基于文獻探析小兒紫癜性腎炎的用藥規律

黃 爽 馮艷靜 盧 珊 程 艷 羅文勵 羅樹培 趙彩霞 唐 彥*

1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650051；2.曲靖市中醫醫院，云南 曲靖 655000；3.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis, HSPN)是過敏性紫癜的小血管變態反應累及腎小球引起的，臨床上以血尿、蛋白尿、紫癜、腹痛、關節疼痛等為主要表現的繼發性腎小球疾病。好發于兒童，約30%～60%過敏性紫癜患兒會出現腎臟損害[1]，病變累及腎臟則病情遷延反復。目前HSPN西醫療法以激素聯合其他免疫抑制為主，另外有抗凝劑和抗血小板聚集藥的使用、扁桃體切除、血漿置換等輔助療法[2]，但目前對于輔助療法能減少腎損害缺乏臨床研究。因此探討中醫藥治療HSPN的用藥規律具有一定必要性和價值性。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源 在CNKI、Wanfang、VIP數據庫中，以“小兒/兒童”“紫癜性腎炎” “中醫/中藥/中西醫結合”為主題詞進行組合檢索，檢索時間為2000年1月1日至2021年2月28日。將檢索后的全部題錄，導入NoteExpress 3.2進行文獻篩選和處方提取。

1.2 文獻篩選

1.2.1 納入標準 ①明確診斷小兒HSPN的文獻；②以中藥湯劑內服為主的臨床研究文獻；③中醫藥治療小兒HSPN結局判定有效(P<0.05)；④處方組成明確、完整，且藥名收錄在《中藥大辭典》[3]中；⑤重復發表的文章或相同的處方，只納入年限最早的文獻。

1.2.2 排除標準 ①診斷非小兒HSPN的文獻；②以西藥為主、中成藥為主的療效觀察的文獻；③臨床判定治療無效的(P>0.05)；④單純動物實驗、綜述、個案、名醫經驗、經驗理論探討的文獻；⑤處方組成不明確、不完整的；⑥藥名未收錄在《中藥大辭典》中；⑦無法獲取原文的文獻。

1.3 中藥藥名的統一和規范 提取納入文獻的處方(隨證加減者提取基礎方)，參考《中藥大辭典》對中藥名進行統一和規范，如“丹皮”規范為“牡丹皮”，“雙花”統一為“金銀花”；同一藥材使用不同炮制方法后，藥效差異不大者統一為同一藥材，如“蒲黃炭”和“炒蒲黃”統一為“蒲黃”；藥效差異明顯者記為不同藥物，如“生地黃”和“熟地黃”。然后將處方導入Microsoft Office 2019，建立中醫治療HSPN處方數據庫。

1.4 數據處理 采取雙人雙錄入并進行處方校對，篩選后將HSPN處方數據庫導入古今醫案云平臺V2.3.6，進行藥物頻次分析、性味歸經功效頻次分析、關聯規則分析和聚類分析。

2 結果

篩選后納入254個處方，處方為自擬方、經方，中藥劑型為中藥湯劑、配方顆粒和院內制劑，在臨床療效觀察中治療HSPN均有收效(P<0.05)。

2.1 藥物頻次分析 納入處方中，涉及中藥228味，總頻次達2872次，其中使用頻次>40次的有22味藥，前5位分別為生地黃、牡丹皮、丹參、赤芍和白茅根，使用頻次均達到100次以上，詳見表1。

表1 小兒HSPN處方中頻次大于30的中藥

2.2 中藥的四氣、五味、歸經和功效規律 藥物的藥性中，以寒性藥物居于第一位，其次是微寒藥、平性藥，詳見表2。藥物的五味中，以甘味藥使用頻次最高，其次是苦味藥和辛味藥，詳見表3。藥物的歸經中，以歸肝經藥物居于首位，其次是歸心經和肺經藥物，詳見表4。對藥物的功效進行統計，其中以清熱涼血藥使用頻次最高，達585次，其次是清熱解毒藥和涼血止血藥，詳見表5。

2.3 小兒HSPN處方藥物關聯規則分析 對納入納入的254個處方進行關聯規則分析，將置信度設置為0.8，支持度設置為0.08，得出小兒HSPN處方藥物關聯數據13條，詳見表6。

表2 小兒HSPN藥物四氣分布情況

表3 小兒HSPN藥物五味分布情況

表4 小兒HSPN藥物歸經分布情況

表5 小兒HSPN藥物功效分布情況

表6 小兒HSPN處方藥物關聯情況

2.4 小兒HSPN處方藥物聚類分析 對高頻使用的前28味藥物進行聚類分析，設置邊距為10.5，可聚類得出6個新方，分別為:①丹參；②赤芍、生地黃、牡丹皮；③甘草、益母草、黃芪、當歸、山藥、山茱萸、茯苓、白術；④紫草、茜草、三七、墨旱蓮、黃柏、白花蛇舌草、仙鶴草；⑤白茅根、小薊；⑥川芎、水牛角、黃芩、連翹、金銀花、蟬蛻、防風。如圖1所示。

