碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用的調查分析

楊惠萍，朱炳富，謝昫珮，裘關關

碳青霉烯類抗菌藥物是一類抗菌譜廣、抗菌活性強的非典型-內酰胺類藥物，多被用于治療嚴重感染[1]，對腸桿菌科細菌效果顯著[2]，在重癥感染及免疫缺陷患者感染等抗菌治療中發揮著重要作用。近年來隨著碳青霉烯類抗菌藥物使用情況的攀升，耐藥性問題逐漸得到關注，如何合理規范使用以及如何降低耐藥菌，尤其預防多重耐藥菌感染的發生成了當務之急，由此各醫院開始不斷加強對這類藥物的監管力度。本文收集浙江省紹興第二醫院醫共體總院2018-2019年542份應用碳青霉烯類抗菌藥物的臨床病例，評估碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況，為促進碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用提供依據。報道如下。

1資料與方法

1.1 基本資料通過醫院信息系統平臺輔助選取本院2018年3月至2019年12月內使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例資料542例。使用碳青霉烯類抗菌藥物規格：注射用比阿培南0.3 g、注射用美羅培南1 g、注射用美羅培南0.5 g、注射用亞胺培南1 g。

1.2 方法采用回顧性調查方法，參照選定評價標準，分析碳青霉烯類抗菌藥物的選擇合理性、用藥療程合理性、用法用量合理性、聯合用藥合理性以及藥物配伍合理性。

1.3 評價標準參照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2008〕48號、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛辦醫發〔2017〕10號）、《關于印發碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3個技術文件的通知》國衛辦醫函〔2018〕822號制訂碳青霉烯類抗菌藥物臨床合理應用評價標準。

2 結果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物的科室使用情況重癥醫學科、呼吸內科、肝膽胰外科占碳青霉烯類抗菌藥物消耗前三，見表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物的科室分布

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況

在542例患者中，使用注射用美羅培南1 g有113例，注射用美羅培南0.5 g有233例，注射用比阿培南0.3 g有125例，注射用亞胺培南1 g有71例。其中15例先后使用美羅培南、比阿培南，4例先后使用美羅培南、亞胺培南，4例先后使用比阿培南、亞胺培南。

2.3 碳青霉烯類抗菌藥物的病原學檢查情況有482例進行送檢，送檢率為88.9%。檢測標本以痰標本，創面分泌物為主。所檢測到的病原菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌以及銅綠假單胞菌等。

2.4 碳青霉烯類抗菌藥物的用藥不合理性分析對臨床使用542例碳青霉烯類抗菌藥物進行用藥合理性評價，不合理主要類型分為藥物選擇不合理、用藥療程不合理、藥物配伍不合理、用法用量不合理及聯合用藥不合理，除未發現藥物配伍不合理外，其他均有發生。

2.4.1 藥物選擇不合理出現39例，占7.20%，是碳青霉烯類抗菌藥物不合理問題中發生率最高的。19例不符合適應證范圍，其中1例社區獲得性肺炎患者，直接選用美羅培南；急性膽囊炎伴膽結石患者，直接選用美羅培南針級別過高。初始抗感染經驗用藥可以根據患者具體病情選用覆蓋革蘭陰性桿菌的三代頭孢類藥物等。

3例不合理患者為升級過快。有肺惡性腫瘤（左肺低分化鱗癌）患者，治療過程中出現肺部感染（體溫39.6℃），針對院內感染的病原菌特點，頭孢唑啉針2 g bid，不具有優勢，直接升級至碳青酶烯類（比阿培南），升級太快。

7例不合理患者為更換藥物不合理。1例患者入院診斷急性闌尾炎伴局限性腹膜炎，急診行腹腔鏡下闌尾切除術，術前用頭孢呋辛預防，標本闌尾膿液培養為敏感的大腸桿菌，24 h內最高體溫38.8℃，24 h內停用頭孢呋辛，改用美羅培南證據不足。

2.4.2 用藥療程不合理出現11例，占2.03%。有4例患者肺部感染，碳青霉烯類抗菌藥物用藥療程達13 d，病情有所好轉卻未及時降階梯治療。

2.4.3 用法用量不合理出現7例，占1.29%。有3例為給藥頻次不合理，3例為劑量需要進行調整。其中1例急性腎盂腎炎患者，用藥為頭孢美唑鈉針2 g bid×5+左氧氟沙星針0.5 g qd×5，感染控制不佳，更換美羅培南針0.5 g q12h×6。但美羅培南0.5 g q12h的日劑量對于重癥感染或是耐藥菌感染是遠遠不夠的，反而容易造成耐藥問題。

2.4.4 聯合用藥不合理出現8例，占1.48%。其中6例聯用專屬抗厭氧菌藥物，但碳青酶烯類抗菌藥物具有較強的抗厭氧菌特性，不需要與專屬抗厭氧菌藥物聯合。

3 討論

本次調查顯示重癥醫學科是消耗碳青霉烯類抗菌藥物最多的科室。入住患者通常病情危重，基礎疾病多，患病時間長，存在混合感染、重癥感染及免疫缺陷感染等特點，常需行侵入性治療。碳青霉烯類抗菌藥物的重癥醫學科適應證廣，在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌等抗菌治療中發揮著重要作用。同時，碳青霉烯類耐藥腸桿菌極易產生耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）菌株，CRE菌株極易通過環境造成住院患者的傳播[3]。

本次調查顯示碳青酶烯類抗菌藥物的臨床使用基本合理，未發現藥物配伍不合理，但也存在以下問題。（1）藥物選擇合理性方面：出現藥物選擇不合理39例，占7.20%，是碳青霉烯類抗菌藥物不合理問題中發生率最高的。常受用藥習慣及醫院管控等因素的影響，應該盡量避免。一方面要提升臨床抗菌藥物合理使用的意識，加強此方面的宣教培訓考核，提升抗菌藥物應用能力；另一方面做好合理管控，避免一刀切的做法，以免短時間內臨床無藥可用的局面，被迫改換藥品。（2）關于藥物療程：出現用藥療程不合理11例，占2.03%。長時間使用碳青霉烯類抗菌藥物容易導致耐藥菌的產生[4]。應根據患者體溫、超敏C反應蛋白、降鈣素原等來判斷碳青酶烯類抗菌藥物的使用療程[5]。（3）用法用量方面：出現用法用量不合理7例，占1.29%。部分抗菌藥物的使用需要根據PK/PD來給藥，部分碳青酶烯類藥物如果給藥劑量不適宜（特別是一些重癥感染或是中樞感染），不但起不到該有的效果，反而引起耐藥情況的發生。（4）聯合用藥：出現聯合用藥不合理8例，占1.48%。在近兩年的點評中不難找到部分碳青酶烯類聯合使用另一種專屬抗厭氧菌藥物的情況，在通常情況下是不必要的，碳青酶烯類藥物本身具有較強的抗厭氧菌作用。

另外，此類藥品在使用過程中，還要注意以下方面的問題：輸注的方式，對于部分重癥感染，建議延長輸注時間，增加臨床治療效果；用藥前要積極送檢做培養，為后續的精準治療及藥品調整做參考；醫院此類品種配備時以專家共識及指南作為依據，以推薦品種為主要治療用藥，同時，對本院抗菌藥物的結構合理性加強關注；碳青酶烯類耐藥腸桿菌極易產生CRE菌株，CRE菌株極易通過環境造成住院患者的傳播[3]，故醫院在實際管控過程中，盡量利用好信息化手段，做好審批使用全流程管理，減少碳青酶烯類抗菌藥物在臨床的不必要使用。