弓狀韌帶上腰方肌阻滯對腹腔鏡結腸癌根治術后患者鎮痛效果的影響

裘寶玉，張少峰，王金忠，任秋生，陳益君

腹腔鏡下結腸癌根治術是目前臨床上治療結腸癌的一種常見手術方式。與開放手術相比，腹腔鏡手術創傷較小，但術后早期仍然會有中度至重度疼痛。隨著快速康復外科多模式鎮痛理念的發展，探索更為有效的鎮痛模式有重大意義。弓狀韌帶上腰方肌阻滯（QLB-LSAL）是一種新型入路的腰方肌阻滯方式，與傳統腰方肌阻滯（QLB）技術相比，經該入路注射的局部麻醉藥物更容易進入胸椎旁間隙，不僅對腹部手術具有良好鎮痛效果，還可以減少麻醉藥物用量，降低不良反應的發生[1-2]。因此，本研究旨在觀察QLB-LSAL與傳統QLB在腹腔鏡結腸癌根治術后鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年9月至2021年12月杭州市第九人民醫院擇期行腹腔鏡結腸癌根治手術的患者60例。納入標準：擬行腹腔鏡下結腸癌根治術，ASA分級I～III級，年齡18～70歲，體質量指數（BMI）18～29 kg/m2。排除標準：急診手術；心肺功能不全、腦血管病；服用阿片類藥物；中轉開放手術；手術時間超過3h。按照隨機數字表法分為全身麻醉復合QLB-LSAL組（S組）和全身麻醉復合QLB組（A組），各30例。所有患者術前簽署知情同意書，本研究獲倫理學委員會批準。

1.2方法患者術前常規禁食飲且行腸道手術準備，手術當天入術前準備室，多功能監護儀行生命體征監測（血壓、心電圖、血氧飽和度），開放上肢靜脈通路輸注乳酸林格氏液。由同一位麻醉醫生根據患者分組行不同入路的QLB。

S組：取側臥位，屈膝弓背，先將低頻探頭長軸縱向置于患側肋脊角區，在T12肋下、L1橫突外側2～5 cm正中長軸斜向內下方移動掃描，從上往下顯示出背闊肌、豎脊肌、腰方肌和腎臟等組織結構；再將低頻探頭短軸橫向置于T12、L1橫突水平，由外向內顯示T12肋、膈肌、腰方肌、膈肌-腰方肌三角、L1橫突等組織結構。注射靶點為膈肌-腰方肌之間的三角筋膜間隙[3]。注入3 ml 0.9%氯化鈉溶液，觀察到藥液沿膈肌擴散及膈肌下壓征象，然后注入0.25%羅哌卡因30ml，同樣方法行對側阻滯。從注射后5 min開始，用冰塊進行感覺阻滯平面測試，在T8～L1（即肋弓下至腹股溝之間的前腹壁和側腹壁）出現明顯的感覺減退，表示神經阻滯成功。

A組：取側臥位，屈膝弓背，將探頭放置在肋緣與髂嵴連線中間，超聲探頭慢慢向背側追蹤，發現可識別的“三葉草”征，即腰方肌與椎體的橫突側緣相連接，前側為腰大肌，后側為豎脊肌。注射點在腰方肌前面，腰方肌和胸腰筋膜前層之間[4]。采用平面內進針方法，注入3ml0.9%氯化鈉溶液確定間隙，將0.25%羅哌卡因30 ml注入腰方肌筋膜內，同樣方法行對側阻滯。測神經阻滯平面方法同S組。

所有患者在神經阻滯后30 min后進行麻醉誘導。依次予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射，3 min后氣管插管行機械通氣，設置潮氣量6～8 ml/kg，通氣頻率12次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。丙泊酚60～120 g·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.15 g·kg-1·min-1靜脈輸注，間斷吸入七氟烷，按需追加羅庫溴銨10 mg/次維持肌松，隨手術需要和患者反應調整藥物用量，維持血壓和心率在基線的20%以內，腦電雙頻指數（BIS）維持在40～60。

