經(jīng)鼻高流量氧療在急性左心衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后的應(yīng)用

李迎楓，江尚霞，張海真

急性左心衰竭是嚴(yán)重威脅人生命健康的急危重癥之一，是一種短時(shí)間內(nèi)心排血量顯著、急劇降低，組織器官灌注不足為特征的綜合征，表現(xiàn)為左心室結(jié)構(gòu)和功能?chē)?yán)重障礙，常常引發(fā)患者不同程度的呼吸困難、咳嗽咳痰、心慌少尿，嚴(yán)重者還可能造成腎衰竭、全心衰竭，危及患者的生命[1]。急性左心衰竭治療以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、抗凝為主，但部分伴發(fā)呼吸衰竭患者需借助有創(chuàng)通氣設(shè)備改善呼吸功能，患者拔管后仍需進(jìn)行氧療以糾正低氧血癥，改善呼吸狀態(tài)，提高其心臟功能[2]。與常規(guī)氧療方法比較，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療（HFNC）產(chǎn)生的呼吸末正壓可增加患者的呼氣末肺容積，為患者持續(xù)提供加溫濕化的氧氣，提高患者舒適度的同時(shí)增加治療的耐受性[3]。本研究探討HFNC在急性左心衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后的應(yīng)用效果，以期為改善患者呼吸功能、心臟功能提供更佳的氧療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月于浙江省麗水市人民醫(yī)院就診的76例急性左心衰竭患者，所有患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后均進(jìn)行氧療，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=38）和觀察組（n=38）。對(duì)照組男20例，女18例；年齡46～75歲，平均（56.4±3.5）歲；基礎(chǔ)疾病：冠心病15例，高血壓性心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病7例，擴(kuò)張性心肌病4例，急性心肌梗死2例。觀察組男22例，女16例；年齡45～75歲，平均（56.5±3.5）歲；基礎(chǔ)疾病：冠心病16例，高血壓性心臟病9例，風(fēng)濕性心臟病7例，擴(kuò)張性心肌病5例，急性心肌梗死1例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為急性左心衰竭[4]，伴有嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫痰等癥狀，且行有創(chuàng)機(jī)械通氣；（2）年齡＞18歲，性別不限；（3）愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺源性或神經(jīng)源性呼吸困難者；（2）合并終末期腎病、惡性腫瘤、惡性心律失常、嚴(yán)重免疫缺陷、嚴(yán)重心功能不全等；（3）血流動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定者；（4）妊娠或哺乳期女性；（5）病情發(fā)展迅速死亡者。

1.2 方法兩組患者均給予常規(guī)硝酸甘油、利尿劑、強(qiáng)心劑等治療，在有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后進(jìn)行氧療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)氧療措施，患者取坐位或半坐臥位，予以鼻導(dǎo)管吸氧（使用中心供氧裝置），清潔患者兩側(cè)鼻腔，連接吸氧管，維持氧濃度在25%～50%，室內(nèi)溫度在18～22℃，濕度在50%～60%，保持患者舒適狀態(tài)。

觀察組患者實(shí)施HFNC，儀器設(shè)備為新西蘭Fisher-Paykel公司生產(chǎn)的Optiflow經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)，參數(shù)設(shè)置為：溫度37℃，吸入氧濃度為40%，氧流量為40 L/min，當(dāng)患者氧飽和度＞95%時(shí)，調(diào)節(jié)氧濃度為30%，若患者不耐受過(guò)大氣流，調(diào)整氧流量為30 L/min。

