基于肝臟瞬時彈性超聲成像對酒精性肝病患者肝纖維化分期的診斷價值

李艷彬，于明榮，孟雷，馬邦程

酒精性肝病（ALD）屬于臨床常見且高發的肝病類型。我國近30年經濟快速發展，生活水平日益提高，導致不同慢性肝病發病率發生了顯著變化，特別是ALD患病率迅速增加，由2000年的2.27%增加到2015年的8.74%[1]。若不及時管控ALD，可能進展為酒精性脂肪肝、肝炎、肝纖維化、肝硬化，甚至是肝癌。肝纖維化是一種慢性肝臟損傷的動態發展過程，也是最重要的轉歸決定因素，識別和定量評估纖維化是判斷病情、隨訪療效、評估預后的關鍵環節[2-4]。瞬時彈性超聲成像對肝病患者肝纖維化程度的評估有著重要意義。但目前臨床主要將其應用于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），并對其肝纖維化分期診斷效能研究較多，而對ALD患者肝纖維化分期診斷應用研究報道較少[5-6]。基于此，本研究應用瞬時彈性超聲成像對ALD患者肝纖維化分期的診斷效能進行研究，為臨床治療提供干預的理論基礎，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選擇2021年9月至2022年2月于浙江省溫州市第七人民醫院就診的60例ALD患者，其中男41例，女19例；年齡25～75歲，平均（50.2±24.8）歲；體質量指數（BMI）21～26 kg/m2，平均（23.45±2.55）kg/m2；肝硬化分期：S0期13例，S1期18例，S2期13例，S3期10例，S4期6例。患者有長期飲酒史（≥5年）[折合乙醇量≥20 g/d（女性）/40 g/d（男性）]或2周內大量飲酒史（折合乙醇量＞80 g/d），表現出右上腹脹痛、食欲不振、乏力等相關癥狀。經實驗室檢測天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）/丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＞2，-谷氨酰轉移酶（GGT）及平均紅細胞容積（MCV）升高。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合ALD的診斷標準[7]；（2）年齡≥18歲；（3）患者簽署知情同意。排除標準：（1）伴隨嗜肝病毒現癥感染、藥物和中毒性肝損傷等其他肝臟疾病或處于肝硬化失代償期；（2）合并其他器質性疾病或功能異常、腫瘤、認知功能障礙等；（3）臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 肝臟穿刺活檢引導患者取仰臥位，在彩色多普勒超聲輔助下對右側腋中線第8～10肋間隙穿刺點進行定位，并加以標記；對穿刺點周圍進行消毒、麻醉，在超聲探頭引導下置入穿刺針，獲取2 cm左右的肝組織標本。根據METAVIR分期法，依據纖維化的范圍和形態進行肝纖維化分期。主要分為5期，S0表示無纖維化；S1期即腺泡局灶性或廣泛的竇周/細胞、中央靜脈持續出現周圍纖維化；S2期即纖維化擴展到門管區，且灶性或廣泛的門管區呈現星芒狀纖維化，中央靜脈周圍發生硬化性玻璃樣壞死；S3期即腺泡內存在廣泛纖維化，表現為局灶性或廣泛橋接纖維化；S4期即肝硬化。

1.2.2 瞬時彈性超聲成像選擇肝臟瞬時彈性超聲成像儀（來源：法國Echosens公司），所有患者在肝穿刺病理活檢前進行瞬時彈性超聲成像掃描（由專業人員嚴格參照說明書進行檢測）。引導患者取平臥位，選擇右側腋前線至腋中線7、8、9肋間，將Medium型探頭涂耦合劑后緊貼該處進行掃描。每例患者均連續測量10次，取中位值為最終數據，將肝硬度值（LSM）作為結果表示。

