基于《內經》理論淺析烏梅丸證

許潔夏 郭明章

福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122

《內經》作為中醫理論最早、最堅實的根基，是從理論上探討《傷寒論》最強有力的證據。筆者通過引用《內經》中部分理論探討以肝虛作為烏梅丸證首要病機的觀點，現分析如下。

1 烏梅丸與烏梅丸證

烏梅丸出自張仲景所著的《傷寒論》厥陰病篇，是一首經典名方。其在《傷寒論》中的原文為：“蛔厥者，其人常自吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當吐蛔也。蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”該條文中對烏梅丸所治疾病的概括，被稱為烏梅丸證。《金匱要略》的趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證第十九篇同樣提到了烏梅丸，其條文幾乎與《傷寒論》中相同。

作為經典名方的同時，烏梅丸也是《傷寒論》中爭議較多的方劑之一，部分醫家認為它是治蛔專方，首注《傷寒論》的成無己認為烏梅丸證的患者臟寒胃虛，蛔動上膈，應予烏梅丸溫臟安蟲，并以臟寒為主安蛔為輔對烏梅丸方義做出解釋[1]。雖然成無己以臟寒為主為烏梅丸證及其方藥做出釋義，但是部分后世醫家并沒有學到其中的精髓。大概因為烏梅丸出自于蛔厥條文下，而仲景又多次強調吐蛔，大多注家均以是否有蟲作為蛔厥的辨病要點，并以治蛔作用為主來解釋烏梅丸的方義，如梁邦禎的“蛔蟲逆動而為蛔厥”[2]、徐道隆的“有蟲與否即臟厥蛔厥之分別”[3]。加之烏梅丸在臨床上確實有較好的治蛔效果，故而長期以來不少醫家都認為烏梅丸是治蛔專方，乃至現在《方劑學》都將其歸至驅蟲劑[4]。

也有部分醫家認為其再治蛔的同時可治療寒熱錯雜證，如陳修園以《周易》中“震卦一陽居二陰之下，為厥陰本象”為根據，認為烏梅丸證應為寒熱錯雜證[5]。

也有甚者認為烏梅丸雜亂無章，疑非仲景方。不同于陳修園對烏梅丸證寒熱錯雜的認識，舒氏認為烏梅丸證中并沒有熱象的表現，并認為烏梅丸雜亂無章，不足為法，烏梅丸證的條文應有缺誤。在舒氏看來，若蛔因寒動則溫，蛔因熱動則涼，陰陽錯雜則酌而用之，而文末久利多屬虛寒滑脫，當溫補兜澀，因此寒熱錯雜的烏梅丸并無用處。汪蓮石贊同烏梅丸證的條文應有缺誤的觀點，并在此基礎上提出一些問題，如烏梅丸證前臟厥屬少陰而少陰無專條，烏梅丸證為臟寒而臟厥亦為臟寒等[6]?！柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”為厥陰病篇的提綱證，烏梅丸為厥陰病的統方，這些是大多數醫家的共識。但仍有一些敢于質疑的醫家對此持否定態度。卞嵩京因《湯液經》中的原文“師曰：厥陰之為病……下之不肯止”而認為厥陰病提綱應為仲景弟子所撰，故厥陰篇無提綱可提；至于烏梅丸，是統治一切蟲病之方而非統治厥陰之方劑，甚至認為烏梅丸可能不是仲景所寫的方劑[7]。

至于近代，則有醫家對烏梅丸證的主治提出新的認識。曹穎甫認為，烏梅丸證的病機應為寒痰阻胃，膽火不煬[8]。他認為烏梅丸證中“煩”的根結在于蛔蟲逆動。而蛔因寒濕內壅，積為痰涎而生，譬如塵穢蘊濕則生鼠婦。痰濕充實于胃，胃失和降而嘔，若食入則上泛；寒痰阻胃，膽火不煬，則中焦失溫而厥；久利亦因于寒濕。方中黃連、黃柏用以降逆去濕。故烏梅丸證當為虛寒之證而非寒熱錯雜。李士懋教授提出烏梅丸在臨床應用的要點為脈弦按之減及癥見肝陽虛所引發的寒熱錯雜之證[9]。其曾以肝陽虛為烏梅丸主證的理論為指導，用烏梅丸加減治療眩暈、胸痹[10]、奔豚[11]、慢性膽囊炎、慢性前列腺炎、胃痛[12]等病癥。其中肝陽虛的理論與曹穎甫膽火不煬的理論相似。

