腹腔鏡手術對急性穿孔性闌尾炎患者氧化應激指標及炎癥介質水平的影響

張杰 桂林

（鎮江市第一人民醫院，江蘇 鎮江 212000）

急性穿孔性闌尾炎在臨床上屬于常見急腹癥。該病的發病率約為6%，急性穿孔性闌尾炎發作后，患者的闌尾出現穿孔（個別患者的闌尾甚至出現化膿壞死），膿液流入患者的腹腔，造成嚴重的腹腔感染，引起彌漫性腹膜炎，甚至導致患者出現中毒性休克。因此，急性穿孔性闌尾炎嚴重危害患者身體健康；若不及時采取手術治療，患者有可能因病致死[1]。對急性穿孔性闌尾炎，既往常采用開腹手術治療。開腹手術雖療效顯著，但手術過程會對患者身體造成較大的損傷，并導致患者身體長期處于氧化應激狀態，且不利于預后。相較開腹手術，腹腔鏡手術操作過程簡化，手術后患者的疼痛明顯減輕，切口感染率也會出現顯著降低，預后效果良好[2]。因此，需要研究、比較開腹手術與腹腔鏡手術兩種手術方式的臨床效果。本文主要研究腹腔鏡手術對急性穿孔性闌尾炎患者氧化應激指標及炎癥介質水平的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院從2014年1月至2016年12月期間收治的120例急性穿孔性闌尾炎患者為研究對象。把120例急性穿孔性闌尾炎患者分為觀察組和對照組，每組60 例。對照組采用常規開腹手術，觀察組采用腹腔鏡手術治療。對照組中，男性患者31例、女性患者29 例，年齡20～72 歲，平均年齡（46.22±6.21）歲，病程5～48.2 h，平均病程（26.23±6.32）h。手術前，患者白細胞計數平均值（14.28±2.24）×109/L。觀察組中，男性患者32 例、女性患者28 例，年齡18～68 歲，平均年齡（43.57±6.13）歲，病程6.4～64.3 h，平均病程（35.35±6.32）h，手術前，患者白細胞計數平均值（13.92±1.86）×109/L。兩組患者基礎資料無統計學差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[例，（±s）]

表1 兩組患者一般資料對比[例，（±s）]

組別 例數 性別（男/女）平均年齡（歲）平均病程（h）手術前白細胞計數（×109/L）對照組 60 31/29 46.22±6.21 26.23±6.32 14.28±2.24觀察組 60 32/28 43.57±6.13 35.35±6.32 13.92±1.86 χ2/t 值 0.260 0.682 0.538 0.863 P值 0.608 0.498 0.592 0.391

納入標準：所有患者均通過B超或CT檢查確診；所有患者均屬于首次發??；所有患者均無手術禁忌癥；患者及家屬均同意入組研究，且簽署《知情同意書》。

排除標準：排除凝血功能障礙患者；排除心肝腎功能異?；颊?；排除免疫功能障礙患者；排除全身感染性疾病患者。

1.2 治療方法

對照組給予開腹手術治療氣管插管麻醉后患者取仰臥位，取右下腹麥氏點切口，后依次分離組織與肌肉，顯露闌尾，結扎闌尾動脈，距離闌尾根部約0.5 cm切斷闌尾，闌尾殘端用電刀燒灼，縫合切口。

觀察組行腹腔鏡手術，全身麻醉后取頭低足高位，在臍部上或下緣做弧形切口，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力維持在13～14 mm，置入腹腔鏡對腹腔進行探查，分別在臍平面與右鎖骨中線位、恥骨上做12 mm主操作孔和5 mm副操作孔。吸凈腹腔積膿，探查闌尾，闌尾系膜用hemo-lock夾夾閉后電鉤離斷，在距離闌尾根部5 mm處用兩個hemo-lock夾夾閉，電鉤離斷，闌尾通過標本收集袋經12 mm Trocar孔取出，縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）分析兩組患者丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）[3]；（2）分析兩組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介質-6（IL-6）[4]；（3）分析兩組患者手術指標，包括手術時間、住院時間、術中出血量、肛門排氣時間；（4）分析比較兩組患者并發癥發生率，包括切口感染、腸梗阻、腹腔出血。

1.4 統計學方法

把此次研究的患者病例數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。其中定量資料行t檢驗，以（±s)表示；定性資料通過χ2檢驗，以[n（%）]表示。當P＜0.05時，表示兩組數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氧化應激指標對比

手術前，對照組患者血漿中的MDA 含量平均值為（4.25±0.38）U/mL，對照組患者血漿中的SOD含量平均值為（97.61±7.07）mmol/mL。 手術后，對照組患者血漿中的MDA含量平均值為（7.61±0.47） U/ mL，對照組患者血漿中的SOD含量平均值為（60±6.01） mmol/ mL。手術前，觀察組患者血漿中的MDA含量平均值為（4.23±0.36）U/mL，觀察組患者血漿中的SOD含量平均值為（97.59±7.03）U/ mL。手術后，觀察組患者血漿中的MDA含量平均值為（5.37±0.43）U/mL，觀察組患者血漿中的SOD含量平均值為（88.49±7.19）mmol/mL。手術前，兩組患者血漿中的MDA、SOD含量基本上處在同一水平，比較無統計學意義（P＞0.05）；手術后，觀察組患者血漿中的MDA含量明顯低于對照組，且觀察組患者血漿中的SOD含量較對照組高，數據差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氧化應激指標比較（±s）

