原發性中樞神經系統EBV陽性彌漫性大B細胞淋巴瘤二例及文獻復習

王淑妍，張歡，李璐，張慧芝，李俊麗，黃春鑫

原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）指原發于顱內、眼、軟腦膜及脊髓等免疫豁免部位的非霍奇金淋巴瘤，且在確診后6個月內無中樞神經系統以外器官、組織受累[1]。彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）為PCNSL的主要組織學類型，約占其95%以上，免疫功能正常和缺陷的患者均可發生。免疫功能正常的患者檢出率為4%～16%，而免疫缺陷會增加PCNSL的發病率，HIV感染的PCNSL患者EB病毒的檢出率高達80%～100%[2]。在國內報道無免疫缺陷的患者EBER表達率3.8%～10.0%[3]。國內僅為個例報道中樞神經系統EBV+DLBCL。本文報道2例原發中樞神經系統EBV+DLBCL，結合文獻對該腫瘤的病理診斷、免疫表型、分子遺傳學、治療與預后進行分析。

1 病例

病例1，患者男性，65歲，因“反復發熱2個月余，進行性認知功能下降1個月余”入院，頭顱MRI示兩側大腦半球及右側小腦彌漫病變，考慮惡性腫瘤可能性大，膠質母細胞瘤待排除。后行立體定向活檢，活檢組織4條，長0.5～1.0cm，直徑0.1 cm。顯微鏡下腫瘤組織彌漫成片，中等偏大，形態單一，呈中心母樣細胞，胞質少且淡染，胞核圓形或卵圓形，核分裂象易見，并可見核碎屑（封四彩圖6），部分腫瘤細胞圍繞血管生長，形成套袖狀結構。免疫組化染色采用EnVision二步法，全自動免疫組化機進行，腫瘤細胞CD20、PAX5、CD79a、CD10（＋）、Ki-67陽性率90%、Bcl-6和MUMl（-），為GCB型（Hans分型）；C-MYC（＋約70%），Bcl-2（＋約90%），判斷為C-MYC及Bcl-2蛋白雙表達；CD3、CD5、GFAP及Olig-2均（-）。EBER原位雜交見＞80%腫瘤細胞陽性（封四彩圖7），臨床CT排除其他系統淋巴瘤累及中樞神經系統后確診為原發性中樞神經系統EBV陽性彌漫性大B細胞淋巴瘤。行熒光原位雜交（FISH）檢測C-MYC、Bcl-2、Bcl-6重排，C-MYC、Bcl-2及Bcl-6均陰性；一代測序試劑盒檢測MYD88 L265P及CD79B基因突變情況，本例兩個基因突變均（-）。臨床采用甲氨蝶呤＋依達比星＋利妥昔單抗的化療方案2個療程后，確診3個月后死亡。

病例2，患者男性，65歲，因反復發熱2個月余，進行性認知功能下降1個月余入院，頭顱MR示雙側基底節區多發腔隙灶。抗感染治療未見好轉，行立體定向活檢。活檢組織5條，長0.5～1.0 cm，直徑0.1 cm。顯微鏡下腫瘤性大細胞片狀生長及圍繞血管生長，形成典型的套袖狀結構，伴顯著片狀壞死，在壞死不徹底的區域可見腫瘤細胞圍血管生長殘影，免疫組化結果同樣CD20、PAX5、CD79a（＋）、Ki-67陽性率70%、CDl0（-）、Bcl-6和MUM-1均（＋），此例為non-GCB型，C-MYC（＋約20%），Bcl-2（＋約90%）；CD3、CD5、GFAP及Olig-2均（-）。FISH檢測C-MYC、Bcl-2、Bcl-6重排，檢測到Bcl-6分離探針陽性，是1個黃色信號，1紅1綠兩個分離信號（封四彩圖8），C-MYC及Bcl-2陰性。MYD88 L265P及CD79B基因突變檢測，可見MYD88 L265P基因突變（-），CD79B基因突變檢測（＋）（封四彩圖9）。排除全身其他系統累及后確診。使用化療方案RMT（利妥昔單抗＋甲氨蝶呤＋替莫唑胺＋地塞米松方案）化療6個療程后，再次顱內復發，于確診13個月后死亡。

2 討論

PCNSL主要亞型為DLBCL，占成人原發性腦腫瘤的2.2%，PCNSEBV+DLBCL發病率為PCNSL的4.0%～6.1%[4]，多為個例報道。多位于淺部腦組織及小腦幕上，最常累及額葉和顳葉，以后顱窩和脊髓較少受累。多為單發病灶，可繼發軟腦膜播散為多發病灶。本研究中2例均為多發病灶，患者主要表現為不同程度的神經精神癥狀，病變局限于中樞神經系統。影像學上PCNSEBV+DLBCL在TlWI上表現為低信號，T2WI上表現為等信號或高信號，需要注意的是，皮質類固醇激素可引起病變于數小時內信號消失，故PCNSL有時被稱為“幽靈腫瘤”。

