宮頸癌放療中不同體位下的擺位誤差、危及器官劑量及副反應分析

劉裕，方堅強，俞躍東，徐萍，王家莉

宮頸癌是世界范圍內高發的女性生殖系統惡性腫瘤，其發病率和病死率分別位居女性腫瘤第2位和第3位，據世界衛生組織統計，2020年我國宮頸癌新發病例11萬，死亡病例高達6萬，嚴重威脅女性健康[1-2]。放療是宮頸癌的主要治療方案，其中調強放療（IMRT）是目前宮頸癌治療中應用最廣泛的放療方式，該方法依據計算機系統進行劑量計算，可實現精確放療，顯著提高宮頸癌患者的生存率。然而IMRT實際治療中仍存在不同程度的擺位誤差，導致病灶腸道、膀胱等危及器官（OAR）的受照劑量提高，發生骨髓抑制及消化不良等副反應，影響預后[3]。如何最大限度地減少擺位誤差已成為放療的研究熱點[4]。有研究表明宮頸癌IMRT中體位與擺位精確度密切相關，選擇合適的體位是降低擺位誤差的重要條件[5]。臨床IMRT常用的體位為俯臥位和仰臥位，其中仰臥位是人體自然平臥體位，舒適度較好。近年來有學者認為俯臥位OAR受照劑量低于仰臥位[6]，但目前關于體位的研究大多僅涉及OAR受照劑量，針對副反應的探討不夠充分。本研究對比仰臥位和俯臥位對宮頸癌患者放療的擺位誤差，及其對OAR受照劑量和副反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年4月至2022年4月在浙江省金華廣福腫瘤醫院進行放療的宮頸癌患者70例，按體位不同分為仰臥位組32例和俯臥位組38例，兩組年齡、體質量、體質量指數（BMI）、腫瘤分期及病理類型差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者知情并同意。

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）經影像學檢查及組織病理學確診為宮頸癌[7]；（2）根據2018版國際婦產科聯盟（FIGO）腫瘤分期[8]Ⅰ～Ⅲ期；（3）臨床資料完整，認知功能、精神狀況正常，無對比劑過敏；（4）具有手術禁忌證的IA～ⅡA1期患者。排除標準：（1）合并心肺、肝腎及骨髓等功能障礙；（2）合并嚴重感染、敗血病及膿毒血癥；（3）腫瘤晚期或已出現全身轉移；（4）合并纖維肉瘤、脂肪肉瘤及橫紋肌肉瘤等放射敏感性較差的惡性腫瘤；（5）近期接受過盆腔放療；（6）哺乳期或妊娠期。

1.3 放療方法兩組放療前均常規拍攝CT模擬定位圖像，仰臥組患者仰臥于體板上，平靜呼吸，雙手交叉于額頭上，采用熱塑膜固定體位。俯臥組患者俯臥于腹板上，平靜呼吸，額頭放于手交叉處，采用熱塑膜配合腹板固定體位。囑咐兩組患者勿動，以免熱塑膜變形，隨后取下熱塑膜，放置鉛點定位標記后進行CT定位增強掃描，根據掃描圖像制訂放療計劃。由同一高年資放射科醫師參照RTOG指南勾畫可見腫瘤靶區（GTV）、臨床靶區（CTV）、計劃靶區（PTV）及OAR，并制訂動態IMRT放射計劃。正式放療前，囑咐患者充盈膀胱、排空糞便，確保患者尿量250～300 ml，兩組均采用錐形術CT（CBCT）進行精確放療圖像引導，選擇6MV X射線，給予7個照射野。要求輻射包繞95%PTV，劑量45～50Gy/25F，1.8～2.0Gy/F，1次/d，一周共5次，局部病灶可按實際情況縮野加量，且PTV之外無110%劑量熱點，OAR無劑量熱點。放療期間嚴格監測患者血象，患者每2周拍攝1次CT圖像評估臨床療效，必要時重新制訂放射計劃。

1.4 觀察指標（1）擺位誤差：重建CBCT三維容積成像并將其與模擬CT圖像匹配分析，記錄靶中心在實際治療與計劃治療中的三維偏差，計算X、Y、Z軸三個方向的擺位誤差。（2）危及器官劑量：采用德國Varian公司Eclipse放射治療計劃系統（TPS）對患者小腸、結腸、直腸、膀胱、股骨頭等危及器官劑量進行精確計算。（3）副反應：記錄兩組IMRT治療期間和治療后1個月骨髓抑制、胃腸道反應、肝腎功能損傷、放射性直腸炎及放射性膀胱炎等副反應發生情況。

