后側(cè)入路T型支撐鋼板固定治療Pilon骨折的效果分析

陳樸濤，張艷軍，汪來(lái)煜

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折（Pilon骨折），又稱(chēng)為骨折遠(yuǎn)端爆裂骨折，指人體脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受外界強(qiáng)暴力打擊，導(dǎo)致患者脛骨骨折，出現(xiàn)劇烈疼痛、皮膚破裂、肢體短縮等癥狀[1]，治療不及時(shí)可能會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。現(xiàn)階段在選擇手術(shù)方法、入路、固定方式等方面均存在較大的爭(zhēng)議，傳統(tǒng)開(kāi)放鋼板內(nèi)固定治療雖然能恢復(fù)完整關(guān)節(jié)面，穩(wěn)定關(guān)節(jié)活動(dòng)性，但術(shù)后常因固定不佳導(dǎo)致下肢力線(xiàn)恢復(fù)效果較差，極易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。林焱斌等[5]提出后側(cè)入路T型支撐鋼板固定，能在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)改良入路及固定方法，充分保護(hù)外側(cè)韌帶及骨膜，進(jìn)而提高骨折復(fù)位效果。本研究納入60例Pilon骨折患者的臨床資料，進(jìn)一步驗(yàn)證后側(cè)入路T型支撐鋼板固定在Pilon骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年8月浙江省安吉洑氏骨科醫(yī)院收治的Pilon骨折患者60例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床體征檢查及X線(xiàn)片確診為Pilon骨折[6]；（2）X線(xiàn)片檢查可見(jiàn)骨折部位出現(xiàn)明顯粉碎。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Pilon骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為閉合性損傷；（2）病例資料完整且詳實(shí)；（3）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病；（2）陳舊性骨折；（3）合并手術(shù)禁忌證：（4）既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（5）中途退出或參與其他研究者。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則將入組患者分為對(duì)照組與觀察組，各組30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡26～70歲，平均（40.6±4.3）歲；受傷至入院時(shí)間（4.42±1.33）d；致傷原因包括車(chē)禍10例，高處墜落8例，扭傷6例，撞擊6例。觀察組男16例，女14例；年齡28～71歲，平均（41.4±5.0）歲；受傷至入院時(shí)間（4.55±1.28）d；致傷原因包括車(chē)禍11例，高處墜落7例，扭傷7例，撞擊5例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)照組予鋼板內(nèi)固定治療：術(shù)前經(jīng)X線(xiàn)檢查確定骨折及皮膚破裂情況，盡量于受傷后2～7 d進(jìn)行手術(shù)治療；患者取舒適仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)椎管內(nèi)麻醉后根據(jù)X線(xiàn)片檢查結(jié)論選擇合適位置建立切口，充分暴露骨折端后，進(jìn)行復(fù)位碎片及骨膜剝離，完成骨折端復(fù)位后給予鋼板固定，并將其放置于合適的生物學(xué)的位置完成支持固定，隨后縫合切口后完成手術(shù)。

觀察組予后側(cè)入路T型支撐鋼板固定：體位及麻醉方法同對(duì)照組。麻醉后取患者小腿后側(cè)入路，向跟腱外側(cè)延伸作7 cm的切口，避免靜脈及神經(jīng)，分離皮下組織、切開(kāi)小腿深筋膜，并從腓骨肌進(jìn)入；拉開(kāi)腓骨肌、比目魚(yú)肌、拇長(zhǎng)屈肌后充分暴露骨折端、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨塊，以便于直視骨折，更好地清理血腫和小骨碎塊；隨后進(jìn)行復(fù)位碎片及骨膜剝離，在X線(xiàn)片的探視下觀察脛骨遠(yuǎn)端骨折移位情況，恢復(fù)關(guān)節(jié)面后將骨折進(jìn)行復(fù)位并采用以點(diǎn)狀復(fù)位鉗和克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定；若骨折對(duì)位及對(duì)線(xiàn)良好時(shí)即可采用4.5 mm“T”型鋼板對(duì)其骨折端進(jìn)行固定，隨后縫合切口后完成手術(shù)。兩組術(shù)后均給予抗感染治療及生命體征監(jiān)測(cè)，以免病情惡化，待病情及生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)治療效果，包括骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位（即骨折對(duì)位及對(duì)線(xiàn)良好）成功率。記錄兩組手術(shù)前后視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分[7]、踝關(guān)節(jié)功能[8]評(píng)分、臨床療效[9]及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療效果比較觀察組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.05），關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)治療效果比較