還有一些醫家則通過《內經》的開闔樞理論及“厥陰病欲解時”等方面來探討烏梅丸證。郝知音等[13]認為厥陰為合為門，有閉守陽氣的作用，厥陰不合，則陽氣外越，虛寒內生而生烏梅丸證。邵麗[14]通過厥陰病欲解時及開闔樞理論來認識烏梅丸證，她認為厥陰的本義是兩陰交盡而陽氣來復，故厥陰機理為陰陽之樞，主陰陽順接，陰陽順接則生寒熱錯雜而成烏梅丸證。史鎖芳則認為厥陰為闔，指厥陰合陰氣，以使陽氣升發，同時厥陰為陰盡陽生之時，厥陰病則陰陽之氣不相順接，寒熱錯雜而成烏梅丸證，并列出兩例病案以佐證其觀點。而這其中一例病案出現了李士懋辨證要點里的脈弦減及寒熱錯雜[15]。

根據《內經》理論，筆者認為肝虛為烏梅丸證的首要病機，烏梅丸證中寒熱錯雜的根本原因為肝虛。

2 烏梅丸證的病機

2.1 肝虛為烏梅丸證的首要病機 《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之?！翁搫t用此法，實則不在用之?！睘趺吠柚杏盟嶂疄趺?，苦之連、柏，甘之歸、參、蜜，正合于此條，可見烏梅丸當用于肝虛之證而非肝實之證，至于姜、辛、附、桂、椒則用于補脾胃之陽。《素問·至真要大論第七十四》[16]曰：“風司于地，清反勝之，治以酸溫，佐以苦甘，以辛平之?！必赎庯L木虛則被金之清氣勝，故本條亦為肝虛之治發，烏梅丸中姜、辛、附、桂、椒為辛，合于烏梅則酸溫，連、柏，歸、參、蜜為佐之苦甘，烏梅丸亦合于此條?？梢姙趺吠铻檠a肝之方，而烏梅丸證為肝虛之證。

2.2 肝虛而生烏梅丸證 “煩”為烏梅丸證的癥狀之一，也是其寒熱錯雜證中熱證的表現。《素問·示從容論第六十七》云：“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重煩冤”?！额惤洝穼ζ浣忉尀椋骸叭K皆陰，陰虛則陽亢，故又令人煩冤滿悶也?！奔锤闻K為陰臟，陰臟虛可表現出陽熱亢盛的征象，因此肝虛可令人煩悶。肝虛則肝失于疏泄，而至氣郁化火，使人煩。故知肝虛可生熱證而使人煩。

“得食嘔”與“久利”同樣為烏梅丸證的癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摰谄呤摹吩唬骸柏赎幩咎欤L淫所勝……飲食不下，舌本強，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄瘕水閉，蟄蟲不去，病本于脾。”《素問·至真要大論第七十四》本論六氣病機，但其理論同樣可適應于臟腑病機[17]。該條文中厥陰為肝，故可知肝病可出現“食則嘔”“冷泄”，而“冷泄”則可對應于《傷寒論》條文最后的“久利”，肝虛亦屬肝病。在《說文解字》中“瘕”有“腹中蟲”的意思，這與“蛔”相對應。眾所周知，仲景在撰寫《傷寒論》時會省略一些病癥，從《內經》條文描述厥陰肝病中出現“瘕”“食則嘔”“久利”與厥陰烏梅丸證條文極為相符可推斷，本條文很可能為烏梅丸證中諸癥狀的原型。

