胰炎消方對重癥急性胰腺炎患者miR21-3p、IL-18及腎功能相關指標的影響*

張 琦 田朝霞 佟明銘 李 坤 陶 紅

（河北省秦皇島市中醫醫院，河北 秦皇島 066000）

急性胰腺炎（SAP）是一種高分解代謝性消化系統危重疾病，多數患者發病急，病情進展快，可發生胰腺組織廣泛出血、壞死，并伴有多器官功能損傷［1］。腎功能損傷是SAP常見并發癥之一，研究發現約10%～42%的SAP患者會發生急性腎功能損傷，增加患者的病死率［2］。SAP并發腎功能損傷的發生與炎癥介質、毒素釋放、低血容量等多種因素有關，積極控制或減輕SAP病情，預防腎功能損傷有利于降低病死率，改善預后［3-4］。現代醫學對于SAP的治療主要以靜脈補液、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、糾正水/電解質失衡等，但部分患者病情難以控制，總體療效并不十分理想［5］。中醫學認為SAP屬“腹痛”“胰癉”“脾癉”等范疇［6］，與脾胃、肝膽等臟腑有關，臟腑陰陽失調，功能紊亂引發濕熱內蘊、瘀熱互結是其主要病機，中醫治療應以清腑瀉熱、活血化瘀為根本大法［7-8］。胰炎消方是本院治療胰腺炎的經驗方，具有清熱利濕、活血化瘀的功效，契合SAP的中醫病機。本研究觀察胰炎消方對SAP患者微小核核酸-21-3p（miR-21-3p）、白細胞介素-18（IL-18）及腎功能相關指標的影響，以期進一步提高SAP的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫診斷標準參照文獻［9］制定；中醫診斷標準參照文獻［10］制定。納入標準：符合上述診斷標準；中醫辨證為瘀熱，分別由2位高年資主治中醫師單獨進行中醫辨證，意見不一致時經協商取得一致意見；年齡＞25歲，＜65歲；首次發病，發病后24 h內入院接受治療；患者及家屬均知情同意，并自愿參與。排除標準：合并需手術治療的嚴重并發癥者；既往曾有急性或慢性胰腺炎病史者；心肝腎功能障礙、免疫功能異常、惡性腫瘤、血液病、精神系統疾病者；長期應用糖皮質激素者；病情危重，存在生命危險者；過敏體質者；哺乳、妊娠的女性患者。

1.2 臨床資料 選取2021年1月至2022年3月期間在本院接受治療的SAP患者90例。按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各45例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 對照組予以西醫常規［11］治療，患者絕對臥床，持續胃腸減壓，營養支持，維持水/電解質酸堿平衡，并予以靜脈補液，抑制胰酶分泌、抗生素等治療，烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字H19990133）10萬U溶入5%葡萄糖注射液靜脈滴注，每日3次，之后隨癥狀緩解而逐漸減量；埃索美拉唑鈉注射液（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20120035）溶入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每次40 mg，每日2次。治療組在對照組西醫治療上予以中藥胰炎方消治療，藥物組成：黃芪30 g，雞矢藤30 g，柴胡15 g，枳實 15 g，梔子 10 g，木香 10 g，黃芩10 g，蒲公英30 g，半邊蓮30 g，金錢草45 g，大黃15 g，赤芍15 g，丹參15 g，延胡索15 g，桃仁10 g，厚樸10 g。上述藥材均購自本院中藥房，并由煎藥室統一煎煮，真空包裝，每劑煎取藥液300 mL，分3次口服或胃管注入，兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組腹痛、腹脹、發熱等主要癥狀的緩解時間和腸鳴音恢復時間；比較兩組治療前后全身炎癥反應綜合征（SIRS）評分、改良Marshall評分、血淀粉酶、尿淀粉酶含量及血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、胱抑素C（CysC）、miR-21-3p、IL-18含量、24 h尿量。SIRS評分、改良Marshall評分分別參照SIRS評分表、改良Marshall評分評價表制定。實驗室檢查：入院后及療程結束后記錄兩組24 h尿量，采集兩組清晨空腹靜脈血和中段尿，對血液標本高速離心后分離血清，化學發光法測定SCr、BUN、CysC、血淀粉酶含量，對尿液標本進行尿淀粉酶含量測定，儀器應用德國邁瑞BS-280型全自動生化分析儀。酶聯免疫吸附試驗測定血清IL-18水平，試劑盒由美國eBioscience公司提供。實時熒光定量PCR法測定血清miR-21-3p含量，儀器應用ABI7500型熒光定量PCR儀，TRIzol法提取血清總RNA，經鑒定濃度和純度均合格，以RNA為模板，應用逆轉錄試劑盒將其反轉錄為cDNA，以cDNA為模板進行PCR擴增，引物序列由invitrogen（上海）公司合成。擴增條件參照試劑盒說明書，95℃下進行10 min預變性，之后95℃下變性15 s，60℃情況下退火60 s，共進行45個循環，以 U6 作為內參基因，2-ΔΔCt法計算所測定miR-21-3p的相對值。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，比較經t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較經χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后SIRS評分、改良Marshall評分比較 見表2。治療后兩組SIRS評分、改良Marshall評分均較治療前顯著降低（P＜0.01）；兩組比較，治療組SIRS評分、改良Marshall評分均低于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后SIRS評分、改良Marshall評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SIRS評分、改良Marshall評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后SIRS 2.17±0.81 0.43±0.16*△2.14±0.78 0.92±0.32*改良Marshall 5.13±1.71 0.65±0.21*△5.09±1.73 1.49±0.48*

