老年社區獲得性肺炎嚴重程度與LDH及中醫證型的相關性研究*

崔柳君 李 琴 張 群

（山東省濟南市中醫醫院，山東 濟南 250000）

社區獲得性肺炎（CAP）指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括入院后發病有明確潛伏期的病原體感染性肺炎［1］。CAP的發病率較高，病死率也隨著患者病情的加重和年齡的增長而增加。老年CAP是指≥65歲人群發生的肺炎。現今社會人口老齡化進程加快，老年CAP成為影響生命健康的重要疾病［2］。與青中年CAP患者的發病特點及臨床表現相比，老年CAP具有起病隱匿、臨床表現不典型、病情進展較快、病原體復雜、容易感染耐藥菌、病死率高的特點。因此篩選簡便、高效的實驗室檢查及評估系統能夠盡早針對病情嚴重程度制定相應的診療方案，防止病情遷延加重，提高治療效果。本文旨在通過對老年CAP患者病情嚴重程度與中醫證型分型、LDH水平變化之間的相關性進行研究，明確聯合中醫證型分析與LDH水平變化是否對老年CAP患者病情嚴重程度具有判斷價值，以期提高早期老年重癥CAP患者的識別率，從而盡早開展針對性治療，降低病死率，減少資源消耗?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日至2021年7月31日就診于濟南市中醫醫院急診科、重癥醫學科門診及病房的CAP患者為研究對象。納入標準：符合2016年中華醫學會呼吸病學分會《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］診斷標準；符合2012年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》［3］中確定的風溫肺熱病診斷標準；年齡≥65歲。排除標準：存在其他部位感染的患者；存在多臟器功能不全的患者；合并全身免疫性疾病的患者；不能配合完成治療自動出院或退出研究者。本實驗共納入老年CAP患者223例，其中男性107例，女性116例，輕型106例，重型117例。

1.2 研究方法 就診時或入院后第1天完善信息采集，包括：病史、測量血壓、心率、每分鐘呼吸次數，評估意識狀態，完善胸部CT，并由醫師采用肺炎CURB-65評分系統對患者進行評分，將所有納入研究的患者根據CURB-65評分系統分為輕型（0～2分）肺炎組和重型（3～5分）肺炎組；根據2012年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》中確定的風溫肺熱病的臨床分型進行中醫辨證，包括風邪犯肺證、痰熱壅肺證、肺胃熱盛證、熱閉心包證、氣陰兩虛證、邪陷正脫證?；颊哂?4 h內進行血常規、血生化、凝血常規、痰液細菌培養、痰涂片檢查。

1.3 檢測方法 空腹采集患者靜脈血液標本，在保證無溶血的情況下離心處理，取上層血清冷藏待用。LDH含量檢測使用邁瑞公司乳酸脫氫酶（LDH）測定試劑盒（IFCC法）進行檢測，所有步驟均嚴格遵守儀器及試劑盒說明書要求。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；多變量分析采用Logistic回歸分析確定預測因素，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）及曲線下面積（AUC）評估預測因素的預測價值及敏感度、特異度。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組LDH水平和一般資料比較 見表1。相較于輕型組，重型組有更高的LDH水平；輕型組與重型組在既往是否有冠心病方面存在差異（P＜0.05），兩組患者在性別、年齡結果以及既往是否有糖尿病、腦血管病、慢性支氣管炎、高血壓病基礎疾病方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組LDH水平和臨床資料比較［n（%）］

2.2 不同中醫證型與病情嚴重程度關系 見表2。結果輕型CAP與重型CAP患者在中醫證型分布中有明顯差異（P＜0.01）。

表2 不同中醫證型與CAP輕重分型差異性比較［n（%）］

2.3 不同中醫證型的LDH水平比較 見表3。結果不同中醫證型的LDH水平比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 不同中醫證型LDH水平比較（U/L，±s）

表3 不同中醫證型LDH水平比較（U/L，±s）

項目 風邪犯肺 痰熱壅肺 肺胃熱盛 熱閉心包 氣陰兩虛 邪陷正脫36 122.95 n LDH 37 151.30 38 168.55 38 184.35 38 206.70 36 282.70

2.4 Logistic回歸分析 見表4。結果納入輕型CAP組和重型CAP組兩組之間具有統計學意義的因素：LDH、中醫證型分類、是否患有冠心病，構建多因素Logistic回歸方程。中醫證型分型對判斷是否重型老年 CAP具有統計學意義［OR=55.773，95%CI（4.273～727.916），P=0.002］；LDH水平異常增加將增加重型老年CAP患者風險，具有統計學意義［OR=1.223，95%CI（1.142～1.310），P＜0.001］；是否患有冠心病對評估重型老年CAP具有統計學意義［OR=4.812，95%CI（1.109～20.879），P=0.036］。

