急性缺血性中風(fēng)中醫(yī)證候要素及證候分布特點研究*

官玥玥 陳正權(quán) 胡向海 任勝洪 陶文強 趙玉華 舒建中 龔?fù)⒘撂茋A 孫 科 閆俊峰 李金容 聶代數(shù) 雷 勵 唐 軍△

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院，重慶 408000；3.重慶市開州區(qū)中醫(yī)院，重慶 405499；4.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；5.重慶市云陽縣中醫(yī)院，重慶 409800；6.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點［1］。GBD數(shù)據(jù)顯示，2016年我國缺血性腦卒中發(fā)病率為276.75/10萬，占腦卒中的第1位，也是腦卒中死亡的主要原因［2］。中醫(yī)藥治療中風(fēng)病無疑是確實有效的，但是也一直存在以下問題，一方面辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一［3］，另一方面即使是同一證型，遣方用藥差異也較大［4］，各試驗之間療效缺乏可比性。為促進(jìn)中醫(yī)證候的規(guī)范化研究，20世紀(jì)80到90年代，我國相繼出臺了4個中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-7］。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗，也提出不同的辨證分型體系。但目前各種證候分型標(biāo)準(zhǔn)方法的仍不統(tǒng)一，以1994年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制訂的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》為主要辨證標(biāo)準(zhǔn)［8-10］。清代醫(yī)家喻昌在《醫(yī)門法律·中風(fēng)緒論》言“陽虛邪害空竅為本，而風(fēng)從外入者必挾身中素有之邪”［11］，提出了陽虛為本的觀點，認(rèn)為“偏枯病，陽盛陰不足者有之，而陽氣虛衰，痹而不通者尤多”，強調(diào)了“陽氣虛衰，痹而不通”在中風(fēng)發(fā)病中的重要地位。為了能更好發(fā)揮中醫(yī)診療缺血性卒中的優(yōu)勢，本研究在創(chuàng)立中風(fēng)病陽虛證的基礎(chǔ)上，使用橫斷面的研究方法，探討缺血性卒中急性期的中醫(yī)證候要素分布特點，為臨床早期干預(yù)治療缺血性中風(fēng)病急性期提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，為辨證論治研究提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床神經(jīng)病學(xué)》［12］急性腦梗死的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［7］。中醫(yī)證候量化、證型診斷標(biāo)準(zhǔn)、證候量化采用1997年國家技術(shù)監(jiān)督局制定的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［13］《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］和朱文峰《證素辨證學(xué)》（2008年）［14］，陽虛證按照第7版《中醫(yī)診斷學(xué)》［15］《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［13］《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?6］制定。證型診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［17］。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察期內(nèi)符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病年齡為40～80周歲；無性別限制；病程在3 d及以內(nèi)急性期；必須經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI診斷為腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，不符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；發(fā)病時間超過3 d的急性期者；發(fā)病年齡小于40歲或大于80歲者；短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性硬化、腦腫瘤造成的肢體功能障礙者；手術(shù)、外傷、代謝障礙等其他原因造成的肢體功能障礙或意識障礙者。

1.2 臨床資料 本研究所有病例均來自2018年11月至2021年6月筆者所在醫(yī)院腦病科門診或住院患者。共收集595例符合標(biāo)準(zhǔn)的缺血性中風(fēng)患者，其中男性383例，女性212例；年齡46～80歲，平均（67.72±8.78）歲；其中合并有吸煙史者231例，嗜酒史者200例，高血壓病432例，糖尿病263例，冠心病153例，高脂血癥405例，房顫58例，既往有腦梗死87例。本臨床研究遵循我國有關(guān)臨床試驗研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行。患者決定參與研究之前，研究者均以書面形式，向患者本人或法定監(jiān)護(hù)人完整、全面地介紹研究的目的、過程、期限，以及參與研究可能帶來的益處、風(fēng)險或不適。患者進(jìn)入試驗之前由本人或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，并保留在研究檔案中。

