溫肺祛瘀方治療老年臥床墜積性肺炎合并心衰臨床觀察*

劉一穎 黃冬林 徐 玥 林 瓏 王吟春 李曉東 張辰浩 榮 芳

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

高齡臥床患者自身免疫力低下，自主咳痰困難、心功能差，一旦合并心衰，則病情復雜，發生墜積性肺炎概率較高，臨床治療難以同時兼顧保護心功能和降低肺部感染［1］。老年臥床墜積性肺炎患者合并心衰的中醫學病機為本虛標實［2］。筆者結合多年臨床經驗，應用自擬中藥溫肺祛瘀方，臨床療效較佳，在改善感染及心衰指標和癥狀上均體現一定優勢。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷參照《內科學》［3］墜積性肺炎的診斷標準：心衰參照2013年歐洲心臟病學會（ESC）診斷標準［4］；中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］痰飲病、氣虛兼痰瘀阻絡證診斷標準。納入標準：年齡65～85歲；臥床；符合以上墜積性肺炎、心力衰竭西醫相關診斷；符合以上痰飲病、氣虛兼痰瘀阻絡中醫相關診斷；自愿簽署知情同意書。排除標準：嚴重心功能不全者；合并腫瘤者；有出血傾向或伴有血液系統疾病者；病情急危重隨時需要搶救者；有精神疾患無法合作者；本試驗研究期間，同時參加其他試驗者；對藥物成分過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2020年12月至2022年1月來本院急診科和惠蘭醫院就診并符合標準的墜積性肺炎合并心衰患者120例，采用隨機數字表法將患者隨機分為治療組63例與對照組57例。治療組男性28例，女性35例；平均年齡（78.33±6.01）歲；腦血管病致臥床57例，骨關節病致臥床4例。對照組男性30例，女性27例；平均年齡（78.00±6.31）歲；腦血管病致臥床51例，骨關節病致臥床5例。兩組年齡、生命體征、生活習慣、既往病史、病原學診斷、入院所用抗生素分布、入院臨床診斷等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 治療組予西醫綜合治療加中藥溫肺祛瘀方。對照組予西醫綜合治療加中藥溫肺祛瘀方模擬劑。西醫綜合［6-7］治療包括：常規抗感染治療；常規抗心衰治療；翻身拍背；補液等支持治療；發熱患者對癥退熱治療。溫肺祛瘀方組成：黃芪30 g，葶藶子15 g，桂枝 15 g，茯苓 15 g，紅參 9 g，化橘紅 15 g，姜半夏10 g，補骨脂9 g，杏仁9 g，桃仁9 g，炙甘草5 g，酒大黃3 g。每日早晚飯前各1次，沖服或胃管注入。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標 于治療前、治療第10天觀察以下指標。1）實驗室指標。采集患者外周靜脈血，離心取上清液待測，采用全自動生化分析儀測定肝腎功能，采用全自動血液分析儀測定血常規。氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢測試劑盒測定其指標，酶聯免疫吸附法測定心肌肌鈣蛋白（cTnI），膠體金免疫層析法測定血清降鈣素原（PCT）。2）中醫證候評分［5］。根據痰飲病、氣虛兼痰瘀阻絡證的臨床表現，將相關癥狀劃為無、輕、中、重4個程度：無癥狀為0分、輕度為2分、中度為4分、重度為6分。根據相關癥狀的證候積分，比較治療前后的病情輕重，以此評價療效。3）安全性指標：血、便、尿常規，肝、腎功能。

1.5 統計學處理 應用SAS9.4統計學軟件。所有統計分析檢驗用雙側檢驗。計量指標比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數指標采用χ2檢驗或Fisher法，等級指標采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后NT-proBNP、cTNI及LVEF水平比較 見表1。治療后兩組NT-proBNP、LVEF水平均較治療前改善（P＜0.05），治療組改善程度優于對照組（P＜0.05）。兩組cTNI水平較治療前均有降低趨勢，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后NT-proBNP、cTNI及超聲心動LVEF比較（±s）

表1 兩組治療前后NT-proBNP、cTNI及超聲心動LVEF比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=63）對照組（n=57）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（pg/mL）3 118.28±590.47 1 066.72±447.92*△3 132.82±630.75 1 257.03±479.91*cTNI（ng/mL）0.15±0.42 0.10±0.01 0.11±0.02 0.11±0.04 LVEF（%）45.46±2.45 49.61±2.36*△46.16±3.67 49.16±3.59*

2.2 兩組治療前后PCT水平比較 見表2。兩組治療后PCT水平均較治療前顯著降低（P＜0.01），治療組降低程度更為明顯（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表2。治療組治療5 d、10 d后，中醫證候評分均較治療前顯著降低（P＜0.05）；對照組治療5 d后，中醫證候評分較治療前無顯著改善（P＞0.05），治療10 d后，較治療前顯著降低（P＜0.05）。組間比較，治療后治療組中醫證候評分均低于對照組同期（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后PCT水平、中醫證候評分比較（±s）