1.5 統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計數資料采用檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用四分位數MD（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結果

2.1 兩組擺位誤差比較俯臥組X、Y、Z軸向擺位誤差均小于仰臥組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組擺位誤差比較

2.2 兩組治療前后危及器官劑量比較

兩組小腸V50，直腸V20、V30、V40、V50，膀胱V20、V30、V40、V50，股骨頭V20、V30、V40、V50差異均無統計學意義（均P＞0.05）；俯臥組小腸V20、V30、V40，結腸V30、V40均低于仰臥組（均P＜0.05），見表3。

2.3 兩組副反應比較兩組肝腎功能損傷、放射性直腸炎及放射性膀胱炎發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05）；俯臥組骨髓抑制及胃腸道反應發生率均低于仰臥位（均P＜0.05），見表4。

3 討論

宮頸癌的治療方案以放療和手術為主，其中放療是中晚期、晚期和具有手術禁忌患者的首選治療方式。隨著影像技術的突破，三維適形放療及IMRT等新型放療技術不斷涌現，其中IMRT可配合圖像引導精準放療技術，對病灶施加高劑量X射線，最大限度的減少直腸、膀胱及小腸等周圍組織的受照劑量[9]。目前宮頸癌IMRT臨床常用的體位包括仰臥位和俯臥位，但孰優孰劣尚未達成共識。

宮頸癌IMRT治療的靶區包括子宮、陰道及盆腔淋巴結等，靶區毗鄰膀胱、小腸、直腸、結腸、腎臟、脊髓及股骨，易造成骨髓抑制及放射性直腸炎等多種副反應，其中腸道是放射耐受能力最弱的器官之一，IMRT治療后常發生腹痛、腹瀉等急性胃腸道不良反應，影響預后[10]。本研究結果顯示，俯臥組X、Y、Z軸向擺位誤差、小腸V20、V30、V40、結腸V30、V40及骨髓抑制、胃腸道反應發生率均小于仰臥組（均P＜0.05）；兩組小腸V50，直腸V20、V30、V40、V50，膀胱V20、V30、V40、V50，股骨頭V20、V30、V40、V50及肝腎功能損傷、放射性直腸炎、放射性膀胱炎發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。這提示相較于仰臥位，俯臥位在宮頸癌IMRT治療中的擺位誤差更小，更有助于降低小腸、結腸的照射受量，減少副反應發生率。究其原因可能在于腸道屬于蠕動性器官，取俯臥位時可因重力作用下垂至腹板懸空位置，脫離腹腔照射區域，繼而減少照射劑量，降低毒副反應發生率；同時，充盈的膀胱可擠壓小腸、結腸，增大其與腫瘤靶區之間的距離，減少受照體積，達到保護周圍器官、降低胃腸道反應發生率的效果。而股骨頭、骨盆及脊髓等剛性結構解剖結構較為固定，其位置受體位和膀胱充盈程度影響不大，故IMRT治療中仰臥位和俯臥位患者股骨頭、脊髓等部位的輻射受量無明顯差距。此外，膀胱可推動直腸椎，減少直腸受量，而兩組膀胱充盈程度相近，使得俯臥位和仰臥位患者膀胱、直腸的輻射受量無明顯差距。曹飛等[11]研究發現，宮頸癌放療俯臥位的擺位誤差與小腸、結腸等OAR受量明顯低于仰臥位。嚴華梅等[12]研究發現婦科腫瘤IMRT取俯臥位可明顯降低小腸、結腸的輻射受量，且減少腹痛、腹瀉等放射性胃腸不良反應的發生率。周龍等[13]報道了40例行IMRT的宮頸癌患者的研究結果，應用Belly board俯臥位放療腸袋輻射受量少于仰臥位，可顯著降低腸道副反應發生率，而對直腸、股骨頭及骨髓輻射受量無明顯影響，與本研究結果相符。

表3 兩組治療前后危及器官劑量比較

表4 兩組副反應比較 例（%）

另外，本研究筆者發現由于俯臥位是強迫體位，舒適度較差，常出現患者以手肘、手掌支撐軀體的現象，導致體位重復性較差，從而影響擺位精確性。因此在放療過程中，俯臥位放療的患者頭腳方位設置的外擴邊界通常大于仰臥組。同時，對于BMI較高的患者，為防止皮下脂肪和皮膚活動影響擺位，應考慮適當增大外擴邊界。