“病本于脾”則說明上述病癥均屬于脾病，這暗示厥陰肝病容易影響到脾胃而導致脾胃功能失常，出現病變，正如《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾”所言。肝屬木，脾屬土，土本克木，肝虛尚能傳病與脾，則說明脾亦當虛，病人應平素脾虛。合“冷泄”可知此脾病為虛寒證。蟄蟲為藏在泥土中冬眠的蟲子，二十四節氣中驚蟄代表春雷驚蟄，蟄蟲離土而去，天氣轉暖，故“蟄蟲不去”的含義為寒邪客于脾胃。“瘕水閉”為蛔與水飲停于腹中，故本條病機應有寒濕客于脾胃。

肝虛，則肝之疏泄功能不足，不能助脾胃運化水飲，而至痰飲停留于胃。若病人平素脾胃虛寒再患肝虛則生烏梅丸證。故烏梅丸證應以肝虛為主，兼有脾胃虛寒、痰飲阻胃，病性為本虛標實、寒熱錯雜。

2.3 寒濕生蟲 脾胃虛寒、痰飲阻胃患者的人體內環境更易引動寄生蟲的滋生，患有烏梅丸證的患者有同樣的條件。上述以論《素問·至真要大論第七十四》厥陰司天為肝虛兼脾胃虛寒、痰飲阻胃，而其中則有“瘕水閉”，即蛔與水飲停于胃?！端貑枴た日摰谌恕酚醒裕骸捌浜嬍橙胛浮瓌t為肺咳……脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。”即《內經》中認為“寒飲食入胃”可引發咳嗽，而這種情況下的咳嗽伴有嘔吐，且“嘔甚則長蟲出”。此處的長蟲很可能就是蛔蟲，即便不是，也能說明在胃寒且胃中有痰飲或食積的情況下更容易滋養寄生蟲的生長。

2.4 烏梅丸證不應拘泥于蛔 烏梅丸證患者的體質容易滋生蛔蟲，但是烏梅丸證的應用不應拘泥于蛔?；渍邽轱L木之蟲，蛔厥實應為風木厥，而吐蛔者為風木病即烏梅丸證的癥狀之一，因此不一定是有蛔才能使用烏梅丸，肺氣上沖心或心中疼熱等因素，均可導致條文中的靜而復煩[5]。

《傷寒論》成書于東漢，其中條文所記載的病癥，也是在東漢時代背景下產生的。因此隨著時代的變化，部分經方證對應的癥狀也可能發生變化。古代衛生條件差，農作物也以人糞尿施肥為主，而蛔蟲又經糞口途徑傳播，所以在過去蛔蟲感染率極高。但是自1990年以來，政府在全國范圍內開展寄生蟲病綜合防治工作后，蛔蟲感染率就開始顯著下降。早在2001年蛔蟲感染率就已降至7%[18]。現今蛔蟲感染率較低，有很大一部分人群在患有烏梅丸證的同時不會出現吐蛔的癥狀。若烏梅丸證患者未感染蛔蟲，那么其臨床表現可為：厥，其人常自吐，病者靜，而復時煩，得食而嘔，或久利，簡要概括就是厥、煩、嘔吐和久利?；紫x病的急劇減少也引發了不少醫家對烏梅丸在其他方面應用的思考。從《內經》的《至真要大論》《評熱論》《厥論》中可知烏梅丸證中厥陰肝病、脾胃虛寒、痰飲阻胃均可出現“得食而嘔”，故而烏梅丸證并非必須有蛔。仲景本人也認為烏梅丸并非只主治蛔，他對烏梅丸證的描寫用了借賓定主的方法，先以少陰之臟厥明托厥陰之蛔厥，節末補出“又主久利”暗托本經厥、利相因，以烏梅丸為其主方，故烏梅丸雖可治蛔，同時也是厥陰病諸證的總方[19]。

3 小結

《內經》理論的研究結論表明，烏梅丸證的病機應以肝虛為主，兼有脾胃虛寒、痰飲阻胃，其病性為本虛標實、寒熱錯雜。此外，烏梅丸證患者的體質容易滋生蛔蟲，但是并非一定會有蛔存在，現代醫家應當因時制宜，根據氣候、環境及衛生條件的改變，拓展烏梅丸的臨床應用范圍。