表2 兩組治療前后PCT水平、中醫證候評分比較（±s）

組別治療組（n=63）對照組（n=57）時間治療前治療5 d后治療10 d后治療前治療5 d后治療10 d后PCT（pg/mL）0.21±0.18 0.14±0.15**△0.06±0.03**△0.29±0.41 0.22±0.22**0.11±0.15**中醫證候評分（分）32.00±5.88 29.28±4.79*△20.07±3.31*△31.68±5.69 31.25±5.40 29.32±5.21*

2.4 安全性分析 兩組患者血、尿、便常規及肝、腎功能等化驗指標在兩組間的分布差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

墜積性肺炎合并心衰常見于高齡患者，病情危重，病死率高［8］。肺炎患者感染控制不佳，則肺循環阻力升高，心室收縮后負荷增大［9］。肺部感染激活炎性反應，導致血管張力改變，加重患者心衰癥狀，進一步增加心肌耗氧量及機體代謝率，嚴重影響患者預后［10］。心力衰竭患者常伴心功能降低、泵血能力減弱等癥狀，病情易反復，由于肺循環淤血易導致肺部感染，肺部感染與心衰交互影響［11］。此類患者在治療時既需要控制入量以減輕心臟負荷，又需要拓寬液體入量以稀釋痰液［12］。因此，對老年墜積性肺炎合并心衰患者進一步展開研究、使老年臥床墜積性肺炎合并心衰患者臨床獲益最大化，具有重要臨床價值。

本研究治療組NT-proBNP、LVEF、PCT指標改善優于對照組。NT-proBNP水平在充血性心力衰竭的嚴重程度判斷、預后評估與治療效果方面有重要價值，對評估心功能具有重要參考意義［13］。LVEF作為提示心肌收縮能力強弱的指標，能間接反映左室的舒張功能［14］。PCT可以判斷患者感染程度［15］，是心血管疾病死亡的有效預測因素［16］。本研究結果證明聯合應用溫肺祛瘀方能明顯改善患者感染情況，控制心功能水平較佳，有效提高患者心肌收縮力、改善左室舒張功能。中醫癥狀在治療1～5 d時并未明顯起效，在5 d后，中醫臨床證候較治療前有明顯改善。溫肺祛瘀方能顯著改善患者氣虛兼痰瘀阻絡的相關臨床癥狀，可能與其溫肺健脾、化痰祛瘀、利水消腫的功效有關。心衰患者心肌供氧不足，心肌細胞缺血壞死，大量cTNI被釋放進入血液，血清cTNI水平增高，臨床見心衰患者cTNI升高水平較輕，比心梗提升程度低，且cTNI水平沒有動態演變［17］。治療后兩組cTNI均下降，本研究結果與既往研究結果相似［18］。

本研究人群為老年臥床患者，可根據其墜積性肺炎及心衰的臨床特征納入“喘證”“痰飲”等范疇［19］。《血證論》［20］載“痰血癥作咳，內有瘀血，則阻礙氣道……是以壅而為咳”。血瘀是引起心衰的重要因素，心衰多屬本虛標實之證，氣虛血瘀是心衰的基本病機［21］。瘀血既可以為原發疾病的發病原因，也可以為其病理產物，能夠貫穿疾病始終［22］。臥床日久陽氣不足，無法推動氣血運行，津液停聚，內生痰飲，痰瘀互阻，進一步加重病情［23］。血瘀與墜積性肺炎、心衰關系密切，為活血祛瘀法在老年臥床墜積性肺炎合并心衰患者中的應用提供了依據。臨床治療時，若單純應用溫熱藥恐有助于痰濕，使其化熱，因此于在溫熱藥中佐以疏導飲邪之品，溫補而不留滯，疏導又不傷正［24］。

針對老年臥床墜積性肺炎合并心衰患者肺脾腎功能不足及“久病生瘀”的病理特點，本研究吸收“病痰飲者，當以溫藥和之”古訓的精髓，選用治痰飲療效確切的經方“苓甘五味姜辛夏杏湯”，加味組成溫肺祛瘀方，方中茯苓健脾助運、杜絕生痰之源，同時導水飲從小便出；杏仁宣肺平喘、降氣止咳，姜半夏、化橘紅化痰止咳；葶藶子利尿消腫、止咳平喘；桃仁、酒大黃活血化瘀、潤腸通便；桂枝辛溫助陽化氣，紅參、補骨脂補腎溫陽，黃芪益氣健脾；甘草調和諸藥。全方共奏溫肺健脾、化痰祛瘀、利水消腫之功。

在西醫治療的基礎上，聯合溫肺祛瘀中藥在防治老年臥床墜積性肺炎合并心衰方面可兩者兼顧，在療效與安全性方面也更具優勢。但目前缺少中醫藥治療老年臥床墜積性肺炎合并心衰的大樣本臨床研究，需發揮中醫藥特色與優勢，進一步探索研究。