1.3 研究方法 按四診信息表、證候要素采集表制定“臨床病例觀察表”，另建研究者手冊，由從事神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生對研究者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。采集在發(fā)病3 d以內(nèi)患者的基本信息，包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系電話、發(fā)病時間、入院時間、現(xiàn)病史、既往史、個人史、血壓、體質(zhì)量、影像學(xué)資料、血脂、血糖等其他檢查，并記錄于觀察表。收集風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證、陽虛證7個證候的四診資料，填入觀察表。采集信息后將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，兩人錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行核對。根據(jù)制定的“臨床病例觀察表”對每一證候進(jìn)行評分，診斷每一證候的各項因素所得最高分相加而成的總分，即是這一證候的得分，滿分均為30分。證候診斷得分≥7分為該證候診斷成立。7～14分輕度，15～22分中度，＞23分重度。如果是幾個證的組合，分別計分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。基本資料進(jìn)行頻數(shù)分布描述，計數(shù)資料采用R×C列聯(lián)表的χ2檢驗，以例數(shù)、絕對值和（或）百分?jǐn)?shù)表示；檢測指標(biāo)按計量資料進(jìn)行賦值轉(zhuǎn)換，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各證候分布情況 見表1。結(jié)合患者證候診斷量表得分情況，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，得出595例急性缺血性中風(fēng)患者中醫(yī)各證候的分布情況，根據(jù)各證候的出現(xiàn)頻數(shù)，可見風(fēng)證、血瘀證、痰證、氣虛證為缺血性中風(fēng)病急性期主要的證候要素，陽虛證有174例，在證候中占一定比例。

表1 各證候分布情況［n（%）］

2.2 證候分布性別差異 見表2。火熱證、痰證、氣虛證在性別分布上有差異（P＜0.05），可能與男性患者吸煙、飲酒的習(xí)慣以及女性的體質(zhì)有關(guān)，其余證候分布無性別的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 證候分布性別差異［n（%）］

2.3 證候分布既往史差異 見表3。合并有冠心病者的血瘀證、陽虛證，高脂血癥者的痰證、血瘀證，腦梗死者的氣虛證的證候分布有差異（P＜0.05），考慮可能與各合并癥的發(fā)病病機(jī)相關(guān)，其余的證候分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 證候分布既往史差異［n（%）］

2.4 證候分布個人史差異 見表4。火熱證、痰證在個人史分布上有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），可能與男性患者嗜酒或（和）吸煙有關(guān)，其余證候分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表4 證候分布個人史差異［n（%）］

2.5 各證候組合情況 見表5。證候組合以三證與四證組合為主，風(fēng)痰血瘀證、風(fēng)痰瘀虛證、風(fēng)火痰瘀證為主要的證候組合形式。

表5 證候組合情況（n）

3 討論

本研究結(jié)果表明，中風(fēng)病急性期總體的證候分布為風(fēng)證＞血瘀證＞痰證＞氣虛證＞火熱證＞陽虛證＞陰虛陽亢證。風(fēng)證、血瘀證、痰證是中風(fēng)病急性期主要的證候要素，提示急性期病機(jī)以實證為主。氣虛證在證候中排第4位，考慮可能與患者的發(fā)病年齡相關(guān)，多為70歲以上者，脾氣虛弱、元氣虧虛為發(fā)病的重要基礎(chǔ)，故氣虛證候亦多見。不同地域其病機(jī)可能不盡相同，本次研究發(fā)現(xiàn)在中風(fēng)病的證候分布上，陽虛證出現(xiàn)比例為28.24%，本研究納入的所有患者均來自重慶市6家中醫(yī)院，且大部分為重慶市常駐居民。考慮可能與重慶的氣候及地理特點相關(guān)，重慶多霧，機(jī)體陽氣易于外泄，失于封藏，故陽虛證多見。總體的證候分布特點提示中風(fēng)病急性期治法以平息內(nèi)風(fēng)、活血祛瘀為主，同時注重扶正顧護(hù)陽氣。

