二甲雙胍聯合胰島素對妊娠期糖尿病的臨床治療效果

余淑芳，邊文輝

在妊娠期，體內的激素水平會發生變化，這可能會導致各種并發癥。妊娠期糖尿病（GDM）是一種妊娠期出現的糖代謝異常，是近年來妊娠期最常見的并發癥之一。GDM孕婦孕期血糖未得到有效控制將進一步導致巨大兒、新生兒低血糖及妊娠期高血壓疾病，導致不良妊娠結局。按糖尿病飲食要求，個體化的飲食調整結合相應適宜的運動治療、使用胰島素等藥物治療是目前臨床上常規使用的治療措施。而對于常規運動及飲食干預無法使血糖水平控制在理想范圍的孕婦需要結合藥物治療[1]。目前，胰島素作為治療GDM的主要藥物，其藥效學作用可增加葡萄糖向細胞內跨膜轉運，促進組織對葡萄糖的攝取和利用，同時抑制肝糖原分解，進而降低血液中過高的葡萄糖水平。GDM孕婦在單純使用胰島素控制血糖過程中有時發現療效并不理想，單純胰島素使用無法有效控制血糖，這可能和GDM孕婦普遍存在胰島素抵抗相關[2]。二甲雙胍作為胰島素增敏劑，與胰島素聯合應用能在減少胰島素使用劑量的前提下使血糖得到更有效的控制，提高藥物的安全性[3]。本研究對60例妊娠期糖尿病患者進行觀察研究，比較單純胰島素和胰島素聯合二甲雙胍治療GDM孕婦血糖的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年6月在浙江省慈溪市婦幼保健院住院治療的GDM孕婦60例，納入標準：（1）參照2014年妊娠合并糖尿病診治指南診斷標準：空腹血糖（FPG）≥5.1 mmol/L，服糖1 h血糖達到或超過10.0 mmol/L，服糖2h血糖（2hPG）達到或超過8.5mmol/L，滿足或達到任何一項均可確診；（2）簡單的飲食控制、運動等常規措施控制血糖效果差，需要與藥物治療相結合；（3）單胎妊娠；（4）治療依從性好，能配合治療。排除標準：（1）有嚴重妊娠期合并癥；（2）有其他嚴重妊娠并發癥；（3）對胰島素或二甲雙胍藥物過敏；（4）精神疾病。根據治療方案不同分為觀察組和對照組，各30例。觀察組年齡20～41歲，平均年齡（33.1±4.4）歲；孕周24～32周，平均孕周（27.50±1.22）周；初產婦12例，經產婦18例。對照組年齡21～43歲，平均年齡（33.2±3.9）歲；孕周24～31周，平均孕周（27.67±1.21）周；初產婦13例，經產婦17例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法對所有GDM孕婦均給予一般健康教育、規范化糖尿病合理飲食指導及適當運動等常規干預。對照組根據血糖情況予門冬胰島素注射液（諾和諾德公司，丹麥，國藥準字號J20150073）餐前皮下注射，地特胰島素注射液（諾和諾德公司，丹麥，國藥準字號J20140107）睡前（晚22時）皮下注射，用藥后監測血糖情況，增減用藥劑量。觀察組在對照組基礎上加用鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字號H20023370）口服治療，服用劑量：0.5 g/次，2次/d。兩組均為分娩前用藥。

1.3 觀察指標觀察兩組治療前后的血糖值（包括FPG、2hPG及HbAlc）和不良母嬰情況發生率，其中孕婦情況包括妊娠期高血壓疾病發生率和剖宮產率，新生兒情況包括低血糖、巨大兒、呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息及早產發生率。

1.4 統計方法采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血糖比較兩組治療前FPG、2hPG及HbAlc差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組治療后FPG、2 hPG及HbAlc較治療前均降低（t≥5.173，均P＜0.05），觀察組治療后FPG、2 hPG及HbAlc均低于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組母嬰不良情況發生率比較觀察組不良情況總發生率低于對照組（=5.711，P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療前后血糖比較

表2 兩組母嬰不良情況發生率比較 例（%）

3 討論

伴隨我國生育政策的不斷調整，各種妊娠期并發癥和合并癥相應增多，其中有效治療GDM可以避免產生更多的妊娠并發癥，需要引起產科醫生高度重視。GDM的發病率在全世界范圍的報道為1%～14%，在中國為1%～5%[4-5]。GDM病因復雜，高危因素包括家族遺傳病史、肥胖及年齡等。如果GDM不及時診斷并采取相應的措施進行有效治療，可能引發妊娠期高血壓疾病、早產、羊水過多以及新生兒窒息等對母嬰生命健康產生明顯不良影響的并發癥[6]。其治療目標是通過改善妊娠期高血糖狀態降低和改善母兒圍產結局。更安全、有效、平穩的控制血糖的方法是臨床關注的重要問題[7]。飲食控制治療是及運動作為健康生活方式的重要組成部分，能改善能量代謝，調節血糖。當飲食控制結合運動調節不能有效控制血糖時，需使用藥物來有效控制血糖水平。胰島素作為目前治療GDM的首選藥物，其用于調節血糖過程中容易出現低血糖，且孕婦這一特殊人群存在相對常見的不同程度的胰島素抵抗，導致單用胰島素控制血糖療效不佳。目前，GDM的藥物聯合治療中使用的口服藥物有雙胍類降糖藥—鹽酸二甲雙胍和磺酰脲類降糖藥—格列本脲。鹽酸二甲雙胍的作用機制是有效提高機體對胰島素的敏感性，通過增加糖降解速度的方式達到提高葡萄糖利用率的作用，并且對抑制肝和腎過度糖原異生有效。口服二甲雙胍能夠有效降低餐后血糖使肥胖妊娠患者從中獲益，并減少新生兒低血糖的發生。二甲雙胍與胰島素聯合應用于GDM孕婦具有協同性降糖療效[8]，在減少胰島素用量的同時達到有效控制血糖的目的，提高藥物使用安全性[9]。

本研究觀察組采用二甲雙胍聯合胰島素治療，對照組單純使用胰島素治療，兩組治療后FPG、2 hPG及HbAlc均下降，觀察組血糖控制情況優于對照組，且分娩后不良妊娠情況發生率低于對照組（均P＜0.05）。這說明胰島素聯合二甲雙胍治療可以降低不良母嬰結局發生率，優化降糖效果。近年來有研究表明二甲雙胍在炎癥、氧化應激、血管內皮損傷、胰島素抵抗等過程中發揮作用，而這些病理生理過程在子癇前期的發病機制學說中多有涉及[10]，這提示二甲雙胍在子癇前期的預防中可能有效。本研究觀察組30例未發生妊娠期高血壓疾病，但因樣本量較小，還需要臨床進行進一步研究。同時，在妊娠期用藥安全性方面二甲雙胍也已經得到了初步的肯定，目前的研究表明妊娠早期使用二甲雙胍不會增加胎兒畸形發生率，且對多囊卵巢綜合征孕婦早期妊娠的維持有重要作用[10]。

綜上所述，二甲雙胍聯合胰島素治療有助于控制GDM孕婦的血糖水平，減少妊娠期并發癥和新生兒不良狀況的發生，且用藥安全性較高。當然，二甲雙胍對新生兒的遠期影響還需要做進一步和長期的研究。