超聲引導下刃針松解頸椎橫突后結節治療神經根型頸椎病的臨床研究*

任樹軍 黃柄祥 王墉琦 趙麗娜 李遠峰 徐培福 楊 陽 高 曦△

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；3.陜西省西安市中醫醫院，陜西 西安 710021）

神經根型頸椎病（CSR）是因椎間盤退化、脊柱小關節增生紊亂、韌帶肥厚等因素，導致水平節段的脊神經根受到壓迫，引起患者頸肩部、上肢的運動感覺障礙的一種臨床綜合征［1］。我國頸椎病發病率在逐年上升，并趨于年輕化，其發病率目前約為4.1%～19.5%，其中CSR占60%以上［2］。在臨床治療上，基于手術風險、費用及患者意愿等因素，臨床多選用保守治療［3-4］。目前采用的保守治療包括應用局部抗炎藥物、針灸推拿、針刀與選擇性神經阻滯等方式，皆具一定療效。小針刀療法通過局部松解治療CSR，效果明顯。但傳統的針刀在“盲視”下操作，精確性欠佳，要求臨床醫師有較高水平［5］。因此，探索快速有效、安全可重復的治療方法十分重要。目前肌骨超聲在骨科疾病診治過程中應用廣泛，效果顯著。近來，筆者通過肌骨超聲引導刃針避開神經根及椎動脈，靶點松解頸椎橫突后結節前、側方附著的中斜角肌、后斜角肌、斜方肌肌腱及外側緊張攣縮的軟組織，減輕神經根在結節間溝附近、斜角肌外側組織處的卡壓治療神經根型頸椎病，能夠迅速緩解疼痛，改善頸椎活動度，安全性高。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準參考《實用骨科學》［6］第4版修訂版與《神經根型頸椎病診療規范化的專家共識》［7］及《中醫病癥診斷療效標準》［8］擬定。納入標準：符合上述診斷標準；年齡19～60歲；無脊柱、結核病史；無暈針，能夠接受并積極配合完成治療。排除標準：不符合納入與診斷標準者；有脊柱外傷史、手術史及3個月內接受過治療者；患糖尿病、心臟病等內科疾病者；哺乳期、經期婦女及孕婦；皮膚破損或感染者；凝血功能障礙及難以耐受治療者；精神狀態異常，不適合本研究數據收集者。

1.2 臨床資料 選取2020年9月至2021年9月于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、西安市中醫院骨傷科門診診治的CSR患者共38例，男性13例，女性25例；年齡28～60歲，平均（46.56±7.68）歲。病程1～21個月，平均病程（8.60±4.21）個月。本研究經黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均在治療前知情并簽署同意書。

1.3 治療方法 所有納入患者均在門診完成療程，治療前通過神經定位檢查確定受累神經節段（主要為C4～C7），整個過程僅行刃針治療。儀器設備：SIEMENS S2000型超聲診斷儀，線陣探頭14L5型，頻率區間為7～14 MHz。患者取坐位并暴露頸部，以、揉法放松頸項線、頸旁線、肩胛區肌肉緊張處10 min。從C7開始在體表定位各節段棘突、橫突、條索結節，并用龍膽紫標記。用碘伏常規消毒頸部皮膚（范圍直徑：15 cm）后作為間接耦合劑。戴無菌手套，助手將探頭涂抹耦合劑后以無菌手套包裹，左手持探頭，探頭長軸垂直于胸鎖乳突肌，探查C7橫突后結節、神經根、椎動脈，（C7橫突僅有后結節，呈“躺椅”狀高回聲影；C6橫突具有特征性的Chassaignac結節，均作為定位標志。超聲下可見神經根位于后結節前內側，椎動脈走行于神經根內側，都為近橢圓形的低回聲影，見圖1）。右手持刃針（老宗醫牌0.35 mm×75 mm），在探頭旁開0.5～1 cm處進針，針刃方向與脊柱縱軸一致，與皮膚成70～85°角刺入，逐層松解，到達橫突后結節處（見圖2）。確保整個針道走形都位于波束內，避免針刺后結節前方神經根、椎動脈所處的低回聲區，以此避開神經根與椎動脈，對橫突后結節骨面及后外側方粘連組織、條索、結節、肌肉起止點行切割、橫撥4～6針，松軟為度。更換新針具，往上依次探查剩余的需要松解橫突后結節區域，并據神經檢查結果松解患病節段，治療結束后拔出刃針，酒精棉球按壓止血，貼無菌紗布，每周1次，共治療3次。刃針松解前后注意事項：1）嚴格執行無菌操作；2）由于醫師的手法、患者體位、設備差異、結構變異均會導致各結構的回聲差異，必須有準確定位后才能進行治療；3）切勿針刺神經根、椎動脈的低回聲區；4）監測患者狀態，如有不適，立即終止操作并對癥處理，記錄不良反應；5）治療后留觀30 min。

