我國結核病耐藥狀況：2018年全國結核病耐藥監測數據分析

王勝芬 周楊 歐喜超 夏輝 趙冰 宋媛媛 鄭揚 杜昕 趙雁林

根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)發布的2020年全球結核病報告，估算2019年中國結核病新發患者例數為83.3萬例，在全球30個結核病高負擔國家中位居第3位；估計中國利福平耐藥患者數為6.5萬例，占全球的14%，在全球30個耐多藥結核病高負擔國家中位居第2位[1]。WHO估算2020年中國結核病新發患者例數為84.2萬例，在30個高負擔國家中發病數位于第2位，僅次于印度[2]。中國仍是結核病和耐藥結核病高負擔國家。為了解耐藥結核病流行狀況，我國在2007—2008年進行了全國結核病耐藥基線調查，結果顯示，我國新涂陽和復治涂陽肺結核患者的耐多藥率分別為5.71%(95%CI: 4.59%～7.09%)和25.64%(95%CI: 21.73%～29.98%)，均處于較高水平[3]。隨著經濟發展和國家結核病防治規劃的深入實施，近年來我國結核病發病率顯著下降[4]。各地為探討當地耐藥結核病流行狀況和防控政策也進行了相應的調查研究，結果顯示，不同地區耐多藥結核病的患病率在2.38%～10.59%之間[5-10]。由于影響耐藥結核病發生和流行的因素復雜，當地社會經濟狀況、診斷、治療水平及患者的治療依從性等都可能影響當地結核病耐藥水平，因此，區域的研究結果外推至全國結核病患者耐藥水平時可能存在局限性。本文分析報告了2018年全國結核病耐藥監測結果，旨在了解全國結核病耐藥水平及變化情況，以期對我國耐藥結核病防控策略的制定提供參考。

資料和方法

一、研究設計

2018年全國結核病耐藥監測沿用2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查抽取的70個監測點，基線調查的監測點采用兩階段分層整群抽樣方法，從全國結核病診療機構中隨機抽取，每省(區)至少有1個監測點[3]。

二、樣本含量估計

本次監測要得到2018年新涂陽和復治涂陽肺結核患者耐藥率的資料，需要估計新涂陽患者及復治涂陽患者的樣本量。按照統計學的要求，估計過程中涉及的參數如下：

1.過去一年全國新發涂陽患者總數：由于這個總數很大，因此，在樣本量估計過程中按無限總體估計。

2.估計的利福平耐藥率(P)：根據2007年全國結核病耐藥基線調查[3]和2013年全國結核病耐藥監測(內部資料)相關資料，新涂陽患者利福平耐藥率分別為6.65%和8.08%，本次監測新涂陽患者利福平耐藥率按以上兩年耐藥率平均數的近似值，即7%估計樣本量；復治涂陽患者利福平的耐藥率分別為29.40%和24.08%，本次監測復治涂陽患者利福平的耐藥率按以上兩年耐藥率平均數的近似值，即27%估計樣本量。

3.精確度(d)：初治耐藥率按±1.4%計算，復治耐藥率按±5.4%計算。

4.可信度：按95%計算，即檢驗水準α=0.05，μ0.05=1.96。

5.設計效應 (deff)：即整群抽樣相對簡單隨機抽樣的設計效應，本監測設計效應按2計算。

新涂陽患者簡單隨機抽樣樣本量為1275例，整群抽樣所需樣本量為2550例；復治涂陽患者簡單隨機抽樣樣本量為260例，整群抽樣所需樣本量為520例。考慮到采樣、運輸、實驗室檢測過程中可能存在的問題導致標本無檢測結果，使得有效樣本量降低，按15%無應答率擴大樣本量，即初治涂陽患者所需樣本量為3000例，復治涂陽患者所需樣本量為612例。

三、研究對象納入和信息收集

本次監測時間從2018年1月1日至12月31日，在此期間，各個監測點新診斷、新登記的涂片檢查陽性的新患者和復治患者均納入調查，正在接受結核病治療的患者不納入調查。新登記的涂陽患者如同意納入監測，要簽署知情同意書，臨床醫生采用標準結構的信息表收集信息，主要包括社會人口學基本信息、病史和治療用藥史等信息。為保證信息準確，采集的信息由另一名醫生復核，重點復核治療史、用藥史及患者的登記分類是否準確，以保證采集信息的準確性。

四、實驗室檢查

研究對象的涂片和培養在監測點所在的結核病防治機構完成檢測。涂片檢查可采用手工方法或者全自動儀器檢查，采用萋-尼抗酸染色或熒光染色檢查抗酸桿菌，涂片陽性的標本采用固體或者液體方法進行培養，陽性分離菌株送至省、市級疾病預防控制中心或結核病防治機構進行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。菌種鑒定采用對硝基苯甲酸和噻吩-2-羧酸肼生長抑制實驗，藥敏試驗采用間接比例法。進行藥敏試驗的一線抗結核藥物(羅氏培養基內藥物臨界濃度)包括異煙肼(INH,0.2 μg/ml)、利福平(RFP，40.0 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB，2.0 μg/ml)和鏈霉素(Sm，4.0 μg/ml)；檢測的二線抗結核藥物(羅氏培養基內藥物臨界濃度)包括氧氟沙星(Ofx, 4.0 μg/ml)和卡那霉素(Km, 30.0 μg/ml)。所有實驗室檢查和質量控制均遵循WHO相關指南[11-12]。參與菌種鑒定和藥敏試驗的實驗室需在上一年度通過國家結核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試。