表2 兩組患者氧化應激指標比較（±s）

組別 例數MDA（U/mL）SOD（mmol/mL）術前 術后 術前 術后對照組 60 4.25±0.38 7.61±0.47 97.61±7.07 71.60±6.01觀察組 60 4.23±0.36 5.37±0.43 97.59±7.03 88.49±7.19 t值 0.320 29.420 0.017 15.087 P值 0.750 0.000 0.987 0.000

2.2 兩組患者炎癥介質水平對比

手術前，對照組患者血清中的CRP濃度平均值為（46.49±10.56）mg/L，對照組患者血清中的IL-6濃度平均值為（8.41±1.85）ng/mL，對照組患者血清中的TNF-α濃度平均值為（1.11±0.28）mg/L；手術結束后，對照組患者血清中的CRP濃度平均值為（90.09±18.64） mg/L，對照組患者血清中的IL-6濃度平均值為（65.23±6.17） ng/ mL，對照組患者血清中的TNF-α濃度平均值為（1.98±0.36） mg/ L。手術前，觀察組患者血清中的CRP濃度平均值為（46.52±10.54）mg/L，觀察組患者血清中的IL-6濃度平均值為（8.43±1.82） ng/ mL，觀察組患者血清中的TNF-α濃度平均值為（1.13±0.26）mg/ L；手術結束后，觀察組患者血清中的CRP濃度平均值為（58.65±18.77）mg/L，觀察組患者血清中的IL-6濃度平均值為（8.60±5.76） ng/ mL，觀察組患者血清中的TNF-α濃度平均值為（1.47±0.23）mg/L。手術前，兩組患者血清中的CRP濃度、IL-6濃度、TNF-α濃度基本上處于同一水平，比較無意義（P＞0.05）；手術結束后，觀察組患者血清中的CRP濃度、IL-6濃度、TNF-α濃度較對照組患者要低，數據差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥介質水平比較（±s）

表3 兩組患者炎癥介質水平比較（±s）

組別 例數CRP（mg/L）IL-6（ng/mL）TNF-α（mg/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組 60 46.49±10.56 90.09±18.64 8.41±1.85 65.23±6.17 1.11±0.28 1.98±0.36觀察組 60 46.52±10.54 58.65±18.77 8.43±1.82 38.60±5.76 1.13±0.26 1.47±0.23 t值 0.017 9.944 0.064 26.396 0.438 9.988 P值 0.987 0.000 0.949 0.000 0.662 0.000

2.3 兩組患者手術指標對比

對照組患者的平均手術時間為（57.23±6.17）min，平均住院時間為（7.60±1.15）d，術中出血量平均值為（42.62±1.97）mL，肛門排氣時間平均值為（27.65±2.57）h。觀察組患者的平均手術時間為（46.33±6.33）min，平均住院時間為（4.89±1.64）d，術中出血量平均值為（27.36±4.05）mL，肛門排氣時間平均值為（16.60±2.77）h。對比兩組數據，可以發現，觀察組手術時間、住院時間及術中出血量等較對照組低，數據差異明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術指標比較（±s）

表4 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 住院時間（d）術中出血量（mL）肛門排氣時間（h）對照組 60 57.23±6.17 7.60±1.15 42.62±1.97 27.65±2.57觀察組 60 46.33±6.33 4.89±1.64 27.36±4.05 16.60±2.77 t值 10.317 11.320 28.349 24.467 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者并發癥發生率對比

手術后，對照組60例患者中，發生切口感染2例，發生腸梗阻6例，發生腹腔出血4例。對照組的切口感染發生率為2.86%，腸梗阻發生率為8.57%，腹腔出血發生率為5.71%，從整體上來看，對照組患者術后并發癥發生率為17.14%。

手術后，觀察組60例患者中，發生切口感染1例，發生腸梗阻1例。觀察組60例患者中，沒有發生腹腔出血患者。觀察組的切口感染發生率為1.43%，腸梗阻發生率為1.43%，腹腔出血發生率則為0%。從整體上來看，觀察組患者術后并發癥發生率為2.86%。對比兩組數據，可以看出：手術后，觀察組患者的切口感染、腸梗阻、腹腔出血等并發癥的發生率較對照組低，數據差異明顯（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