圖1 探查C7橫突后結節、神經根、椎動脈

圖2 松解C5橫突后結節

1.4 觀察項目 記錄治療前、治療1周、治療3周的視覺模擬量表（VAS）評分、簡化頸椎功能障礙指數（NDI）、日本骨科學會頸椎評分法（JOA）評分；記錄治療前、治療3周的頸椎側屈、旋轉度數；治療3周評定中醫療效。1）VAS評分：使用長10cm的游動標尺，尺標越接近10，代表越疼痛。2）NDI指數評分：采用NDI評估患者的疼痛度、生活質量，總分50分，得分越低則功能障礙越輕。3）JOA：從臨床癥狀、工作與生活能力、體征方面評估頸椎功能，共17分，得分越高頸椎功能越趨于正常。4）頸椎活動度：患者取坐位或站立位，兩目平視前方，依次進行左、右側屈（正常兩耳至同側肩峰的距離相等，正常值約45°）、旋轉（用頦部分別去接觸左右肩，正常值約60～80°）。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［8］評定療效。治愈：臨床陽性體征消失，影像學顯示正常。顯效：臨床陽性體征、癥狀基本消失，不影響患者生活，影像學顯示明顯好轉。有效：臨床陽性癥狀、體征有所好轉，但仍影響患者生活。無效：癥狀未緩解，甚至加重。

1.6 統計學處理 應用SPSS25.0分析所獲取的數據。計量資料以（）表示，符合正態分布者與方差齊性時采用參數檢驗中的配對t檢驗，不符合時采用非參數檢驗中的秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后VAS、NDI、JOA評分比較 見表1。患者治療1周、3周后的VAS、NDI、JOA評分均明顯改善（P＜0.05）。

表1 患者治療前后VAS、NDI、JOA評分比較（分，±s）

表1 患者治療前后VAS、NDI、JOA評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。下同。

時間治療前治療1周治療3周VAS 6.65±1.30 4.19±1.03△2.24±1.24△NDI 34.05±5.38 18.55±5.16△10.87±8.58△JOA 9.11±2.02 11.96±1.41△14.71±1.74△

2.2 患者治療前后頸椎活動度比較 見表2。患者治療后頸椎左、右側屈，左、右旋轉活動度均明顯改善（P＜0.05）。

表2 患者治療前后頸椎活動比較（°，±s）

表2 患者治療前后頸椎活動比較（°，±s）

時間治療前治療后側屈左屈27.45±4.05 41.47±3.28△右屈29.39±2.70 41.89±3.53△旋轉左旋47.00±8.11 61.39±6.86△右旋41.71±7.03 64.05±8.09△

2.3 臨床療效 38例患者在治療過程中均未發生不良反應，中醫療效評定顯示治愈8例（21.00%），顯效18例（47.00%），有效9例（24.00%），無效3例（8.00%），總有效率92.00%。

3 討論

CSR為頸椎病的多發類型，現代醫學普遍認為其發病與慢性勞損、頸椎退行性改變相關，癥狀則主要由脊神經受到機械性卡壓和炎證因子的刺激所引發［2］。在此疾病過程中，退行性改變的頸椎與攣縮、粘連的肌肉、筋膜、韌帶打破脊柱的力學平衡，導致神經走行空間相對或絕對狹窄，引發活動障礙，致炎因子刺激神經根產生根性疼痛［9-11］。從上述機制來看，治療應側重于增加神經走行空間，下調炎癥因子、消除神經水腫以緩解癥狀；同時要恢復脊柱的力學平衡，防止復發。《證治準繩》中記載“頸項強急之證，多由邪客三陽經也。寒搏則筋急……右多屬痰”［12］。《靈樞·刺節真邪》載“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上”［13］。由此可見，風、寒、濕等外邪結聚形成“筋結”“橫絡”阻于三陽經筋，不通則痛，又因慢性勞損致機體腠理虧虛，氣血不足，筋骨失于濡養，不榮則痛。上述病證與本病相符，故CSR可歸屬于中醫學“項痹”“筋傷”等范疇，經脈痹阻、氣滯血瘀為基本病機，故疏經活絡、活血行氣應貫徹整個治療過程。

