能恢復指標的比較（h，±s）

表2 兩組患者胃腸功能恢復指標的比較（h，±s）

組別對照組（n=7 2）聯(lián)合組（n=7 2）t值P值4 2.3 1±5.0 1 3 5.0 9±4.6 5 8.9 6 3 0.0 0 0 3 4.3 2±4.2 5 2 5.3 0±4.0 1 1 3.0 9 6 0.0 0 0 6 8.7 5±6.7 8 5 6.8 7±7.0 8 1 0.2 8 3 0.0 0 0肛門首次排氣時間腸鳴音恢復時間肛門首次排便時間

2.3 疼痛情況的比較

術后72 h內，兩組患者NRS評分均隨時間的延長明顯降低（F對照=153.132、F聯(lián)合=232.841，P＜0.01）；術后6、24、48、72 h，聯(lián)合組患者NRS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 術后不同時間兩組患者NRS評分的比較（±s）

表3 術后不同時間兩組患者NRS評分的比較（±s）

組別對照組（n=7 2）聯(lián)合組（n=7 2）t值P值6.9 9±1.1 5 5.8 6±1.0 1 6.2 6 5 0.0 0 0 5.8 6±0.8 8 4.2 1±0.7 9 1 1.8 3 9 0.0 0 0 4.9 2±0.7 5 3.8 8±0.6 6 8.8 3 3 0.0 0 0 3.9 5±0.7 2 2.4 3±0.6 1 1 3.6 6 8 0.0 0 0術后6 h術后2 4 h術后4 8 h術后7 2 h

2.4 肝功能指標的比較

術前，兩組患者TBIL、ALT及AST水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者TBIL、ALT及AST水平均明顯高于本組術前，且聯(lián)合組患者ALT、AST水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術前后兩組患者肝功能指標的比較

2.5 生活質量的比較

術前，兩組患者軀體功能、生理功能、心理功能及社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者軀體功能、生理功能、心理功能及社會功能評分均明顯高于本組術前，且聯(lián)合組患者軀體功能、生理功能、心理功能及社會功能評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表5）

表5 手術前后兩組患者生活質量量表評分的比較

3 討論

肝癌是世界上常見的腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[11]。臨床主要通過腫瘤切除以保護肝臟組織及肝功能，而在手術過程中，肝臟組織、神經受到損傷，術后引發(fā)應激反應、炎性反應以及疼痛，術后的一系列全身并發(fā)癥還會造成患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，從而影響患者術后恢復情況[12]。

PDCA循環(huán)是一種全面質量管理方法，即指計劃、實施、檢查、處理[13]。本研究通過搜集患者的基礎資料，根據患者的臨床表現給予相應的管理措施，并提前統(tǒng)一對管理人員進行培訓、考核，確保管理者能夠熟悉掌握管理方法。常規(guī)術后鎮(zhèn)痛在止痛方面起到一定作用，但控制效果不甚理想。多模式疼痛干預通過口服、肌內注射、靜脈滴注、自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵等方法、途徑給藥[14-15]。有研究顯示，心理因素可刺激患者的應激反應，并過度消耗患者能量[16]。術后一系列并發(fā)癥容易使患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，反之，這些負性情緒會導致患者免疫力下降，加重患者疼痛，不利于患者的術后恢復[17]。本研究采用基于PDCA管理的多模式疼痛干預，術后聯(lián)合組患者HAMA、HAMD評分均明顯低于對照組，表明PDCA管理能夠提前考慮患者術后可能出現的心理問題，制訂相應管理措施對其進行有效干預，并不斷根據患者情況進行調整，有效緩解患者的負性情緒[18]。本研究結果顯示，術后6、24、48、72 h，聯(lián)合組患者NRS評分均明顯低于對照組，這是因為聯(lián)合組中研究人員通過加強患者對疼痛的知信行健康教育，增強患者對疼痛的認知，指導患者在出現疼痛時主動采取一定的緩解方式，緩解患者恐懼的心理，降低疼痛程度。肝癌患者術后胃腸道功能、肝功能受到一定損傷，需要一段時間才能恢復，本研究結果顯示，術后聯(lián)合組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、肛門首次排便時間均明顯短于對照組，ALT、AST水平均明顯低于對照組，軀體功能、生理功能、心理功能及社會功能評分均明顯高于對照組，提示基于PDCA管理的多模式疼痛干預較常規(guī)術后鎮(zhèn)痛方法效果更加顯著，可激發(fā)患者的治療積極性，使患者能夠更加主動地配合治療，進行術后康復訓練，從而加快胃腸功能及肝功能恢復，提高患者術后生活質量[19]。

綜上所述，基于PDCA管理的多模式疼痛干預可有效緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒，減輕術后疼痛，明顯改善術后胃腸功能及肝功能，提高患者生活質量，有效縮短患者術后恢復進程。