表4 Logistic回歸分析結果

2.5 LDH水平判斷老年重型CAP的ROC曲線 見圖1。按是否為重型CAP為分類變量，LDH水平作為變量制作ROC曲線，曲線下面積為［0.98，95%CI（0.969～0.997），P＜0.001］，截點為175.9 U/L，此截點處敏感度為93.2%，特異性為2.8%，Youden指數為0.904。

圖1 LDH水平判斷老年重型CAP的ROC曲線

3 討論

CAP是老年患者住院和死亡的主要原因之一［4-5］。中國一項針對23個省份的CAP發病率統計研究顯示，老年CAP患者的發病率高于青壯年，為52.36/千人·年［6］。而在日本，98%的CAP患者為老年人群［7］。導致這一現象發生的原因是隨著年齡的增長，老年人黏液纖毛清除障礙的功能、肺泡的防御功能受到不同程度損傷，且常常伴有腦血管疾病等其他慢性病，導致吞咽功能障礙和無效咳嗽，使感染更易發生。目前老年CAP已造成嚴重的經濟和社會負擔［8］，因此盡早識別病情嚴重程度、選擇適當的治療方案具有重要意義。

目前我國相關指南中列舉了CURB-65、CRB-65、PSI、CURXO、SMART-COP評分對CAP病情嚴重程度進行評估，這幾種評分系統各具特點，均可作為輔助評價工具為臨床診治提供幫助。其中PSI評分系統納入指標較為全面，CURB-65評分評分系統簡潔，故為臨床評估CAP病情嚴重程度常用的評分系統［9-10］。由于本研究患者來源于醫院急診科及重癥醫學科，CURB-65評分方便高效，簡便易行，且對于急性感染性疾病的評估更具有優勢［11］，故采用CURB-65評分系統對患者病情程度進行分組。

近年來，有關LDH的研究逐漸增多，目前臨床上已在血液病、腫瘤、各種炎癥反應性疾病中作為判斷疾病程度的參考指標［12］。LDH作為糖的無氧酵解和糖異生的重要酶系之一，廣泛存在于人體各組織內，其中肺組織中LDH活性為73 600 U/g，遠高于血中的活性，因此一旦出現組織損傷，即使少量肺組織破壞所釋放的酶也能引起血清中的LDH明顯升高，具有較高的靈敏度［13］。另外，周忠霞等發現LDH與氧合指數之間存在負性相關，能夠在一定程度上提示肺損傷程度［14］。亦有臨床研究顯示，血清LDH水平可能有助于早期判斷危重患者的死亡風險［15］。故本研究將LDH與老年CAP患者病情嚴重程度之間的關聯性進行評估，以了解LDH是否與老年CAP患者病情嚴重程度有關。研究結果顯示，將老年CAP患者根據CURB-65評分系統進行分組后，重型組的LDH水平明顯高于輕型組患者。Locistic回歸分析提示LDH水平的異常增高是老年重型CAP的危險因素之一。ROC曲線提示當LDH水平＞175.9 U/L時預測重型老年CAP的敏感度為93.2%，特異性為2.8%，因此可以將LDH作為評估老年CAP患者病情程度的指標。

在多因素Logistic回歸分析中，中醫證型分型也是預測老年CAP患者病情嚴重性的較好指標。中醫證型是中醫學特有的概念，是對疾病發展過程中某一階段的病理特征的概括。隨著中西醫結合治療的深入，對肺炎中醫證型的分布以及相關的實驗室檢查的相關性研究取得了較大進展，體現了中醫“證”具有一定的客觀依據［16］。根據CAP的癥狀和臨床表現，本病屬中醫學“風溫肺熱病”范疇。本研究根據2012年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》進行中醫證型診斷，包括風邪犯肺證、痰熱壅肺證、肺胃熱盛證、熱閉心包證、氣陰兩虛證、邪陷正脫證。本研究結果提示，老年CAP患者輕型以風邪犯肺證、痰熱壅肺證及肺胃熱盛證為主，重型以熱閉心包證、氣陰兩虛證及邪陷正脫證居多。LDH水平在各個證型間有一定變化規律，由高到低分別為邪陷正脫證＞氣陰兩虛證＞熱閉心包證＞肺胃熱盛證＞痰熱壅肺證＞風邪犯肺證。由此可見不同中醫證型老年CAP患者病情輕重及LDH水平存在明顯差異。中醫學的中醫證型是在中醫基礎理論的基礎上對機體疾病狀態下臟腑虛實、陰陽表里、氣血津液、邪正盛衰及病因、病機、病位等多方面的綜合性概括，是機體發病的階段性表現，在一定程度上決定著患者的轉歸預后。

本研究發現，除了LDH、中醫證型分型外，是否患有冠心病也是影響老年CAP患者的危險因素之一，與以往臨床發現一致［17］。老年冠心病患者免疫力下降，易并發肺感染，且預后不良［18］。

綜上所述，LDH水平、中醫證型分型與老年CAP患者病情程度相關，可作為預測指標運用于臨床。且LDH水平的敏感度、特異度均較高，因此使用LDH水平結合中醫證型分型有助于早期識別老年CAP患者病情程度。