手術結束后常規使用自控靜脈鎮痛泵。鎮痛藥液配方：舒芬太尼100 g+托烷司瓊5 mg，0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。背景劑量：2 ml/h，PCA劑量2 ml/次，鎖定時間15 min。術畢所有患者送麻醉后監護室，符合出室標準后送普通病房。若VAS評分≥4分，注射曲馬多50 mg補救性鎮痛，10 min后再次評估患者的疼痛情況，必要時再次給藥。1.3觀察指標于術后2、6、12及24 h進行靜息、運動時的VAS評分；記錄圍術期瑞芬太尼、舒芬太尼以及曲馬多補救藥物使用量；于麻醉前、術后24 h檢測皮質醇水平。

1.4 統計方法采用SPSS 21.0軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較兩組年齡、ASA分級、BMI、麻醉時間和手術時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組術后不同時間點VAS評分比較S組術后2、6及12 h靜息時VAS評分均低于A組（均P＜0.05），術后2、6 h活動時VAS評分均低于A組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點靜息及活動時VAS評分比較 分

2.3 兩組患者圍術期瑞芬太尼、舒芬太尼以及曲馬多使用率比較S組瑞芬太尼、舒芬太尼使用量較A組減少，曲馬多使用率較A組降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術期舒芬太尼、瑞芬太尼用量及曲馬多使用率

2.4 兩組患者術前、術后血漿皮質醇水平比較術前兩組患者血漿皮質醇水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后24h S組游離皮質醇水平較A組降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

疼痛可以引起一系列生理、心理的應激反應，增加術后并發癥的發生，影響預后及轉歸[5]。單一的靜脈鎮痛模式效果欠佳，阿片類藥物的應用會增加術后尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈等不良反應的發生，延遲胃腸道功能的恢復。硬膜外神經阻滯對于腹腔鏡結腸癌根治術患者的術后鎮痛效果確切，但胸段硬膜外置管操作風險較大，鎮痛過程中易發生低血壓等并發癥。超聲下QLB、腹橫肌平面阻滯等已逐漸替代硬膜外神經阻滯應用于腹部手術后鎮痛，但效果不甚理想，阻滯技術仍在不斷探索和改進過程中。

表4 兩組皮質醇濃度比較 nmol/L

傳統的腰方肌阻滯機制為局麻藥通過胸腰筋膜擴散到胸椎旁間隙，作用于椎旁脊神經及交感神經，從而產生阻斷腹部軀體痛、內臟痛的效果[4-5]。QLBLSAL技術是近年來提出的一種新型腰方肌阻滯方式。其相較于傳統QLB技術，QLB-LSAL將局麻藥直接注射到外側弓狀韌帶下方的膈肌-腰方肌三角，注射后5、10 min可達到T9～T12或T6～L1皮膚感覺阻滯，實現了更快、范圍更廣、更確切的阻滯效果[1-2]。此外，由于其較好的成像效果，阻滯過程中發生氣胸、動脈損傷的概率較小[6]，是結腸癌根治手術患者術后鎮痛的有效手段。本研究顯示QLB-LSAL技術在腹腔鏡結腸癌根治術患者的鎮痛效果優于QLB-A技術。主要表現為術后VAS評分的降低、阿片類藥物的使用率下降以及術后應激反應減弱，與蔡敏等[7]報道結果相符。此外，S組圍術期舒芬太尼、瑞芬太尼的使用量較A組下降，且曲馬多補救藥物使用率也降低，表明QLB-LSAL在產生了較好的鎮痛效果基礎上減少了圍術期阿片類藥物的使用量。陽婷婷等[8]在宮頸癌根治術患者中應用QLB-LSAL的也得到了類似的結果。

術后疼痛是引起應激反應的重要因素，而臨床常用游離皮質醇水平作為應激反應的監測指標[9]。本研究為進一步探究QLB-LSAL及傳統QLB技術的鎮痛效果，通過檢測術前及術后24 h患者血液中游離皮質醇含量來觀察其應激反應程度。結果顯示兩組患者術前游離皮質醇無明顯差異，而S組術后24 h皮質醇水平明顯低于A組。其機制可能在于QLB-LSAL技術的阻滯效果更快、更廣，良好的鎮痛效果抑制了機體由疼痛而產生的應激反應，繼而可能減輕繼發性損傷及并發癥的發生。

綜上所述，超聲引導下QLB-LSAL用于腹腔鏡結腸癌根治手術，可明顯減少術后鎮痛藥用量，提高術后鎮痛效果，改善患者術后恢復質量，是患者加速康復的一種新選擇。