中藥復方治療椎間盤源性腰痛臨床療效Meta分析*

汪松林 沈曉峰 徐 波 張先達 劉昱江周 宇 張 龍 陸斌杰 李宇衛△

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215009；3.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230000）

椎間盤源性腰痛（DLBP）是腰痛的主要類型之一，在慢性腰痛中占比頗高（39%～41%）［1］。DLBP這一概念于20世紀70年代首先被提出，認為其是由椎間盤內部結構紊亂及退行性椎間盤病變等刺激椎間盤內疼痛感受器引起的慢性腰痛［2］；其典型癥狀為反復發作的下腰痛，病程可持續半年以上，可伴有與神經根定位不相符的下肢部位疼痛和皮膚感覺異常［3］。目前椎間盤源性腰痛的治療有藥物、微創手術、針灸推拿及理療等方法［4］，但椎間盤源性腰痛的西藥保守治療存在諸多不良反應，同時手術治療風險較大，而微創及椎間盤內注射等治療又缺乏長期療效證據［5］，因而找到一種切實有效的方法緩解患者的癥狀尤為重要。

DLBP可將其歸屬于中醫學“痹證”“腰痛”的范疇。近年來越來越多的中醫學者發現中醫藥治療本病能取得一定療效。沈興潮等［6］發現中藥治療DLBP療效優于西藥且安全性高。郭團茂等［7］研究發現與芬必得相比，獨活寄生湯化裁方尤適用于不耐受手術的患者，在改善患者癥狀、緩解不良情緒方面效果更佳，同時長期服藥的胃腸道反應也明顯降低。因此本研究旨在通過循證醫學方法評價中藥復方改善DLBP的療效，以觀察其有效性和安全性，為DLBP的臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

利用計算機檢索國內外電子數據庫，英文檢索PubMed、Cochrane，中文檢索維普數據庫、中國知網及萬方。檢索時限從建庫至2022年5月29日。中文檢索詞包括椎間盤源性腰痛、盤源性腰痛、隨機、RCT、隨機對照；英文檢索主題詞包括Discogenic Low Back Pain、Low Back Pain、RCT、Random Controlled Test。根據數據庫，選擇相應的主題詞聯合自由詞進行檢索。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗，采用或未采用盲法；2種及多種干預措施的比較。

1.2.2 研究對象 臨床確診的DLBP患者，診斷標準參照《脊柱外科學》［2］；以及病例診斷符合國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》中關于腰痛的診斷標準［8］。

1.2.3 干預措施 試驗組：中藥復方或聯合對照組治療或聯合基礎治療。對照組：西藥、安慰劑或基礎治療。

1.2.4 結局指標 主要結局指標：有效率、視覺模擬量表（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）評分；次要結局指標：日本骨科協會評估治療評分（JOA）、不良反應等。1）治療總有效率。根據治愈、顯效、有效、無效4個等級進行評估，治療后的總有效率為所有患者中痊愈、顯效以及有效例數之和所占的比重乘以100%。2）VAS評分。以數字記錄表示患者的疼痛程度，最低為零，表示無疼痛，分數越高表示疼痛程度越高，最高為10分。3）ODI評分。共包括生活自理能力、疼痛程度、行走、站立及提物等10個內容，50分滿分，評分越低，腰部功能越好。4）JOA評分。通過評分呈現人體功能性障礙程度，分數越低，功能障礙越嚴重。

1.2.5 質量評價標準 參照Cochrane手冊推薦的標準，共7個條目：1）具體隨機分配方法；2）是否交代隱藏的分配方案；3）有無盲法；（4）有無測量偏倚；5）結果數據的完整；6）有無選擇性偏倚；7）其他偏倚。

1.3 排除標準

1）不屬于DLBP者；2）文獻為動物實驗、綜述、非隨機對照臨床試驗、系統評價等；3）干預措施除中藥復方等口服外的其他用法包括微創療法、手術療法等。

1.4 資料提取

1）按照納排標準，由2位研究者對文題、摘要進行獨立閱讀、初篩；2）發現可能符合標準的文獻時，閱讀全文，以確定是否符合入選標準；3）閱讀過程中存在分歧或爭議時，邀請第3位研究者做出判定；4）2名研究者根據已經設計好的數據表提取納入文獻的研究要素，包括作者、發表年份、病例數、年齡、性別、干預措施、病程、觀察時間、結局指標及脫落情況等。

1.5 統計學處理

通過Cochrane協作網提供的軟件Review Manage5.4進行文獻的數據統計、分析；連續變量資料選擇WMD分析法（加權均數差），而二分變量資料選擇RR分析法（相對危險度），每個效應量以95%可信區間（CI）表示，采用 χ2檢驗觀察異質性，當P＞0.05（I2≤50%），說明各研究之間存在同質性，用固定效應模型計算；當P＜0.05（I2＞50%），表明研究之間存在異質性，則采用隨機效應模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