從性別差異來看，男性火熱證、痰證的分布比例高于女性，并且有吸煙史、嗜酒史的患者火熱證、痰證比例明顯升高，考慮可能與男性患者吸煙、嗜酒有關(guān)。煙草為辛熱之品，其性炙熱而燥澀，煙霧為穢濁之物，長期吸煙，易耗肺傷津，煉液為痰，熏灼臟腑、傷胃損血，更易壯火散氣。清·顧文垣在《顧氏醫(yī)案》中指出“酒為濕熱之最”，長期飲酒可助濕生痰，郁積日久而化熱，變生濕熱體質(zhì)。因此有吸煙史和（或）嗜酒史者火熱證、痰證比例較高可能與吸煙、飲酒的致病特點有關(guān)。女性氣虛證的分布比例高于男性，這可能與女性體質(zhì)相關(guān)，每月月經(jīng)來潮或妊娠分娩等因素更易導(dǎo)致女性氣血虧虛。從既往史分布差異來看，合并有冠心病者血瘀證、陽虛證比例較無冠心病者高。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”疾病范疇，心脈痹阻是其主要病機(jī)。《素問·痹論》曰“心痹者，脈不通”。《諸病源候論·胸痹論》認(rèn)為“因虛而發(fā)”，即心陽虛衰，是導(dǎo)致血脈瘀滯、心脈不通的主要原因，提示胸痹存在瘀血、陽虛的病機(jī)。有高脂血癥者痰證、血瘀證比例較無高脂血癥病史者高。患高脂血癥者多與平素飲食不節(jié)有關(guān)，肥甘厚味太過，易傷脾胃，肥性滯，甘性緩，壅塞中焦，致中焦氣機(jī)升降失司，生濕生痰，痰濕與血瘀相互為患，形成致病的病理產(chǎn)物。有腦梗死病史者氣虛證比例較無腦梗死病史者高。腦梗死患者多遺留有肢體功能活動障礙，“久坐傷肉，久臥傷氣”，腦梗死患者多以坐、臥為主，日久傷氣；或影響吞咽，進(jìn)食減少，脾胃為氣血生化之源，脾胃運化不及，致氣血虧虛，這可能是有腦梗死病史者氣虛證比例較高的原因之一。

納入的重慶市6家中醫(yī)院急性缺血性中風(fēng)患者中醫(yī)證候要素以風(fēng)、瘀、痰、虛為主，風(fēng)痰瘀血證、風(fēng)痰瘀虛證、風(fēng)火痰瘀證為主要的證候組合形式，且陽虛證占一定比例，常合并痰瘀虛證。

至今中醫(yī)界并未明確提出中風(fēng)病的陽虛證，亦無相關(guān)的證候及辨證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對陽虛證的研究報道較少。王春霞等［18］認(rèn)為中風(fēng)患者陽虛證多見，以麻黃附子細(xì)辛湯治療中風(fēng)陽虛脈絡(luò)瘀阻證。周建華［19］用當(dāng)歸四逆湯治療中風(fēng)腎陽虛證。王永炎院士［20］認(rèn)為中風(fēng)病初期，以陽虛為主，提出“陽虛化風(fēng)”的中風(fēng)病機(jī)，但也未明確提出陽虛證的證候。前期研究發(fā)現(xiàn)［21］，中風(fēng)患者急性期多陽虛證，且以精神倦怠、嗜睡、惡寒怕冷等為主要癥狀，脈象多為細(xì)微，舌象多為暗淡舌水滑苔。陽氣是人體生命的根本，人體的正常功能需要陽氣的溫養(yǎng)，陽氣充沛，則頭腦精明，思維敏捷，肢體靈活；陽氣虛衰，“陽虛則寒”，容易出現(xiàn)精神倦怠、嗜睡，肢體無力，惡寒、怕冷，四肢不溫。彭子益描述“重慶冬季霧大，病人多宜附子補陽”，乃陽氣外泄，失于封藏，提示重慶多陽虛的病機(jī)。《素問·上古天真論》云“男子……五八腎氣衰……六八陽氣衰竭于上”。由于起居不慎、飲食不節(jié)、勞欲無度，導(dǎo)致陽氣虛衰。陽氣無以化生，致有形實邪積聚，導(dǎo)致痰、瘀的形成，常表現(xiàn)為流涎、困重乏力、舌下脈絡(luò)增粗，甚至下肢水腫等，在此基礎(chǔ)上更易發(fā)為中風(fēng)。“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚”，因此中風(fēng)病陽虛證常合并氣虛證。

綜上所述，重慶地區(qū)急性缺血性中風(fēng)患者中醫(yī)證候以多種病證組合的形式為主，風(fēng)、瘀、痰、虛為主要的證候要素，證候分布與性別、既往史、個人史存在一定的相關(guān)性。研究結(jié)果支持，納入本研究的595例急性缺血性中風(fēng)患者中屬陽虛證者可能與重慶地區(qū)獨特的地理氣候存在一定關(guān)系，對急性期中風(fēng)發(fā)病機(jī)制、證候分型進(jìn)行了補充和完善。