石家莊地區99例兒童新冠肺炎中醫證候特征分析

陳 歡 耿文婧 趙 敏

石家莊市人民醫院中醫科，河北 石家莊 050030

自全球爆發新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19,COVID-19)以來，感染人數已累計超過兩億，兒童也是COVID-19的主要感染人群之一。隨著病原學檢測的開展，兒童患者數有明顯增多趨勢[1]，并且出現了重癥[2]及新生兒病例[3]。2021年1月初COVID-19在石家莊地區爆發流行，其中不乏兒童甚至新生兒感染者。筆者按中醫理論對石家莊市人民醫院收治的COVID-19患兒的臨床信息、證候特征、發病特點及證型演變進行總結，為準確辨證施治提供理論依據，進而指導療效評價及病后防復。本研究通過了石家莊市人民醫院倫理委員會審批(批件號：2021第82號)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年1月12日至2月12日本院兒科收治的確診新型冠狀病毒肺炎，并接受中醫會診指導治療的患兒99例。

1.2 診斷依據及臨床分型

1.2.1 診斷依據 參照國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》[4]及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第二版)》[5]，根據流行病學史和臨床表現，疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據之一者：①實時熒光 RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源；③新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；④新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期IgG 抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。

1.2.2 臨床分型 無癥狀感染(隱性感染)：新型冠狀病毒病原學檢測陽性，但未出現相應臨床癥狀且影像學檢查未見異常。輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：具有發熱、呼吸道癥狀等，影像學可見肺炎表現。重型為符合下列任何一條:持續高熱超過3天；出現氣促(<2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分)，除外發熱和哭鬧的影響；靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；輔助呼吸(鼻翼扇動、三凹征)；出現嗜睡、驚厥；拒食或喂養困難，有脫水征。危重型為符合以下情況之一者：出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；合并其他器官功能衰竭需 ICU監護治療。

1.3 研究方法 根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》[4]，結合相關文獻，咨詢醫療救治專家，制定新型狀病毒肺炎中醫證候統計表。包括肺系證候表現，如發熱、咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、咽干、咽痛、咽癢、頭痛、頭暈等；脾系證候表現，如惡心、胃納及大便情況；心、肝、腎系證候表現如神旨、心悸、煩躁、嗜睡、譫語、抽搐、水腫、血尿、尿頻等情況。由入院后接診的主治中醫師隔天采集記錄；舌象為患兒未進食時，固定一名經驗豐富的主任中醫師在日光燈充分照明情況下用華為P40手機拍照；由于隔離病房的特殊性及患兒配合情況不佳等脈象不予采集。由兩名經驗豐富的主任醫師共同分析確定證候特征及證型演變。電子病例系統中獲得實驗室檢查等資料。

1.4 統計學方法 用 SPSS 19.0對數據進行統計分析，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料用例數和百分比進行描述及卡方檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料統計 99例COVID-19患兒年齡分布見表1，男童44例，女童55例；男女比例為0.8∶1。平均年齡7歲，年齡最小者為12天，最大者為13歲10個月。臨床分型最多為輕型，38例(38.4%)，其次為普通型，32例(32.3%)，無癥狀感染者29例(29.3%)。無重型、危重型及死亡病例。兩組患兒比較年齡構成和性別構成比無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。1例有基礎性疾病癲癇，1例性早熟，1例全面發育落后。輕型和普通型比較合并疾病存在顯著差異(P<0.05)。幾乎全部患兒有明確的與家庭成員中 COVID-19確診患者或疑似患者接觸史。

表1 71例COVID-19患兒一般情況表

2.2 臨床特征 99例COVID-19患兒中，其中主要證候為發熱22例(22.2%)、咳嗽20例(28.2%)，流涕15例(15.2%)、咳痰7例(7.1%)、腹瀉4例(4.0%)、鼻塞3例(3.0%)、咽痛2例(2.0%)、頭暈2例(2.0%)、嘔吐1例(1.0%)、味覺減退1例(1.0%)，個別出現一過性納呆、大便干等。其中16例患兒為3歲以下，無法描述咽痛、咽干、口渴、胸悶、胸痛等癥狀，未予記錄。99例患兒均無神昏、心悸、煩躁、嗜睡、譫語、抽搐、水腫、血尿、尿頻等明顯的心、肝、腎系臨床證候表現。

2.3 主癥特點分布 根據上述臨床癥狀頻率分布情況，發熱、咳嗽、咯痰、流涕、腹瀉等為本病的主要癥狀，對其中的發熱及咳嗽的程度與性質等特點分布進行描述性統計：低熱7例(9.9%)、中度發熱 10例(14.1%)、高熱6例(7.0%)，結果見表2；白天偶咳6例(8.5%)，日夜偶咳嗽、能正常玩耍14例(19.7%)，咳嗽劇烈患兒0例，無咳嗽癥狀79例(79.8%)，詳見表3。

表2 99例COVID-19患兒發熱程度 (%)

表3 99例COVID-19患兒咳嗽程度 (%)

2.4 舌象分布情況 急性期舌色以淡紅或紅為主，舌苔薄白微膩或白膩居多，說明急性期以濕邪侵襲為主，部分兼有里熱；恢復期舌象以淡紅苔薄白微膩為主，反映了恢復期肺脾氣虛的特點。舌象分布情況詳見表4。