執行檢索策略，檢索到英文文獻1 070篇，中文3 386篇。排除重復文獻，通過閱讀文題、摘要，排除非隨機對照試驗等后納入中文文獻53篇。進一步閱讀全文，排除均無VAS評分和有效率及對照組采用中藥治療的文獻，最后納入24篇［6-7，9-30］（見圖1）。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究基本特征

本次研究共納入24個RCT，均為單中心臨床試驗，研究地在中國，研究對象為成人，干預措施包括中藥+對照組與對照組的比較，療程為2～12周。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 方法學質量評價

運用RevMan軟件中偏倚風險評估表。納入的23項［7，9-30］試驗未能提供研究方案及盲法等信息。納入的 11 項［6，10，12，14，17-18，25-27，29-30］試驗為隨機數字表法，3項［11，21，28］為簡單隨機，僅 1 項［6］提及單盲，3 項［17，29-30］報告了脫落病例，但不影響最終結果，余文獻僅文字提及隨機。納入研究偏倚風險評估見表2，圖2，圖3。

表2 納入研究的方法學偏倚風險評估

圖2 偏倚風險評估圖

圖3 文獻質量評級及風險評估圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 有效率的Meta分析19項研究［7，9，11，13，15-25，27-30］對治療有效率（含優良率）進行了評價。根據試驗組是否聯合其他治療將其分為兩組，其中單純中藥復方治療（試驗組136例，對照組136例）的研究間沒有異質性（χ2=0.58，I2=0，P=0.75），因此采用固定效應模型進行分析；采用中藥療法（試驗組676例，對照組672例）的研究間亦無異質性（χ2=6.95，I2=0，P=0.96），故而采取固定效應模型進行分析。結果表明，試驗組與對照組比較，差別具有顯著性意義（分別為RR=1.32，95%CI（1.14，1.53），可信區間上限大于1，Z=3.67，P=0.0002；RR=1.24，95%CI（1.18，1.31），可信區間上限大于1，Z=8.42，P＜0.00001），提示單純中藥復方或聯合其他療法治療DLBP在總有效率方面優于對照組。見圖4，圖5。

圖4 單純中藥復方治療DLBP患者總有效率比較

圖5 聯合中藥復方治療DLBP患者總有效率比較

2.4.2 VAS評分的 Meta分析 22項研究［6-7，9-18，20-23，25-30］對 VAS 評分進行了評價，根據觀察節點將其分為兩組進行分析——4周及末次隨訪。首先對研究進行異質性分析，發現研究間存在明顯異質性，逐一剔除文獻后，異質性未見明顯降低，故而采用隨機效應模型，對治療后4周隨訪（試驗組487例，對照組486例）、末次隨訪（試驗組938例，對照組934例）的研究進行分析，結果表明，兩組之間的差異有統計學意義，結果可靠。兩組VAS評分的差異有顯著性意義［分別為MD=-1.28，95%CI（-1.65，-0.90），P＜0.00001；MD=-1.46，95%CI（-1.75，-1.18），P＜0.00001）］，因此經中藥復方治療后，患者腰腿痛癥狀有明顯的改善。見圖6。

圖6 中藥復方治療DLBP患者的VAS評分比較

2.4.3 ODI評分的 Meta分析 11項研究［6-7，9，14-15，17，19-20，23，29-30］對 ODI評分進行了評價，根據觀察節點將其分為兩組進行分析——4周及末次。分析結果表明，在治療后4周隨訪的研究間存在明顯異質性，通過逐一剔除納入的研究，4周隨訪異質性沒有明顯降低，兩組間的差異仍有統計學意義，因此采用隨機效應模型；在治療后末次隨訪的研究間存在明顯異質性（I2=98%，P＜0.00001），通過逐一剔除沈興潮［6］、郭團茂［7］、范榮［29］、王旭東［20］等異質性明顯降低，兩組間的差異有統計學意義，故采用固定效應模型，該結果較為可靠。兩組ODI評分差異有顯著性統計學意義［分別為MD=-6.89，95%CI（-9.87，-3.91），P＜0.00001；MD=-5.50，95%CI（-6.05，-4.96），P＜0.00001）］，可見經中藥復方治療后，患者在疼痛及功能活動方面均有較明顯的改善，相較對照組療效顯著。見圖7，圖8。

圖7 中藥復方治療DLBP患者4周后隨訪ODI評分比較

圖8 中藥復方治療DLBP患者末次隨訪ODI評分比較

2.4.4 JOA評分的Meta分析7項研究［10，13，16，18-19，25，27］對 JOA 評分進行了評價，Meta 分析結果顯示，納入研究（試驗組288例，對照組285例）的效應量存在明顯的異質性（I2=91%，P＜0.00001），由于記錄JOA評分的納入文獻較少，不便剔除，同時發現1項研究的［25］JOA評分數據存在錯誤，故而剔除，因此采用隨機效應模型，兩組相比有顯著性差異，表明該結果較為可靠（MD=4.15，95%CI（2.69，5.61），P＜0.00001），提示經中藥復方及聯合其他治療后，在改善患者功能障礙方面療效較為可觀，見圖9。