2.2 兩組疼痛程度、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能比較兩組術(shù)前VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后均優(yōu)于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組優(yōu)12例，良13例，中4例，差1例，優(yōu)良率83.33%；對(duì)照組優(yōu)8例，良10例，中8例，差4例，優(yōu)良率60.0%。兩組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.022，P＜0.05）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合1例，切口感染1例，骨髓炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%；對(duì)照組出現(xiàn)畸形3例，切口感染4例，骨髓炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率30.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.604，P＞0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)的完整性及穩(wěn)定性是保證正常功能及活動(dòng)的關(guān)鍵，但由于脛腓骨常因?yàn)樘厥饨馄式Y(jié)構(gòu)，手術(shù)治療上具有較大的挑戰(zhàn)性及困難性，加上術(shù)后并發(fā)癥較多，極易增加傷殘率，因此尋找一種安全有效的手術(shù)治療方式對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[10-11]。傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療雖然能在一定程度上完成復(fù)位，但由于Pilon骨折骨快位置及骨折線(xiàn)靠后，常規(guī)前內(nèi)或前外側(cè)入路無(wú)法在X線(xiàn)直視下復(fù)位，因此對(duì)于Pilon骨折患者而言主要選擇后側(cè)復(fù)位入路為主[12]。

本結(jié)果顯示觀察組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位成功率、總優(yōu)良率均高于對(duì)照組，且VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分等的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明后側(cè)入路T型支撐鋼板固定治療療效顯著，不僅能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，還能減少其疼痛影響，且并發(fā)癥較少，安全性值得患者信賴(lài)。雷金來(lái)等[13]研究顯示內(nèi)后側(cè)入路對(duì)側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)用于單純股骨內(nèi)髁骨折治療中，具有支撐性強(qiáng)、固定強(qiáng)度高、并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，與本研究結(jié)果相符。分析其原因可能是踝關(guān)節(jié)后側(cè)表面本身就具有較厚的皮瓣，采取后側(cè)入路方式并放置鋼板固定，能保證更豐富的營(yíng)養(yǎng)血管，發(fā)生皮膚感染、壞死等并發(fā)癥的概率也會(huì)明顯降低；另外術(shù)中暴露充分，選擇后側(cè)入路可清楚脛骨、脛腓關(guān)節(jié)、腓骨及其小骨快，以便于在X線(xiàn)直視下完成復(fù)位及固定，使其復(fù)位成功率越高，而且通過(guò)該入路還可同時(shí)兼顧后踝及腓骨骨折，創(chuàng)傷性較小，且無(wú)需反復(fù)復(fù)位，固定強(qiáng)度較高，更利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提升[14-15]。另外本研究結(jié)果還顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，說(shuō)明后側(cè)入路T型支撐鋼板固定治療不僅能提高其臨床應(yīng)用效果，還能在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生，保證其術(shù)后安全性，這可能與其入路選擇及固定方式息息相關(guān)。但該方法入路復(fù)雜，需要手術(shù)操作者具有豐富的解剖經(jīng)驗(yàn)及熟練度，且本研究樣本量較少，來(lái)源集中，相關(guān)療效指標(biāo)及遠(yuǎn)期效果還應(yīng)后續(xù)擴(kuò)大樣本量及多中心研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，Pilon骨折采取后側(cè)入路T型支撐鋼板固定治療，療效確切，在促進(jìn)骨折愈合、縮短住院時(shí)間、緩解疼痛程度及提高踝關(guān)節(jié)功能等方面的效果具有明顯優(yōu)勢(shì)，且安全性較高，值得臨床推廣。