肉瘤樣肝細胞癌誤診為肝膿腫一例

舒強，劉小玲，黃廷玉，王瑜，牟廷剛，謝飛

（重慶醫科大學附屬內江市第一人民醫院，四川 內江 641000，1.肝膽外科，2.病理科；3.內江市中醫醫院院感科，四川 內江 641000）

肉瘤樣肝細胞癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是一種罕見的肝細胞癌，屬于肝細胞癌的特殊類型，包含肝細胞癌和肉瘤兩種成分[1]。SHC發病率低，具有侵襲性，預后差，5年生存率低[2]。國內外關于SHC的報道少見，臨床醫師對其認識不足，術前極易誤診，沒有及時合理的手術處理將導致腫瘤進展迅速，錯失手術機會。重慶醫科大學附屬內江市第一人民醫院近期收治1 例術前誤診為肝膿腫的SHC患者，現報道如下。

病例

患者男性，65 歲，因“上腹脹痛3 月余，加重2天”于2021年7月26日入院。既往否認慢性肝炎病史，無酗酒史。曾于2021年4月15日在我院門診完善肝臟超聲造影（圖1）示：肝Ⅵ段動脈期呈不均勻性厚環狀高增強，中間可見無強化區，約3.4 cm×3.5 cm，無強化區內部可見條帶狀高增強；門脈期增強區域未見廓清呈等增強，病灶周圍組織強化減弱；實質期增強區域未見廓清呈等增強，病灶周圍組織明顯強化，提示肝膿腫可能性大。患者口服莫西沙星抗感染治療，上述癥狀好轉。2021年5月6日及6月6日我院行腹部彩超示：肝膿腫體積稍微縮小。兩次復查均建議患者行肝穿刺活檢進一步明確診斷，患者拒絕，繼續口服莫西沙星抗感染治療觀察。自患病以來體重下降約5 kg。入院查體：體溫37.5 ℃，腹平坦，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區叩痛，移動性濁音陰性。完善上中腹部增強CT（圖2）示：肝Ⅵ段動脈期呈混合密度病灶，約3.5 cm×2.7 cm×4.8 cm，邊緣呈輕度不規則強化，病灶內未見明顯強化，鄰近肝包膜形態稍欠規則；門脈期顯示實質組織強化減弱；靜脈期邊緣明顯強化，提示肝腫瘤可能性大。上中腹部增強MRI（圖3）示：肝Ⅵ段長T1長T2異常信號腫塊占位，約3.8 cm×4.8 cm×2.5 cm，動脈期呈不規則邊緣樣強化，中央囊性壞死無強化；門靜脈期不規則邊緣強化減弱；靜脈期周圍組織明顯強化，提示肝膿腫可能性大。實驗室檢查：WBC 15.29×109/mL，ESR 23 mm/h，ALT 13 U/L，AST 19 U/L，TBiL 14.9 mmol/L。腫瘤標志物檢查：CA153 89.60 U/mL升高，余AFP、CEA、CA125、SCC、NSE均正常。血液培養結果無菌。HBsAg、HBeAb、HBcAb及HBV DNA陽性。術前診斷：肝占位性病變：肝腫瘤？肝膿腫？

圖1 術前超聲造影

圖2 術前增強CT

圖3 術前增強MRI

完善術前準備后于2021年8月6日在全麻下行腹腔鏡下肝右后葉部分切除術。術中探查見：腹腔內無腹水，無轉移灶及腫大淋巴結，肝臟顏色質地正常，肝右后葉可見腫物，約5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，突出肝表面，包膜完整，腫塊顏色灰白。遂行肝右后葉部分切除術，手術成功，順利恢復，術后第2天進食，第3天下床康復訓練，第7天安全出院。

術后病理（圖4）：肉瘤樣組織部分呈實性，伴部分壞死，與周圍上皮樣肝細胞癌相移行，侵犯周圍肝實質；肉瘤樣區域由長、短梭形細胞組成，細胞核細長，核仁明顯，染色質粗糙，核異型性明顯，可見大量核分裂象。免疫組化：AE1/AE3（+）（圖5A），HSP70（+）（圖5B），Vimentin（+）（圖5C），CD34（+）（彌漫毛細血管化）（圖5D）。診斷：肉瘤樣肝細胞癌，微血管侵犯（MVI=M1），脈管內見癌栓形成，伴衛星結節，腫瘤被膜侵犯，未突破被膜，切緣未見腫瘤。出院后患者未行靶向及免疫治療。2022年2月10日復查上中腹部增強CT（圖6）示：肝右葉復發病灶伴腹膜后多發淋巴結轉移。