圖9 中藥復方治療DLBP患者JOA評分比較

2.5 發表偏倚分析

參考Cochrane手冊給出的建議，當使用漏斗圖進行發表偏倚評價時，進行Meta分析而納入的研究數量不應少于10篇；否則會因為進行分析數據的納入文獻數目較少而降低漏斗圖的檢驗效能，進而導致無法對不對稱的真實性做出判斷。本次Meta分析所納入的文獻有24項，進行發表偏倚漏斗圖的分析，我們可以看到：倒漏斗圖不完全對稱，提示發表偏倚的可能，后期需要增加對小樣本量的納入分析。見圖10。

圖10 發表偏倚漏斗圖

3 討論

DLBP歸屬于中醫學“痹證”“腰痛”等范疇。中醫學認為“腰為腎之府”?！端貑枴ちo大論》曰“感于寒，則病人關節禁錮，腰脽痛”，認為風寒濕及人體，著于腰部，致腰腿經絡受阻，氣血不暢則出現腰部疼痛。本病主要是由于風寒濕熱等外邪侵襲、體虛年老、跌仆閃挫及勞累外傷引起經脈受阻、氣血不暢，腰府失養而發。李宇衛教授［31］針對DLBP疼痛重、纏綿難愈等特點，結合吳門醫派“絡病理論”，基于獨活寄生湯自擬吳門腰痛方以“培補肝腎，祛邪通絡”，治療正虛邪實之頑痹尤佳；藥理研究發現腰痛方中多味藥具有抗炎、鎮痛、調節免疫的作用，與止痛藥、非甾體消炎藥等具有相同療效。Risbud等［32］研究發現炎癥因子、神經營養因子會調節疼痛通道活性，而靶向抗炎等治療發方式成為緩解患者疼痛的關鍵［33］。近年來中醫藥治療腰痛病取得了可觀的療效。周樺等［34］研究發現獨活寄生湯能降低椎間盤髓核組織中的白細胞介素-1β（IL-1β）、前列腺素E2（PGE2）水平；Zong-chao Liu等［35］通過實驗發現獨活寄生湯能夠通過SDF-1/CXCR4/NF-κB通路抑制基質細胞衍生因子-1（SDF-1）誘導的人椎間盤促炎因子的產生和細胞外基質（ECM）降解，從而有效治療因椎間盤退變而導致的下腰痛。劉福成等［36］也通過實驗發現益氣化瘀方在降低IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量方面效果顯著，能緩解椎間盤退變。劉汝專等［37］在1項動物實驗中發現血府逐瘀湯可抑制椎間盤炎癥因子的產生，進而保護椎間盤、抑制細胞凋亡、保護椎間盤。因此本文通過對中醫藥治療DLBP的療效進行Meta分析，以期為臨床治療提供參考。

本研究共納入24項隨機對照試驗，共2 104例患者，分別從有效率、VAS評分、ODI評分、JOA評分等方面進行分析，結果顯示：從觀察節點分析可以看出，中藥復方在緩解疼痛及改善患者腰椎功能方面，不論近期還是稍遠期的療效都較為可觀；而在提高患者生活質量方面的療效更好，這可能是緩解疼痛后提高患者生活質量的連帶效果。總體來說，單純中藥復方或聯合其他療法治療DLBP，在總有效率、緩解患者腰腿痛癥狀、改善腰部功能活動及患者生活質量等方面均優于對照組，為臨床醫師治療DLBP提供數據支持，增強中醫藥在臨床治療中的影響力。

本次研究在比較中藥治療和基礎治療的VAS、ODI、JOA評分時，發現異質性偏高，通過逐一剔除或者剪補法篩選后降低；一些研究樣本量較少、部分研究隨訪節點不一，這可能對結局指標具有一定影響；此外，所納入文獻中DLBP的責任椎體不同，未進行統一分類也是影響因素之一。

本次研究尚存在一些局限性。1）本次所納入大部分的研究中，隨訪時間偏短，僅有3篇研究隨訪的時間較長。2）納入的24項研究均屬于中文文獻，未能納入相關的英文文獻。3）納入病例的證型不夠明確，并沒有考慮到中醫的辨證論治對其療效的影響。4）單純中藥口服所納入的文獻較少，這樣可能會影響到本次結論的可靠性。5）納入研究的病例責任椎體沒有進行歸納比較，可能導致異質性較高，影響結論的可靠性。因此，今后需要通過納入更多大樣本量、高質量、異質性更小以及多中心的隨機對照試驗對本次研究的結論進行數據支持并證實。