1.3 觀察指標（1）對比不同肝纖維化分期ALD患者的血生化指標：指標包括AST、ALT、總膽紅素（TBIl）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活動度（PTA）、平均紅細胞容積（MCV）、缺糖轉鐵蛋白（CDT）。采用免疫散射比濁法及特定蛋白分析儀（德國西門子公司BN ProSpee）檢測CDT，采用速率法及全自動生化分析儀（德國西門子公司RLMAX）檢測AST、ALT，采用免疫比濁法檢測ALB，采用氧化法檢測TBil，采用凝固法及凝血分析儀（來源）檢測PTA，采用全自動血細胞分析儀（來源日本希森美康公司XE2100）檢測MCV。（2）對比不同肝纖維化分期的ALD患者LSM，分析LSM與肝纖維化分期相關性，以及LSM診斷ALD患者肝纖維化分期的效能。

1.4 統計方法將數據納入SPSS 23.0統計軟件中進行分析，符合正態分布以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析；相關分析采用Spearman相關分析；采用MedCalc軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線，ROC曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同肝纖維化分期ALD患者的血生化指標對比不同肝纖維化分期ALD患者AST、ALT、TBil、ALB、PTA、MCV、CDT差異均存在統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 不同ALD肝纖維化分期患者的血生化指標對比

2.2 不同肝纖維化分期的ALD患者LSM對比及相關性分析不同肝纖維化分期的ALD患者LSM差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。LSM與ALD患者肝纖維化分期呈正相關關系（r=0.389，P＜0.05）。

2.3 LSM診斷ALD患者肝纖維化分期的效能分析以病理結果作為“金標準”，結果顯示LSM對ALD患者肝纖維化分期的AUC較高，其中診斷S0、S1特異度最高，診斷S0、S4敏感度最高，見表3。

表2 不同肝纖維化分期的ALD患者LSM對比

表3 LSM診斷ALD患者肝纖維化分期的ROC曲線分析

3 討論

酒精性肝纖維化發病過程中，人體乙醇在機體代謝過程中產生大量活性氧或氮自由基，一旦人體清除能力機制失調，將導致肝臟氧化應激損傷，繼而形成肝纖維化，并不斷進展為肝癌[8-11]。經皮肝穿刺活檢是目前肝臟病理診斷的“金標準”，但由于該技術存在有創、疼痛、出血等局限性，在臨床應用限制較大[12]。肝臟瞬時彈性超聲成像是近年來迅速發展的新型成像技術，具有無創、檢查快速等諸多優勢，可迅速評估受檢者肝纖維化的嚴重程度，1次檢測可同時獲得肝臟硬度及脂肪變程度2個指標。其原理是基于脈沖激勵使組織內產生瞬時剪切波，根據圖像采集到的剪切波在受檢者肝臟組織中傳播速度，轉換為彈性模量，繼而反映肝臟組織的絕對硬度，即反映出組織纖維化程度[13]。劉品蘭等[14]研究報道，不同肝纖維化患者AST、ALT、TBIl、ALB、PTA差異均有統計學意義。本研究結果亦顯示，不同肝纖維化分期的ALD患者AST、ALT、TBIl、ALB、PTA、MCV、CDT差異均有統計學意義（均P＜0.05），這說明AST、ALT、TBIl、ALB、PTA、MCV、CDT指標與患者纖維化進展存在密切關聯性。不同肝纖維化分期的ALD患者LSM差異有統計學意義，且肝纖維化越嚴重LSM越高（P＜0.05）。這說明肝纖維化程度加重將會導致經瞬時彈性波掃描儀檢測的肝臟硬度值升高。以病理結果作為“金標準”，繪制ROC曲線，結果顯示LSM對ALD患者肝纖維化分期的AUC較高，其中診斷S0、S1特異度最高，診斷S0、S4敏感度最高。這說明瞬時彈性超聲成像診斷肝纖維化發生及重度患者效果明顯優于中間輕度患者。其原因在于瞬時彈性超聲成像可以檢測約1%組織，檢測面積較大，可以反映更多周圍組織纖維化程度，而肝纖維化發生更易鑒別，而肝硬化患者范圍面積最廣，更易判斷。但目前瞬時彈性超聲成像仍存在一定不足，如無法對有腹水及病態肥胖者進行診斷，對操作者經驗要求較高[15]。

綜上所述，瞬時彈性超聲成像應用于ALD患者肝纖維化分期診斷效能較好，具有較高敏感度及特異度，對于早期診斷及評估肝硬化有著重要意義。