曹曄等［14］研究發現以頸椎橫突后結節作為小針刀松解靶點治療CSR療效顯著。呂春云［15］認為橫突處作為頸椎活動時的受力點，有大量的肌肉附著，大部分的神經卡壓都與附著于此處的前、中斜角肌交織形成的網狀腱性組織粘連、攣縮有關。因此，超聲引導下刃針可精準松解前、中斜角肌的起始部以減輕神經卡壓。趙以喬等［16］以小針刀松解頸椎橫突后結節后發現松解后頸椎橫突間距和椎間外孔縱徑都有不同程度的增加，并通過大體解剖解釋其機制：一方面，解剖發現頸外側區入路區沒有重要的血管神經，安全性高，并且在后結節處附著有中、后斜角肌及肩胛提肌腱以及結節間韌帶，主要負責頸椎的屈曲、旋轉功能，超聲引導下松解此處的肌腱、肌肉、韌帶附著點，可改善頸椎活動障礙；另一方面，脊神經根在橫突后結節前內側處被部分附著于橫突前結節的前、中、后斜角肌及肩胛提肌腱固定在結節間溝內［17］，在超聲的引導下刃針松解頸椎橫突后結節，能減輕結節間溝的神經卡壓，改善根性疼痛，緩解神經水腫。

本研究以頸椎橫突后結節為松解靶點，采用長度滿足超聲引導穿刺要求的75 mm刃針，在超聲引導下松解橫突后結節處附著的前、中、后斜角肌、肩胛提肌肌腱與結節間韌帶，同時疏松淺層緊繃、攣縮、粘連的肌肉與筋膜［18］，治療1次便能改善頸椎側曲、旋轉等功能。此外，通過減小神經根在結節間溝附近所受的卡壓，改善神經根的炎性水腫和缺血缺氧，阻止神經組織纖維化，加速無菌性炎癥物質代謝，提高痛閾，緩解根性痛。從經脈循行而言，橫突處位于手太陽與足太陽經筋交匯處，根據張仲景在《傷寒雜病論》提出“三陽宜針，三陰宜灸”理論［13］，故刃針針刺該處能達到活血、行氣、通絡的作用；針刺還可抑制交感神經活動，有效緩解頸部血管、肌肉痙攣，加速局部微循環，改善局部組織的缺血缺氧狀態［19］。中醫學的“筋骨平衡”理論重視局部軟組織狀態及頸部整體穩定性，“筋骨同治”能較大限度地恢復頸椎原有功能，減少復發［20］。

在肌骨超聲引導下采用刃針靶點松解頸椎橫突后結節治療CSR具有以下優勢。1）超聲引導下刃針松解頸椎橫突后結節靶點精確：對比以往“盲扎”及CT、X線引導的方式，能實時動態地精確定位、松解靶點。2）超聲引導下安全性優良：能避開椎動脈及脊神經根，無麻醉及輻射風險。3）超聲具有多維評估優勢：彈性成像可評估局部軟組織應力，并可通過縱軸測量評估局部神經根的水腫狀態。4）可重復性高：超聲引導下刃針松解頸椎橫突后結節治療神經根型頸椎病，治療過程直觀，可彌補醫者經驗不足。

綜上所述，超聲引導下以頸椎橫突后結節作為刃針松解靶點治療CSR作為中醫現代化的非手術治療手段，靶點明確，安全有效。本研究的不足之處在于：作為回顧性研究，缺乏對照，同時存在樣本量較小、研究時間短等不足，可能影響結論的可靠性。因此，仍然需要大樣本、長周期的隨機對照研究豐富其循證醫學證據。