1.3 觀察指標(biāo)（1）呼吸困難程度：氧療治療后采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表評(píng)分（mMRC）[5]評(píng)估患者的呼吸困難程度，0級(jí)：僅在做費(fèi)力、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感到呼吸困難；1級(jí)：快步行走或爬行小角度斜坡的時(shí)候出現(xiàn)氣短、氣促；2級(jí)：平地行走比同齡人慢或行走一段路程后需停下休息；3級(jí)：平地行走距離小于100 m或數(shù)分鐘后需停下休息喘氣；4級(jí)：日常生活難以自理，不能離開(kāi)家，進(jìn)行穿衣、吃飯、上下床等均會(huì)出現(xiàn)呼吸困難情況。（2）血?dú)庵笜?biāo)與心功能指標(biāo)：有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后，氧療治療前及治療后2、12及24 h監(jiān)測(cè)患者的血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP，膠體金法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司）等指標(biāo)。（3）患者住院時(shí)間、氣管插管率、28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸困難程度比較治療后，觀察組患者呼吸困難程度低于對(duì)照組（Z=3.088，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組呼吸困難程度比較 例（%）

2.2 血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2、RR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后2、12、24 h，觀察組PaO2、SaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組HR、SV、LVEF、NT-proBNP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后2、12、24 h，觀察組HR、NT-proBNP低于對(duì)照組，SV、LVEF高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較

2.4 住院時(shí)間、氣管插管率、28 d病死率比較觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），氣管插管率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組28 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組住院時(shí)間、氣管插管率、28 d病死率比較

3 討論

急性左心衰竭發(fā)作時(shí)，患者左心房壓力增高，致使肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓升高，血管內(nèi)液體滲入肺泡、肺間質(zhì)而形成肺水腫，最終導(dǎo)致急性低氧血癥的發(fā)生，因此需要有效的氧療手段糾正患者缺氧狀況[6]。臨床上普通的氧療手段（如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧）在改善患者呼吸、心臟功能方面效果局限，并且耗時(shí)長(zhǎng)，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[7]。HFNC是一種可為患者提供精準(zhǔn)濃度、恒定溫度與氧流量的氣體的新興氧療技術(shù)，在改善患者氧合指數(shù)、心功能方面有很好的效果[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后呼吸困難程度低于對(duì)照組，呼吸功能、心功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明HFNC可明顯改善急性左心衰竭患者呼吸困難程度及心功能，糾正低氧血癥。HFNC是一種新型的無(wú)創(chuàng)輔助通氣方式，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）HFNC可提供高流量的氧氣，滿(mǎn)足患者所需吸氧量的同時(shí)，吸入的氧氣還不會(huì)被稀釋?zhuān)ＷC患者能夠吸入穩(wěn)定且高濃度的氧氣[9]；（2）持續(xù)性的高流量氣流可減少口咽部死腔通氣，有效降低PaCO2；（3）HFNC輸送的高流量氣體能夠形成與呼吸末正壓的相似效應(yīng)，避免肺泡早期閉合，使一部分因滲出、肺不張等原因失去通氣功能的肺泡擴(kuò)張，使減少的功能殘氣量增加，達(dá)到提高血氧的目的[10]；（4）HFNC輸送的氧氣與人體生理溫濕度相符，一定程度上可減少人體能量代謝，減少呼吸做功；可稀釋痰液，增強(qiáng)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，使氣道分泌物更易排出；還可緩解冷空氣刺激，降低支氣管痙攣的發(fā)生概率，提高患者的舒適度與耐受性[11]。因此，急性左心衰竭患者在使用HNFC治療后，呼吸困難及心功能有明顯改善。另本研究還發(fā)現(xiàn)HFNC能夠保護(hù)患者氣道功能，縮短住院時(shí)間，原因是HFNC輸出的濕化加溫的氧氣能夠保護(hù)患者氣道黏膜，維持纖毛功能的完整性，使患者能夠逐漸恢復(fù)更加順暢的自主呼吸；另外，HFNC增大吸氣流速，可緩解患者呼吸肌疲勞，有利于患者呼吸功能的恢復(fù)，逐漸提高耐受[12]，降低氣管插管率。

綜上所述，HFNC可改善急性左心衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后的呼吸功能和心功能，縮短住院時(shí)間，降低氣管插管率，是一種有效的氧療方式。