超聲在規(guī)培醫(yī)師腎病專(zhuān)科培訓(xùn)中的初步實(shí)踐

咸 偉 董延琥 董 吉 岳 穎 司建平

（1.河南省第二人民醫(yī)院腎病科，河南 鄭州，451191；2.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 濮陽(yáng)，457000；3.河南醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校全科教研室，河南 鄭州，451191；4.河南省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州，451191；5.河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，河南 鄭州，450000）

2013年12月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[國(guó)衛(wèi)科教發(fā)（2013）56號(hào)]，并明確指出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》[中發(fā)（2009）6號(hào)]和《國(guó)家中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃綱要（2010年-2020年）》精神體現(xiàn)了適應(yīng)人民群眾健康保障需要的臨床醫(yī)師隊(duì)伍的培養(yǎng)與建設(shè)具有時(shí)代的重要性和必要性。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是臨床一門(mén)重要學(xué)科，其范圍涵蓋了放射、超聲、CT、磁共振等領(lǐng)域，其中超聲醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要的組成部分，融合了多個(gè)學(xué)科。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，作為腎病專(zhuān)業(yè)的影像學(xué)檢查和治療手段，除CT、磁共振成像等被廣泛應(yīng)用外，超聲也因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、便捷等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。同時(shí)伴隨著便攜式超聲在不同專(zhuān)科治療操作中的應(yīng)用，超聲應(yīng)用于臨床的廣泛性及專(zhuān)業(yè)性越來(lái)越受到關(guān)注，尤其是超聲引導(dǎo)下介入操作的應(yīng)用，使得超聲科成為兼顧診斷與治療的科室，因此對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師也提出了更高的要求。提高主動(dòng)實(shí)踐技能有利于提高專(zhuān)科醫(yī)療診斷治療水平。影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用學(xué)習(xí)有利于加深規(guī)陪學(xué)員對(duì)腎臟專(zhuān)業(yè)知識(shí)的鞏固，提高臨床治療技能。對(duì)于臨床規(guī)培醫(yī)師來(lái)說(shuō)掌握成像原理及常見(jiàn)影像學(xué)特點(diǎn)是基本要求，超聲操作技巧的應(yīng)用才能更準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情。超聲指導(dǎo)下可以對(duì)腎臟形態(tài)學(xué)及血液透析用血管通路等進(jìn)行基本評(píng)估。我們重點(diǎn)通過(guò)常用超聲技術(shù)在規(guī)培學(xué)員中的應(yīng)用培訓(xùn)，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)從以下方面初步實(shí)踐。

1 臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析

大多數(shù)影像學(xué)技術(shù)，如X-ray、螺旋CT、磁共振成像等在我國(guó)本科教育階段都進(jìn)行了較為詳細(xì)的講解，超聲醫(yī)學(xué)雖有涉及，但實(shí)踐性不強(qiáng)。隨著超聲醫(yī)學(xué)在各個(gè)臨床亞專(zhuān)業(yè)的廣泛應(yīng)用，其知識(shí)涉及廣泛，除常規(guī)各個(gè)系統(tǒng)篩查外，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，成為一種有效的實(shí)施動(dòng)態(tài)檢測(cè)的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，其原理有別于其他影像學(xué)方法，無(wú)輻射、更安全，因此在多個(gè)專(zhuān)業(yè)彩超引導(dǎo)下的介入治療過(guò)程中尤為重要。臨床規(guī)培醫(yī)師在腎病專(zhuān)科培訓(xùn)時(shí)間大多數(shù)是1個(gè)月，時(shí)間倉(cāng)促，太多的知識(shí)架構(gòu)并不利于增強(qiáng)學(xué)員信心，而且大部分規(guī)培學(xué)員在大專(zhuān)、本科或研究生教育階段超聲影像基礎(chǔ)知識(shí)欠缺，學(xué)歷結(jié)構(gòu)存在差異，大多數(shù)在培訓(xùn)前未經(jīng)過(guò)超聲影像方面系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)。因此，我們針對(duì)規(guī)培學(xué)員上述問(wèn)題重點(diǎn)培養(yǎng)其專(zhuān)科的實(shí)踐操作技能。

2 實(shí)施方法

2.1 重視影像學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)