立體定向活檢是PCNSEBV+DLBCL診斷的“金標準”[1]，并在活檢前應不用或停用皮質類固醇。鏡下腫瘤組織均彌漫成片，中等偏大或大細胞，形態單一，主要由彌漫中心母樣細胞構成，胞質少且淡染，胞核圓形或卵圓形，核分裂象易見，易見核碎屑，可伴片狀壞死。腫瘤細胞易圍繞血管生長，形成套袖狀結構。背景均可見小淋巴細胞及漿細胞等浸潤。本研究中2例均為立體定向活檢，2例均可見腫瘤細胞圍繞血管形成套袖狀結構，其中1例伴有片狀壞死，瘤細胞形態典型。

免疫表型及分子遺傳學特點：腫瘤細胞表達B細胞抗原，如PAX5、CD19、CD20及CD79a等。90%以上的CNS D LBCL為non-GCB亞型，CD10常陰性，MUM1陽性，Bcl-6可陽性或陰性，Bcl-2多陽性，Ki-67通常達70%～90%[5]。診斷EBV+DLBCL需大于80%以上瘤細胞EBER原位雜交陽性[1]。本研究中2例表達B細胞抗原，EBER陽性率均達80%以上，符合診斷標準。

有研究發現C-MYC過表達或CMYC/Bcl-2雙表達與DLBCL患者的侵襲性臨床行為和低生存率相關，尤其在non-GCB型患者中，在PCNS DLBCL中C-MYC/Bcl-2雙表達率為35%[6]。本研究1例為GCB型，且C-MYC與Bcl-2雙表達，FISH檢測C-MYC、Bcl-6及Bcl-2重排均陰性；1例為non-GCB型，FISH檢測Bcl-6陽性，C-MYC及Bcl-2陰性。Villa等[7]報道的在PCNS DLBCL中Bcl-6的表達為77%，而其基因的重排率是31%，并且與預后不良相關。盡管C-MYC和Bcl-2蛋白的表達很常見（分別為40%和75%～80%），但它們相應的基因重排極為罕見（＜3%），這表明在PCNSL中驅動蛋白表達的替代機制[8]。MYC蛋白的過表達可能與PCNSL的高增殖活性或NF-KB通路的激活有關，但其確切的機制尚不清楚[9]。有研究認為MYC和/或Bcl-2過表達與結果無關，盡管其他使用不同方法和患者基礎的回顧性系列研究報告報道了負相關[10]。

Bcl-6重排率在10%～40%，在接受基于高劑量甲氨蝶呤治療的患者多變量分析中，Bcl-6重排是與中位生存時間（PFS）較短相關的唯一因素[11]。Bcl-6與各種免疫球蛋白和非免疫球蛋白伴侶基因之間的易位解除了這種轉錄抑制因子的調控，并阻止BCL-6與自身的啟動子結合，導致B細胞發育異常。由于FISH分析中往往使用了分離探針，因此不能評估特定的伴侶基因或分離的染色體異常，如6號染色體長臂的缺失[Del(6)(q22)][12]。Zhou等[13]對9例EBV+DLBCL進行二代測序，發現MYD88（22.2%）、C-MYC（33.3%）、RHOA（33.3%）和CD79B（22.2%）突變。MYD88、CD79B及Bcl-2等基因變異可導致NF-KB通路、Toll樣受體（TLR）及B細胞受體（BCR）等重要途徑被激活，進而促進腫瘤細胞增殖、阻止其凋亡。而Gandhi等[14]對91例PCNS DLBCL研究發現，HIVEBV+的病例有21例（23%），遠高于我國EBV+比例，EBV+HIV+病例中發現CD79B、MYD88及PIMI突變率遠低于EBV-的PCNS DLBCL病例。本研究中2例樣本均未發現MYD88基因突變，1例出現CD79B突變，PCNS EBV+DLBCL的分子遺傳學特征有待更多大樣本進行研究闡明。

原發性CNS EBV+DLBCL的鑒別診斷主要包括：（1）系統性EBV+DLBCL累及CNS：常累及硬膜和軟腦膜，但腦實質也可受累。鏡下也可見壞死，腫瘤細胞也可圍繞并破壞血管，但不如PCNS EBV+DLBCL常見。結合多部位CT檢查或PET-CT及骨髓活檢可排除。（2）膠質母細胞瘤：多為腦實質內單灶性浸潤性生長，腫瘤細胞核纖細拉長，可見纖維突起，可見凝固性壞死及血管增生，壞死灶周圍腫瘤細胞柵欄狀排列。免疫組化示Olig2、GFAP、NSE陽性，CD20、EBER陰性可鑒別。本研究中病例1臨床影像學初診就懷疑膠質母細胞瘤，活檢后確診。（3）淋巴瘤樣肉芽腫：多見于免疫缺陷者，主要表現為肺部多發結節伴皮膚及中樞神經系統受累，臨床病程久，遷延反復，EBV+DLBCL后者則呈進行性加重。3級淋巴瘤樣肉芽腫與形態學難以鑒別，均可見大量T細胞背景中EBV+B細胞呈血管中心性和血管破壞性浸潤，同時免疫表型重疊鑒別困難。

PCNS EBV+DLBCL高侵襲性且預后差，預后顯著差于CNS以外DLBCL患者，高齡及HIV感染患者預后更差[15]。檢測PCNSL中EB病毒原位雜交情況，可以進一步指導患者臨床治療及判斷預后，并為治療提高可能的靶點，但由于樣本量小，需大樣本對其分子機制及預后相關因素待進一步深入研究。