表4 舌象分布情況

2.5 不同年齡段辨證分型情況 參考有關專家共識和診療方案[4-5]中的中醫辨證建議，結合99例患兒在疾病發展的整個過程表現出來的臨床證候特征分析，常見的證型為急性期以濕熱郁肺證、疫毒襲表證和疫困中焦證為主，恢復期以肺脾氣虛證為主；各年齡段急性期均以疫毒襲表證，恢復期均以肺脾氣虛證為主要證型。詳見表5。

表5 99例COVID-19患兒不同年齡段辨證分型情況

3 討論

2021年1月新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在石家莊爆發流行。研究結果顯示，99例石家莊地區新冠肺炎兒童患兒中醫臨床特征具有以下2個特點：①學齡前期和學齡期患兒較多。絕大多數患兒與家庭成員中COVID-19確診患者或疑似患者有明確的接觸史。病情上，無癥狀感染者約占三分之一，以輕型、普通型患兒為主，無危重癥，相較成人病情更輕，恢復更快，預后更好。②從第一時間對新入院病例采集的癥狀來看，發熱、咳嗽、鼻塞流涕出現頻次最多，多是中低度發熱，咳嗽癥狀較輕，有的甚至在隔離點出現癥狀，入院后癥狀已經消失或很快消失；嬰幼兒可僅表現為嘔吐、腹瀉等脾胃癥狀，癥狀多較輕，預后較好；急性期舌象以舌紅或淡紅、苔薄白或白膩為常見，以濕熱郁肺證、疫毒襲表證和疫困脾胃證為主；恢復期舌象常見淡紅或淡薄白苔，以肺脾氣虛證為主。

中醫學者普遍認為 COVID-19 屬于疫病、溫病范圍，王永炎[6]、仝小林[7]認為其屬中醫的“寒濕疫”；王琦認為屬“肺瘟病”。但無論寒濕疫還是濕毒疫，其皆歸屬于中醫“疫病”的范疇。石家莊冬季氣候干燥、寒冷，病因外責之于感受疫戾之氣，內責之于正氣不足、衛外機能低下。寒燥邪最易傷肺，且本地人多食肥甘厚味，內生痰濕，痰濕日久不化成濕毒。“凡溫病者，始于上焦，在手太陰”，疫癘之氣易夾濕、風邪，早期濕毒阻遏肌表，衛氣失和，出現發熱，因以濕邪為主，故熱峰不高，以中低熱為主；濕邪困肺，肺臟氣機不暢，宣降失司，故出現咳嗽、鼻塞、流涕、舌淡紅苔薄白或白(厚)膩，此為濕熱閉肺之象。肺失清肅，肺氣上逆則咳嗽；咽喉為肺氣之通道，氣郁化熱，則咽喉腫痛。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑的結構和功能都處于幼稚、未臻成熟的狀態，又肺常不足，衛外功能較弱，更容易感受疫癘之氣，《溫熱論》明訓：“溫邪上受，首先犯肺。”感受疫戾之氣，從口鼻而入，鼻氣通于肺，肺臟首當其累；脾常不足，易為濕邪所困，氣機不得宣暢，運化失司，清陽不升，濁陰不降，患兒出現惡心、嘔吐、大便溏、舌苔膩、納呆等癥狀。病位在肺，與脾胃相關，病性為疫毒濕邪，兼夾風邪。受體質、稟賦等多方面影響，部分患兒無明顯的臨床證候，僅是家長發病，咽拭子病毒核酸檢測陽性而確診，無明顯的“毒”“熱”“寒”“濕”。研究基本證型有：急性期濕熱郁肺證31例、疫毒襲表證64例、疫困中焦證4例；恢復期以肺脾氣虛證為主98例、氣陰兩虛1例。歷代中醫在抗擊疫病的斗爭中積累了豐富而寶貴的經驗并提出了許多特色鮮明的觀點。張仲景“六經辨證”、葉天士“衛氣營血辨證”和吳鞠通“三焦辨證”等辨證方法為疫病的四診合參、臨床治療提供了重要理論與方法依據，還有醫家運用五運六氣理論指導疫病的防治。在治法上涉及解表、清熱、補益、活血化瘀、理氣、化濕等。《黃帝內經》《傷寒論》《肘后備急方》《千金要方》《外臺秘要方》《三因極一病證方論》《溫疫論》《溫病條辨》等中醫經典著作記載了許多有效的方藥。通過發掘利用溫病理論，結合辨證分型，分期論治，隨證治之，總結出主要治法有解表化濕、辛涼透表、宣肺化痰、清熱利濕、清熱解毒，并無固定方劑，兒童常用方劑有銀翹散、桑菊飲、麻杏石甘湯、小柴胡湯、梔子豉湯、竹葉石膏湯、藿香正氣散、藿仆夏苓湯、葛根芩連湯等。清肺排毒湯是國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局推薦治療新冠肺炎的一種復合方劑，適用于輕型、普通型、重型患者，為治療該病的專方之一。但該方用于兒童的安全性和有效性還需要進一步研究，不能完全照搬使用。

研究初步分析COVID-19患兒證候特征，有利于臨床更準確的辨證用藥，更好地發揮中醫藥在兒童疫情中的防治作用。不足之處在于缺乏重癥和危重癥患兒的臨床觀察。下一步將開展中醫藥在改善小兒臨床癥狀、縮短病毒核酸轉陰時間、減輕肺部感染等方面的總結研究工作。