以超聲技術(shù)培訓(xùn)為重心，鞏固影像學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能，有助于培養(yǎng)學(xué)生在遇到臨床問(wèn)題時(shí)，確定正確的思考方向。規(guī)培學(xué)員只有掌握了影像學(xué)成像的基本原理，熟悉超聲儀器設(shè)備操作，才能夠恰當(dāng)調(diào)節(jié)設(shè)備從而獲得最優(yōu)質(zhì)的超聲圖像。掌握泌尿系統(tǒng)臟器的不同切面，了解常見(jiàn)病、多發(fā)病的聲像圖特征及其鑒別才可以將理論與實(shí)踐更好的結(jié)合。因此，我們對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行了腎病專(zhuān)業(yè)相關(guān)超聲技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)。專(zhuān)題講座2次/周，第2周后對(duì)學(xué)員進(jìn)行各類(lèi)檢查操作的講解，尤其強(qiáng)化對(duì)超聲儀器的動(dòng)手操作能力。2周后必須掌握的基本超聲評(píng)估包括本專(zhuān)業(yè)涉及的超聲評(píng)估（主要包括腎臟形態(tài)學(xué)、腎臟血流供應(yīng)、中心靜脈血管超聲、外周血管超聲等）及超聲引導(dǎo)下的部分操作（主要包括腎穿刺活檢、勁內(nèi)靜脈臨時(shí)置管、股靜脈臨時(shí)置管、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估等），因此對(duì)上述超聲涉及的臨床診療知識(shí)應(yīng)加強(qiáng)理論知識(shí)培訓(xùn)及實(shí)踐操作技能培訓(xùn)。

2.2 在腎病專(zhuān)科培訓(xùn)中加強(qiáng)操作

實(shí)際培訓(xùn)操作過(guò)程中，按照規(guī)范由帶教老師進(jìn)行本專(zhuān)業(yè)相關(guān)超聲培訓(xùn)。對(duì)所有新入科規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)，按照將操作規(guī)范與典型病例結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)1次/周，并進(jìn)行共同分析討論，實(shí)際操作的過(guò)程中可以調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情，逐步提高診療水平。腎活檢（也稱(chēng)腎穿刺活檢術(shù)）是本專(zhuān)業(yè)基本和常見(jiàn)的臨床技術(shù)操作技能之一，規(guī)培前期很多醫(yī)學(xué)生對(duì)腎活檢的概念模糊，因此必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)。腎活檢精準(zhǔn)有效的取材及重復(fù)腎活檢尤為重要，可以正確的評(píng)估患者的治療及預(yù)后。規(guī)培生必須明確腎活檢的適應(yīng)證與禁忌證，熟悉手術(shù)前后常規(guī)處理，同時(shí)應(yīng)熟悉腎臟形態(tài)學(xué)、腎臟血流供應(yīng)、中心靜脈、外周血管等超聲引導(dǎo)下的知識(shí)技能操作，如頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管、股靜脈臨時(shí)置管、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估。