圖1 小兒HSPN處方藥物聚類分析圖

3 討論

HSPN屬中醫學“血證”“尿濁”“葡萄疫”“紫癜風”等范疇，古代醫家多責之于感受六淫、疫癘之邪或熱乘血氣?，F代醫家多從“風、濕、熱、毒、瘀、虛”等角度闡釋本病[4-8]，疾病急性期多為熱盛迫血妄行，后期病情遷延難愈，脾腎漸衰，演變為脾腎虧虛、陰虛火旺之象[9-11]，且瘀熱纏綿[12]。急性期治療以清熱涼血止血為主[4]，佐以瀉脾胃伏火[6]、除肺熱、解脾困濕熱[8, 13]，后期多圍繞脾、腎二臟[7, 13-14]，以健脾益氣、滋腎涼血為主[9-10]，佐以清熱，活血化瘀貫穿始終。

3.1 藥物頻次分析 對治療小兒HSPN的254個中藥處方進行用藥頻次分析，使用頻次最高的前5味中藥依次為生地黃、牡丹皮、丹參、赤芍和白茅根。心主血脈，肝藏血，小兒心肝常有余，發病多從熱化，熱盛迫血妄行，溢于脈外，形成離經之血，則見紫斑、腹痛等；傷于腎絡則見尿血，離經之血本為瘀血，加之熱盛傷陰，血稠則血行不暢，瘀血難去，疾病難愈，故治需清熱涼血止血、滋陰活血散瘀。生地黃居藥物使用頻次之首，為苦寒之品，入心、肝、腎經，善于清熱涼血止血、養陰生津；牡丹皮歸心、肝、腎經，赤芍入肝經，二者同屬微寒之品，有清熱涼血、活血祛瘀之功效，與生地黃聯用，既助生地黃清熱涼血止血之效，又避瘀血不除之過；白茅根，性甘、寒，入肺、胃、膀胱經，能清熱涼血止血，令邪熱從小便而出，可達熱去血安之意，《本草正義》言：“白茅根，寒涼而味甚甘，能清血分之熱而不傷燥……故涼血而不慮其積瘀?！钡?，性苦、微寒，歸心、肝經，有涼血活血祛瘀之功，《得配本草》曰其：“養血活血，生新血，去宿血?！钡⒌门涫骨八幓钛鲋Ω?，瘀血得除，新血得生。諸藥合用共奏清熱涼血止血而不傷陰，活血化瘀而新血再生之效，契合《血證論》提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血綱領，彰顯了葉天士“入血恐耗血動血，直須涼血散血”的學術思想?，F代研究[15-16]中發現，鮮地黃、牡丹皮和白茅根可改善大鼠血熱出血的癥狀和尿液、血清等指標，牡丹皮苷酚組分能保護大鼠腎小球結構，改善尿蛋白等腎臟指標[17]；赤芍具有抗凝[18-19]、抗炎[20]、保護血管內皮[21]的作用；丹參含有丹酚酸A能夠改善腎臟損傷指標[22]，白茅根能改善腎臟損害[23-24]，縮短血熱出血大鼠凝血時間[25]。

3.2 藥物四氣、五味、歸經、功效分析 HSPN急性期以熱盛迫血妄行為主，疾病后期瘀熱阻絡，熱者寒之，藥物中寒藥、清熱涼血藥使用較多。HSPN病機總屬血行不循常道，血生于脾，源于腎，心主血脈，脾統血，肝藏血，因此血循常道有賴于心、肝、脾、腎的生理功能正常，用藥時以歸肝經、心經藥物為多；病久則虛，脾腎不足、陰虛火旺，脾氣不足，腎關失固，血尿、蛋白尿遷延難愈，甘味藥可以健脾益氣、補腎固元、滋養氣陰，先天后天同治，脾氣健運，腎關固攝。

3.3 藥物關聯規則、聚類分析 藥物關聯規則分析中，置信度≥0.8的藥物組合依次為玄參→生地黃、大薊→小薊，水牛角→牡丹皮、水牛角→赤芍、黨參→黃芪、女貞子→墨旱蓮、黃芩→生地黃、川芎→生地黃、水牛角→生地黃、山茱萸→生地黃、連翹→生地黃、墨旱蓮→生地黃、白術→黃芪，藥物組合的主要功效為清熱涼血止血、清熱活血、健脾益氣、滋陰清熱活血、益氣滋陰活血，論治思維圍繞火、熱、氣虛、陰虛，與《景岳全書·血證》歸納血證病機為“火盛”和“氣傷”不謀而合。將納入藥物聚類分為6個新方，①方為活血化瘀之品，可運用于整個疾病過程；②方和⑤方為清熱涼血、活血化瘀常用組合，適用于熱盛迫血妄行的急性期，若風熱為甚，可予金銀花、連翹、蟬蛻等疏散風熱藥(如⑥方)；③方為黃芪、山藥、白術茯苓等健脾滲濕一類，適用于疾病后期，脾虛濕困，紫癜、蛋白尿反復不愈； ④方為滋養腎陰的墨旱蓮和化瘀止血、清熱解毒的藥物聯用，應用于疾病后期陰虛火旺，瘀熱阻絡。

綜上，HSPN急性期以熱盛迫血妄行為主要病機，后期主要表現為脾腎虧虛、陰虛火旺、瘀熱阻絡之象，中醫在遣方上急性期施以清熱涼血止血，常用水牛角和牡丹皮、水牛角和赤芍、水牛角和生地黃、大薊和小薊等藥物組合，后期予黨參和黃芪、女貞子和墨旱蓮、墨旱蓮和生地黃等藥物組合以健脾益氣、滋陰養腎佐以清熱，活血化瘀貫穿始終。本文總結現代各醫家的用藥經驗，提出了HSPN的辨治思路，發掘出治療本病的核心藥對，為臨床上HSPN提供參考。