圖4 術后病理結果（HE，×20）

圖5 術后免疫組化染色結果（SP，×100）

圖6 術后CT復查

討論

SHC的病因：SHC目前尚無明確的直接病因。有研究表明，HCC患者經導管動脈化療栓塞、射頻消融或經皮乙醇注射等治療后可繼發形成SHC[2]。Yu等[3]研究提示SHC的形成與乙型肝炎和丙型肝炎感染有關。Tandan等[4]提出非手術治療的HCC繼發性肉瘤樣變化的假說，即SHC源于慢性細胞損傷的治療中產生選擇性克隆肉瘤樣的潛力。SHC和其他肝臟混合上皮-間質瘤/肉瘤樣腫瘤的組織發生存在不確定性。一些研究表明，上皮樣腫瘤通過化生性[5]或腫瘤性[6]轉化成肉瘤樣腫瘤。Murata等[6]在具有肉瘤樣特征的肝細胞膽管癌的上皮細胞和肉瘤樣細胞中發現了TP53基因突變。Fayyazi等[7]提出了原始的惡性全能干細胞的克隆擴增，并同時向上皮性腫瘤和間質性肉瘤兩個不同方向分化。本例患者既往否認肝炎病史，AFP正常，發病前未經過任何治療，更傾向于惡性全能干細胞直接分化的可能。

SHC的臨床特點：本病男女均可發生，好發于中老年患者，表現為右上腹腹痛，持續發熱伴或不伴寒戰、惡心、嘔吐、腹瀉及體重減輕，無明顯特異性癥狀及體征。實驗室檢測提示炎癥反應表現，如白細胞增多、血沉增多、C反應蛋白增多，這可能是由腫瘤壞死繼發炎癥感染有關。多數患者腫瘤標志物正常，小部分患者AFP、CEA和CA125等腫瘤標志物水平可輕度升高。

SHC的病理特點：SHC表現為腫瘤由肝癌細胞及肉瘤細胞構成，肉瘤樣成分由長、短梭形細胞組成，細胞核細長，核仁明顯，胞漿嗜酸性[8]。界定SHC需梭形細胞肉瘤成分＞50%的腫瘤體積；否則，宜稱之為肝細胞癌肉瘤樣變[9]。SHC在免疫組化上會特異性表達腫瘤上皮標志物（CK19，CK8/18，EMA）、AE1/AE3、HSP70和Vimentin[8，10-11]。

SHC的診斷：本病主要依靠影像學、病理及免疫組化進行診斷。影像學特征表現為腫瘤外周強化和中央壞死。SHC的中央壞死和出血是由快速增殖且低分化的腫瘤細胞組成，血管供應滿足不了腫瘤細胞的增殖生長[2]。中央壞死周圍的組織由炎性細胞構成，增加了該區域的動脈灌注。因此，SHC通常表現為周圍強化和中央壞死的大腫塊，實性部分可強化，有或無腫瘤包膜及肝內外轉移[2]。增強CT和增強MRI掃描顯示密度不均的實性囊性腫塊，由于中央壞死而沒有強化，實性部分明顯強化[10]。

SHC的鑒別診斷：（1）肝膿腫：臨床特征為右上腹腹痛、寒顫高熱。實驗室檢查為白細胞增多，血沉增多，C反應蛋白增多，腫瘤標志物無升高。影像學檢查CT表現肝內低密度腫塊，MRI表現T1WI低信號T2WI高信號腫塊、增強檢查病灶邊緣呈環狀明顯強化，病灶內出現小氣泡、液平。（2）肝細胞肝癌：血供豐富，增強掃描呈現“快進快出”，多伴有肝炎，肝硬化病史及腫瘤標志物的升高。（3）肝內膽管細胞癌：好發于肝左葉，病灶內常見擴張膽管，T2WI多為不均勻的高信號，無纖維包膜形成。

SHC的治療：由于SHC的罕見性，目前對SHC的管理還沒有達成共識，手術切除與肝移植仍是主要的治療手段。目前的研究報道發現靶向治療、免疫治療和化療有利于改善SHC患者的預后。Zhang等[12]在關于SHC腫瘤基因靶點治療的研究發現，細胞周期基因CDK4/6是潛在的治療基因靶點。Luo等[8]將31例手術切除并病理確診為SHC患者的標本進行免疫組化染色，發現SHC細胞中PD-L1 升高，有助于在腫瘤微環境中發揮免疫抑制作用。Shu等[13]報道抗PD-1抗體用于治療晚期SHC，患者持續完全緩解8個月，因此，免疫治療可作為晚期SHC患者的一種治療選擇。

SHC的誤診原因分析：SHC易誤診為肝膿腫，兩者從臨床體征、實驗室檢測及影像學檢查上都有共同的表現。其次，SHC臨床少見，且缺乏特異的臨床特征及診斷標志物，很容易誤診。臨床醫師對SHC缺乏認識，過于依賴影像學報告，且術前未行肝穿刺活檢進行病理學診斷，這也是誤診的原因之一。

綜上所述，SHC是一種罕見的肝臟惡性腫瘤，發病率低，侵襲性強，預后差，僅憑臨床表現和影像學檢查難以確診，加上對其認識不足，極易造成誤診。