2.2 兩組治療前后腎功能相關指標及血、尿淀粉酶比較 見表3。治療后兩組SCr、BUN、CysC、血淀粉酶、尿淀粉酶均顯著降低（P＜0.01），24 h尿量增加（P＜0.01）；兩組比較，治療組各項指標改善均優于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后SCr、BUN、CysC及血淀粉酶、尿淀粉酶比較（±s）

表3 兩組治療前后SCr、BUN、CysC及血淀粉酶、尿淀粉酶比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后SCr（μmol/L）171.50±30.66 86.39±16.10*△168.83±32.17 126.54±23.09*BUN（mmol/L）7.73±2.04 5.45±1.18*△7.65±1.98 6.64±1.24*CysC（μmol/L）1.37±0.31 0.94±0.21*△1.34±0.28 1.08±0.23*24 h尿量（L）1.03±0.27 1.56±0.35*△1.05±0.26 1.28±0.30*血淀粉酶（U/L）484.64±123.18 53.31±10.59*△480.87±114.75 90.76±14.62*尿淀粉酶（U/L）696.46±163.58 70.54±9.91*△690.83±157.81 125.92±17.33*

2.3 兩組治療前后血清miR-21-3p、IL-18含量比較 見表4。與治療前比較，治療后兩組血清miR-21-3p、IL-18含量均降低（P＜0.01）；兩組比較，治療組改善程度優于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后血清miR-21-3p、IL-18含量比較（±s）

表4 兩組治療前后血清miR-21-3p、IL-18含量比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后miR-21-3p 2.17±0.36 0.95±0.23*△2.14±0.39 1.27±0.25*IL-18（pg/mL）185.24±21.36 69.48±14.73*△181.62±25.49 97.08±16.81*

2.4 兩組癥狀緩解時間比較 見表5。結果治療組腹痛、腹脹、發熱緩解時間及腸鳴音恢復時間均少于對照組（P＜0.01）。

表5 兩組主要癥狀緩解時間和腸鳴音恢復時間比較（d，±s）

表5 兩組主要癥狀緩解時間和腸鳴音恢復時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.01。

組別治療組對照組n 45 45腹痛緩解時間4.23±1.33△5.79±1.51腹脹緩解時間5.08±1.59△6.36±1.97發熱緩解時間3.80±1.21△4.58±1.47腸鳴音恢復時間5.55±1.78△6.78±2.07