急性穿孔性闌尾炎是比較常見的急性闌尾炎類型，是指患者闌尾出現壞死、穿孔的情況，也是一種重型闌尾炎，在老年人群體以及兒童群體中相對較為常見?；颊叩拇┛撞课欢鄶堤幱陉@尾根部，或處于近端對系膜緣側，患者闌尾穿孔的發生過程較快，將導致穿孔口未能獲得包裹，使得闌尾腔當中的積膿進入患者腹腔，進一步產生彌漫性腹膜炎，患者的病情加重、治療難度提升，甚至威脅患者的生命健康。急性穿孔性闌尾炎的病因十分復雜，多數患者是由于壞疽性闌尾炎所誘發，部分患者是受到化膿性闌尾炎所引起，極少數患者是由于梗阻性闌尾炎而引起。患者的癥狀表現復雜，例如轉移性的右下腹部疼痛、惡心、嘔吐、便秘、面色蒼白、腹瀉、體溫升高或降低、脈搏細速以及呼吸急促等，在患者右下腹部具有十分顯著且固定的壓痛點，并可伴隨腹肌緊張、腸鳴音減弱、壓痛以及反跳痛等情況。從解剖學角度分析闌尾，可以直觀地發現：闌尾開口小，管腔細，系膜短；極易出現闌尾管腔阻塞。闌尾管腔阻塞后，闌尾發生卷曲，導致闌尾管腔內的壓力與闌尾壁間質壓力不斷增加，致使動脈血流受阻，最后導致闌尾發生穿孔。急性穿孔性闌尾炎屬于重型闌尾炎。該病病情發展快，嚴重時威脅患者生命安全[5]。臨床上，常采用手術治療急性穿孔性闌尾炎。在過去，對急性穿孔性闌尾炎患者采用傳統開腹手術，在患者腹部行切口，切除患者體內已經化膿、穿孔的闌尾。傳統的開腹手術會對患者機體造成較大的創傷，在手術過程中，闌尾濃液會四處流溢。另一方面，患者體內缺乏抗氧化物。因此，傳統的開腹手術會導致患者體內的促氧化劑失衡，致使患者體內產生較多的氧自由基，使患者的身體進入氧化應激狀態，氧化應激狀態又會造成組織損傷，引起細胞死亡。在氧化應激狀態下，膿液會刺激患者的切口、腸道、腹腔，誘發炎癥反應。因此，傳統的開腹手術，雖然可以治療急性穿孔性闌尾炎，但常出現各種術后并發癥，這些術后并發癥會使手術療效受到一定影響。

相較于開腹手術，腹腔鏡手術具有診斷與治療優勢。采用腹腔鏡手術，能夠清晰探查患者的腹腔病變，在手術期間若發現胃穿孔或炎癥無需延長切口，只需采用穿孔針即可完成手術操作。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術還具有疼痛程度低、創傷小、手術時間短等優點[6]。本研究結果顯示，對觀察組患者實行腹腔鏡手術后，觀察組患者的MDA低于對照組，而觀察組患者的SOD較對照組高，觀察組的TNF-α、CRP、IL-6較對照組低。觀察組患者的手術時間、住院時間及術中出血量等較對照組低，觀察組患者的切口感染、腸梗阻、腹腔出血等術后并發癥發生率較對照組低。這說明采用腹腔鏡手術，可以有效緩解手術引發的炎癥反應與氧化應激反應；采用腹腔鏡手術，可以縮短手術時間，減少并發癥。采用腹腔鏡手術，較開腹手術手術視野更開闊，而操作過程更加精細，對患者的組織造成的創傷要小得多。采用腹腔鏡手術，必須使用套管隔離，因此，可以有效防止切口感染，有效預防術后并發癥[7]。同時，腹腔鏡手術對腹壁層次造成的創傷較小，可避免因手術過程對臟器造成的牽拉刺激，保護臟器免受損傷。因此，采用腹腔鏡手術，可顯著減輕因手術產生的疼痛感，還可以縮短手術時間。

丙二醛（Malondialdehyde，MDA）是人體細胞膜脂過氧化后的最終分解產物，丙二醛（MDA）含量可以反映患者身體是否處在氧化應激狀態。超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）是人體內一種重要的抗氧化酶。超氧化物歧化酶（SOD）可以清除人體內的超氧陰離子自由基，若患者體內的超氧化物歧化酶（SOD）處在較高水平，同樣提示患者身體處在氧化應激狀態。因此，丙二醛（MDA）與超氧化物歧化酶（SOD）是反映患者身體是否處在氧化應激狀態的兩個重要觀察指標。白細胞介質-6（IL-6）是炎性細胞因子，可反映患者機體的炎癥程度，白細胞介質-6（IL-6）濃度會隨著氧化應激狀態的發展發生轉歸，變化速度會逐漸加快[8]。CRP是對機體損傷程度的一種量化指標，若機體受到損傷或出現炎癥時，CRP水平會在一定時間內升高。研究顯示，CRP水平與機體組織損傷程度呈正相關，表明機體損傷程度越高，CRP升高幅度越大[9]。因此，開腹手術因受到手術視野限制，在尋找闌尾與松解粘連時極有可能導致腹腔污染，誘發炎性反應。本研究發現，若基線水平相同，術后1 d所有患者處于高應激狀態，主要是因腹腔鏡手術切口小，對機體損傷程度輕，可有效避免炎性反應。

綜上所述，對急性穿孔性闌尾炎患者行腹腔鏡手術，可顯著降低炎癥反應水平，改善應激指標，減少并發癥，縮短機體恢復時間，臨床應用效果顯著。