3 提高操作技能

3.1 掌握操作手法

超聲影像的報(bào)告結(jié)果在不同操作者中會(huì)有差別，受多種因素影響。規(guī)培學(xué)員如何在初步接觸本專(zhuān)業(yè)相關(guān)的超聲影像學(xué)中做到準(zhǔn)確診斷，需要指導(dǎo)老師規(guī)范帶教，同時(shí)熟練的操作是通過(guò)時(shí)間積累的。為了在短期培訓(xùn)中獲取最佳培訓(xùn)效果，我們?cè)诮虒W(xué)中詳細(xì)講解各類(lèi)型尤其是腎病專(zhuān)業(yè)常用的腹部探頭及血管探頭的型號(hào)、規(guī)范手持方法等知識(shí)，規(guī)范檢查程序。腎病專(zhuān)業(yè)常使用的探頭適用于探查不同深部組織及應(yīng)用于不同手術(shù)操作下的治療。如在PTA手術(shù)中，術(shù)中超聲的掃查首先要基于術(shù)前對(duì)該血管通路完整的超聲評(píng)估，事先對(duì)該通路結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)有良好的了解，才能使術(shù)中操作精準(zhǔn)而流暢。由于介入器材的操控和行進(jìn)主要是沿血流方向進(jìn)行，所以術(shù)中主要采用血管縱切面進(jìn)行掃查，在掃查時(shí)超聲的掃查平面要盡可能與血管縱向走向一致，使血管腔更多地進(jìn)入超聲的掃查平面。在縱切面掃查時(shí)，一般在血管正上方進(jìn)行掃查，但有時(shí)也可以在血管側(cè)方進(jìn)行縱切面掃查，提供更多的觀察角度，尤其在需要觀察側(cè)壁上的結(jié)構(gòu)時(shí)。縱切面掃查時(shí)超聲的掃查平面通常通過(guò)血管的直徑平面，這樣有利于減少血管外組織由于部分容積效應(yīng)對(duì)觀察血管造成的影響。但對(duì)于直徑較大的血管，這種切面主要側(cè)重于觀察血管中央部分的情況，對(duì)血管兩側(cè)部的結(jié)構(gòu)可能顯示不佳，這時(shí)可以平移探頭進(jìn)行偏離直徑平面的掃查。血管橫切面依然很重要，可以幫助術(shù)者對(duì)病變的位置和形態(tài)形成完整的印象，尤其是對(duì)于血管側(cè)壁上的結(jié)構(gòu)，可以完成對(duì)整個(gè)PTA進(jìn)程的超聲監(jiān)視。因此手法的應(yīng)用對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。

3.2 超聲新技術(shù)的認(rèn)知培訓(xùn)

目前腎病專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)有超聲引導(dǎo)下的手術(shù)操作，如彩超引導(dǎo)下腹膜透析置管術(shù)、超聲引導(dǎo)的介入下內(nèi)瘺狹窄擴(kuò)張等。術(shù)中超聲主要是在手術(shù)過(guò)程中與臨床醫(yī)生相配合，其目的為有效、安全的置入導(dǎo)管，避免不必要的創(chuàng)傷，減輕患者痛苦；超聲引導(dǎo)下進(jìn)行各類(lèi)腎活檢、穿刺置管、手術(shù)前后血管評(píng)估等操作可保證臨床治療過(guò)程中的安全。在教學(xué)過(guò)程中可以應(yīng)用案例教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，讓規(guī)培生掌握不同新技術(shù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，提高教學(xué)效率。超聲操作技能是規(guī)培醫(yī)師必須提高的一項(xiàng)重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，實(shí)訓(xùn)課程2次/周，鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師相互協(xié)作，掌握操作技巧。

3.3 規(guī)培生入科須知

規(guī)培生入科后，上機(jī)操作練習(xí)1次/周并及時(shí)評(píng)估考核，保證考核通過(guò)以控制好教學(xué)質(zhì)量，鼓勵(lì)自行聯(lián)系，互相操作，掌握基本操作手法。檢查過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)督，督導(dǎo)規(guī)培生反復(fù)練習(xí)，正確熟練掌握檢查對(duì)象的角度、選擇合理切面。鼓勵(lì)規(guī)培生獨(dú)立上機(jī)操作，針對(duì)本專(zhuān)業(yè)相關(guān)的腎臟、頭靜脈、橈動(dòng)脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈等的超聲檢查要點(diǎn)，進(jìn)行有效規(guī)范的操作，從而鼓勵(lì)其在掌握腎病專(zhuān)業(yè)技巧的同時(shí)，激發(fā)學(xué)習(xí)樂(lè)趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)自信心。

4 制訂嚴(yán)格考核制度

4.1 宣教

告知所有規(guī)培醫(yī)師入科后需嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度、定期知識(shí)培訓(xùn)及實(shí)踐技能考核，縮短考試周期及頻次，增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)動(dòng)力。督導(dǎo)管理系統(tǒng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中評(píng)估并提高教學(xué)質(zhì)量。因此，帶教老師督促規(guī)培醫(yī)師掌握一定的超聲學(xué)基本知識(shí)及實(shí)際操作技能，以便及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患者的影像學(xué)資料，預(yù)估臨床演變并及時(shí)追蹤指導(dǎo)治療；明確規(guī)定帶教老師職責(zé)并由上級(jí)醫(yī)師每周考核，各級(jí)別帶教老師做到目標(biāo)明確、落實(shí)到位；為規(guī)培醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)提供專(zhuān)業(yè)的制度保證；為保證教學(xué)質(zhì)量，實(shí)時(shí)督導(dǎo)、及時(shí)向上級(jí)帶教老師反饋，對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行督促、調(diào)整和改進(jìn)。