3 討論

中醫理論認為SAP的病位在脾，與肝、膽、胃等諸多臟腑密切相關，患者素體肥胖，飲食不節，嗜酒過度，復感六淫外邪，傷及脾胃，致脾失健運，水濕內停，郁而化熱，濕熱蘊結中焦，久而生瘀，加之患者情志不暢，肝疏泄失職，氣機不暢，臟腑功能紊亂，濕熱瘀毒阻滯中焦，致腑氣不通而發為“腹痛”“胰癉”［12］，故清熱利濕解毒，活血化瘀應為本病主要治法。胰炎消組方由黃芪、雞矢藤、金錢草等16味中藥組成。其中蒲公英、半邊蓮、黃芩、梔子是清熱解毒常用藥，配伍金錢草旨在清熱利濕；雞矢藤可祛風除濕；大黃、厚樸、枳實可燥濕下氣，破氣消積，涼血祛瘀解毒；柴胡疏肝理氣；木香可行氣止痛，健脾消食；黃芪可健脾益氣，托毒排膿。桃仁、赤芍和丹參可活血祛瘀，涼血清熱；延胡索可行氣活血。全方配伍，共奏清熱利濕解毒、活血化瘀之功，對“腹痛”“胰癉”標本兼治。本研究發現治療后治療組SIRS評分、改良Marshall評分均低于對照組，腹痛、腹脹、發熱緩解時間及腸鳴音恢復時間均少于對照組，血、尿淀粉酶含量均低于對照組，表明在西醫治療基礎上，應用中藥胰炎消方有利于緩解癥狀，改善機體全身炎癥反應，保護器官功能，降低血尿淀粉酶含量，治療SAP效果顯著。

SAP是一種快速發展的特殊類型的急性胰腺炎癥性疾病，常發生多器官功能損傷［13］。腎功能損傷是本病常見并發癥之一，并發腎功能損傷的SAP患者死亡風險也會顯著增加［14］。腎臟血運豐富，SAP發生時釋放的大量炎癥因子隨血液循環到達腎臟，是產生腎功能損傷的重要因素；另外，低有效循環血量所致腎臟灌注不足、微循環障礙及缺血缺氧等也是導致腎功能損傷的重要因素［15］。BUN是蛋白質代謝的終末產物，SCr是肌肉組織的代謝產物；兩種蛋白主要在腎臟排泄，腎功能下降時會導致SCr、BUN排泄減少，并蓄積于體內，血液含量會明顯升高；CysC是一種非糖基化的小分子蛋白，主要分布于細胞外液，對內源性半胱氨酸蛋白酶的活性有較好的抑制作用，并在細胞內外蛋白質的水解調控方面發揮重要作用。人體內各組織CysC含量相對穩定，不受性別、年齡、肌肉質量等其他因素的影響，血清CysC由腎小球濾過率決定，是評價腎小球濾過率的特異性指標［16］。miRNA是廣泛存在于真核生物中的內源性非編碼RNA，可通過調控編碼區RNA影響SAP，部分miRNA可作為療效評價和預后評估的生物標志物［17］。miR-21-3p是一類發現時間較早的miRNA，主要由受損時腎組織合成，參與調控腎小管上皮細胞的凋亡。當發生腎組織損傷時，機體會反應性刺激受損的腎組織合成大量miR-21-3p，以促進腎小管上皮細胞增殖，減輕腎組織缺陷在關注損傷，從而對受損的腎組織發揮保護作用［18］。IL-18是近年來新發現的一種致炎因子，主要由淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞等細胞分泌，也是IL-1家族新成員，在組織器官的缺血性損傷和急性炎癥中具有促炎作用；SAP患者腎組織受到損傷時，近端腎小管呈現急性炎癥和缺血性損傷，IL-18會大量分泌，其血液含量會大幅升高。研究表明，IL-18是腎組織中性粒細胞浸潤和缺血再灌注損傷的重要中介物之一，可作為腎功能損傷早期預測的生物標志物［19-20］。本研究發現治療后治療組腎功能指標SCr、BUN、CysC均低于對照組，血清miR-21-3p、IL-18水平也顯著低于對照組，表明胰炎消方應用于SAP的治療，有利于保護腎臟功能，防止腎功能損傷。

綜上所述，在西醫治療基礎上應用中藥胰炎消方，有利于快速緩解癥狀，改善全身炎癥反應，降低血尿淀粉酶含量，下調血清miR21-3p、IL-18水平，保護腎臟功能，防止腎功能損傷，治療SAP效果顯著。但胰炎消方輔助治療SAP的療效及具體作用靶點尚需要進一步驗證和探討。