重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對老老年腦卒中患者下肢運動功能康復(fù)治療的作用研究

戴奉德，楊小勇

腦卒中是一種急性腦血管疾病，其發(fā)病率、病死率及致殘率都較高[1]，好發(fā)于≥80歲的老老年人群，大部分患者會遺留肢體運動功能障礙，特別是下肢[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS)是一種新興的、

無創(chuàng)非侵入性的顱腦刺激療法，可用于改善腦卒中患者的運動功能，目前rTMS對于腦卒中相關(guān)研究主要集中在70歲以下人群[3]。本研究擬探討rTMS治療≥80歲老老年腦卒中患者下肢運動障礙的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年1—10月寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院收治的≥80歲老老年腦卒中患者60例，納入標準：（1）符合第4屆腦血管病學術(shù)會議通過的腦血管病診斷要點中的腦卒中診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實，且第一次發(fā)病，生命體征穩(wěn)定；（2）年齡≥80歲；（3）存在一側(cè)肢體癱瘓，病程2周至3個月，偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期；（4）全程可配合完成治療；（5）研究獲得寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批批準（2021-LCYJ-001），治療前患者簽署知情同意書。排除標準：（1）體內(nèi)存在金屬內(nèi)置物或安裝有心臟起搏器者；（2）有顱骨缺損者；（3）既往有癲癇疾患和相關(guān)病史者；（4）存在多臟器功能障礙或有其他的嚴重身體疾病者；（5）依從性不佳，難以描述自身感受的嚴重認識障礙者；（6）既往有患側(cè)下肢肉毒毒素注射史者。脫落標準：期間再次發(fā)生腦出血、腦梗死或其他疾患導(dǎo)致治療難以繼續(xù)進行者。

采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各30例。對照組男14例，女16例；平均 年齡（87.0±3.3）歲；病程（50.0±19.7）d；原發(fā)疾病為出血性卒中11例，缺血性卒中19例。觀察組男13例，女17例；平均年齡（86.9±3.5）歲；病程（49.2±20.1）d；原發(fā)疾病為出血性卒中11例，缺血性卒中19例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 兩組均使用常規(guī)藥物治療，腦梗死患者予抗血小板聚集/抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)神經(jīng)及降壓降糖等；腦出血患者予脫水降顱壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)神經(jīng)及降壓降糖等治療。行患側(cè)下肢的主被動訓練、誘發(fā)分離運動、核心肌群力量訓練及平衡功能練習等常規(guī)康復(fù)治療，1次/d，30 min/次，5次/周，共治療4周。

觀察組予低頻rTMS治療：治療體位為半臥位，全身心放松，期間注意避免體位改變而引起刺激部位變化。將經(jīng)顱磁刺激儀（依瑞德CCY-I型）的儀器線圈安置于患者健側(cè)的大腦初級運動皮質(zhì)（M1）區(qū)進行1 Hz的低頻刺激治療，刺激強度為運動閾值的90%，每刺激10 s后暫停2 s，治療時長20 min。對照組予假刺激治療：刺激部位是對應(yīng)大腦的M1區(qū)，刺激線圈為低頻rTMS組線圈高度類似的假線圈，患者全程可聞及治療響聲。均治療4周。

1.3 觀察指標（1）比較兩組治療前后下肢的運動功能及日常生活活動能力，分別采用Fugl-Meyer量表下肢部分評分（FFMA-LE）[4]及改良Barthel指數(shù)（MBI）[5]評估。（2）比較兩組治療前后皮層功能，包括運動誘發(fā)電位（MEP）幅度和潛伏期[6]以及中心運動傳導(dǎo)時間（CMCT）[7]。（3）比較兩組治療前后肌肉活化情況，采用表面肌電圖（sEMG）評估[8]。sEMG記錄患肢關(guān)鍵肌肉最大等長收縮的EMG信號，并自動分析均方根（RMS）。

1.4 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 FMA-LE及MBI比較治療前，兩組FMA-LE及MBI差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組FMALE及MBI評分均高于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 MEP及CMCT比較治療前，兩組MEP及CMCT差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組MEP及CMCT均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

2.3 關(guān)鍵肌RMS值比較治療前，兩組股直肌、股二頭肌、脛骨前肌及腓腸肌前外側(cè)頭RMS值差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組上述指標均高于對照組（均P＜0.05），見表3。

3 討論

老老年腦卒中患者生理機能退化，合并癥較多，腦卒中后并發(fā)癥多，遺留后遺癥明顯，總體康復(fù)效果并不十分令人滿意。作為一項新型無創(chuàng)的大腦刺激治療手段，rTMS漸漸成為卒中后肢體運動功能康復(fù)中一項不可忽視的治療手段[9]。大腦半球間的功能存在協(xié)同競爭[10]，腦卒中后導(dǎo)致了一側(cè)皮質(zhì)的失能，會失去對健側(cè)皮層的抑制，而健側(cè)的競爭優(yōu)勢會影響到患側(cè)皮層神經(jīng)活動的表達，選擇對健側(cè)M1區(qū)進行低頻rTMS刺激，可減少健側(cè)皮質(zhì)的興奮性以及對患側(cè)皮質(zhì)的抑制，改善運動功能，不但可以有效加快腦部血流的速度，且患者依從性及耐受性更好[11]。

表1 兩組治療前后FMA-LE及MBI比較 分

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FMA-LE及MBI評分均高于對照組（均P＜0.05），這說明針對老老年腦卒中患者，低頻rTMS治療后可獲得更好的下肢運動功能狀況及日常生活自理能力[12]。MEP和CMCT可反映神經(jīng)傳導(dǎo)的功能狀況和神經(jīng)受損的程度[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組MEP及CMCT均低于對照組（均P＜0.05），這說明低頻rTMS治療在神經(jīng)傳導(dǎo)及皮層功能方面恢復(fù)更理想。sEMG作為一項無創(chuàng)傷、操作便捷的肌肉功能檢測手段，較多應(yīng)用于肢體運動功能的定量評估，可直觀反映肌肉功能的變化，實現(xiàn)治療效果的評價[14]。Rubin等[15]使用sEMG信號評估卒中患者步態(tài)及轉(zhuǎn)移能力的恢復(fù)情況，避免了治療師主觀評價的偏差。治療后，觀察組股直肌、股二頭肌、脛骨前肌及腓腸肌前外側(cè)頭RMS值均高于對照組（均P＜0.05），這說明低頻rTMS可有效恢復(fù)老老年腦卒中患者的肌肉功能。治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)癲癇、暈厥及幻聽等不良反應(yīng)，依從性佳，結(jié)合無創(chuàng)傷、無痛苦等特點，安全性高。

表2 兩組治療前后MEP及CMCT比較 ms

表3 兩組治療前后關(guān)鍵肌RMS值比較 V

綜上所述，rTMS對老老年腦卒中患者下肢運動功能康復(fù)療效顯著，安全可靠，值得臨床借鑒。