4.2 評(píng)分系統(tǒng)

對(duì)規(guī)培醫(yī)師建立每周及出科考核，細(xì)化項(xiàng)目目標(biāo)及評(píng)分，具體到每項(xiàng)專(zhuān)科常用技術(shù)操作，規(guī)培生組長(zhǎng)督導(dǎo)，規(guī)培負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估及計(jì)分。

4.2.1 制定評(píng)價(jià)量表

規(guī)培醫(yī)師按照理論框架提出基礎(chǔ)理論考核、超聲使用情況評(píng)分、泌尿系統(tǒng)超聲影像、超聲引導(dǎo)下腎活檢（模擬）、超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管（模擬）、超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估（模擬）下的條目，形成條目池。通過(guò)專(zhuān)科咨詢和反復(fù)討論，確定包含的項(xiàng)條目，整個(gè)評(píng)價(jià)量表共8項(xiàng)條目，進(jìn)行評(píng)價(jià)打分。上述教學(xué)內(nèi)容在規(guī)培期間內(nèi)完成最終考核。

4.2.2 確定選項(xiàng)

上述8項(xiàng)條目中各個(gè)條目下選項(xiàng)采用等級(jí)評(píng)定法，依次為不及格、及格、良好、優(yōu)秀共4個(gè)等級(jí)，分別賦予0～3分，要求每項(xiàng)均在良好（1分/項(xiàng)）以上可以達(dá)到出科標(biāo)準(zhǔn)，不需安排復(fù)試。

4.2.3 測(cè)評(píng)方法

規(guī)培人員在每周開(kāi)始培訓(xùn)后，于本周結(jié)束前進(jìn)行分次評(píng)估，不及格者重新考試，不通過(guò)基本考核者不予出科，考試期間測(cè)試設(shè)有專(zhuān)項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，備注解釋和說(shuō)明，考核老師填寫(xiě)量表，確定完整無(wú)誤后，提交教學(xué)組組長(zhǎng)審核并抽查。

5 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師臨床實(shí)踐的重要過(guò)程，如何加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)并提高技能素質(zhì)尤為重要，通過(guò)本專(zhuān)業(yè)初步實(shí)踐探索，我們發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)、強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)特色、突出重點(diǎn)，更利于醫(yī)師加快臨床學(xué)習(xí)的進(jìn)度、增強(qiáng)學(xué)習(xí)熱情，樹(shù)立學(xué)習(xí)自信，更容易抓注重點(diǎn)、拓展臨床思維，但是否有其不足之處尚需更多的實(shí)踐檢驗(yàn)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能、良好的職業(yè)道德、能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診斷工作的臨床醫(yī)師。除能在以后的臨床工作中獨(dú)立規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)臨床診療工作外，同時(shí)要有主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，不斷鉆研的科學(xué)精神。最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化。隨著科技的發(fā)展，各種影像學(xué)技術(shù)層出不窮，超聲應(yīng)用因其方便、價(jià)廉、可行性強(qiáng)的特點(diǎn)，應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，從院前急救到重癥搶救無(wú)處不在，成為很多疾病的診斷以及治療過(guò)程中首選的檢查治療方式。讓規(guī)培醫(yī)師了解影像學(xué)技術(shù)重要性，熟練超聲檢查手段在本專(zhuān)業(yè)的應(yīng)用，利于規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入工作崗位后順利地開(kāi)展臨床工作，這在有中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的規(guī)培生培養(yǎng)中尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的新技術(shù)、新方法會(huì)應(yīng)用于臨床，不僅對(duì)臨床醫(yī)師提出了更高的要求，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)也提出了更深層次的要求，這需要規(guī)培教育的與時(shí)俱進(jìn)，為未來(lái)培養(yǎng)出更多的優(yōu)秀醫(yī)師，從而為廣大人民的身體健康保駕護(hù)航。