五、 相關定義[13]

肺結核患者按照治療史分為兩類，新患者是指患者從未接受過抗結核藥物治療或者接受抗結核藥物治療少于1個月；復治患者是指患者接受抗結核藥物治療至少1個月及以上。

任何耐藥：指對本次監測中檢測的任何一種抗結核藥物耐藥。

單耐藥：指僅對一種一線抗結核藥物(INH、RFP、EMB、Sm)耐藥。

多耐藥：指對一種以上的一線抗結核藥物耐藥(不包括對RFP和INH同時耐藥)。

耐多藥：至少對INH和RFP同時耐藥。

廣泛耐藥：指在耐多藥的基礎上，還對任何氟喹諾酮類藥物[Ofx、左氧氟沙星(Lfx)和莫西沙星(Mfx)等]耐藥，以及至少對3種二線注射類藥物[Km、卷曲霉素(Cm)和阿米卡星(Am)]中的一種耐藥。

RFP耐藥: 指通過表型或耐藥基因快速檢測患者感染的菌株并發現對RFP耐藥，對其他抗結核藥物耐藥或者不耐藥的情況。

耐藥譜分析包括新涂陽和復治涂陽患者的單耐藥譜、多耐藥譜和耐多藥譜分析。單耐藥譜和多耐藥譜的分析基于WHO關于單耐藥和多耐藥的定義，即計算時僅考慮一線抗結核藥物；耐多藥譜的計算考慮檢測的一線和二線抗結核藥物。

六、統計學處理

采用EpiData 3.1錄入數據，EpiData 3.1數據庫在數據錄入時對變量錄入進行了設置，如必須錄入、設置數據錄入范圍等以保證錄入的準確性和完整性。實驗室檢測結果錄入Excel數據庫，數據經合并、清理、邏輯差錯等進入分析階段。因監測采用兩階段復雜抽樣設計，為防止估計偏性，考慮抽樣權重，數據分析采用survey procedures相關程序計算加權耐藥率。采用logistic回歸模型比較2018年全國結核病耐藥監測RFP耐藥率和耐多藥率相對于全國結核病耐藥基線調查時相應指標的變化情況。采用SAS 9.4軟件對數據進行統計分析。

結 果

一、一般特征

2018年全國結核病耐藥監測共納入研究對象5021例，其中442例無藥敏試驗結果，包括患者的標本涂片陽性但培養陰性者342例，培養污染9例，菌株傳代失敗或菌株運輸不及時導致的傳代失敗76例，藥敏試驗失敗15例。剩余的4579例患者中，經菌種鑒定，116例為非結核分枝桿菌感染者，在后續耐藥率分析中均予以排除；最終4463例納入分析，其中，新涂陽患者3820例，復治涂陽患者643例；新涂陽患者和復治涂陽患者的納入數量均滿足研究設計的樣本含量要求。患者的平均年齡為(51.26±18.64)歲，其中，男性3355例，占75.17%，女性1108例，占24.83%。

二、涂陽肺結核患者的耐藥率

新涂陽患者的耐多藥率為3.52%(95%CI: 2.94%～4.11%)，復治涂陽患者的耐多藥率為18.01%(95%CI: 15.36%～20.67%)。新涂陽患者中INH、RFP和Ofx的任何耐藥率分別為9.95%(95%CI: 8.79～11.10)、5.08%(95%CI: 4.39%～5.77%)和4.24%(95%CI: 3.33%～5.16%)；復治涂陽患者中INH、RFP和Ofx的任何耐藥率分別為25.11%(95%CI: 21.55%～28.66%)、23.31%(95%CI: 20.14%～26.48%)和8.93%(95%CI: 6.53%～11.32%)。新涂陽患者INH和RFP的單耐藥率分別為3.43%(95%CI: 2.98%～3.87%)和1.14%(95%CI: 0.82%～1.45%)；復治涂陽患者INH和RFP的單耐藥率分別為3.62%(95%CI: 1.97%～5.27%)和3.97% (95%CI: 2.06%～5.88%)。新涂陽和復治涂陽患者的廣泛耐藥率分別為0.12%(95%CI: 0.03%～0.22%)和0.87%(95%CI: 0.25%～1.49%)。具體見表1。

表1 2018年全國結核病耐藥監測新涂陽和復治涂陽肺結核患者的耐藥情況

耐多藥患者對EMB、Km和Ofx的耐藥率分別為41.06% (95%CI: 34.36%～47.76%)、16.43% (95%CI: 11.38%～21.47%)和26.09%(95%CI: 20.11%～32.07%)；RFP耐藥患者對EMB、Km和Ofx的耐藥率分別為30.64% (95%CI: 25.40%～35.88%)、12.79% (95%CI: 9.00%～16.59%)和22.56%(95%CI: 17.81%～27.31%)。見表2。

表2 耐多藥和利福平耐藥肺結核患者對抗結核藥物的耐藥情況

三、 涂陽肺結核患者的RFP耐藥率和耐多藥率的變化情況

相對于全國結核病耐藥基線相關數據，新涂陽患者[OR(95%CI)值為0.71 (0.58～0.87)；P<0.001] 和復治涂陽患者[OR(95%CI)值為0.53(0.41～0.68)；P<0.001]的RFP耐藥率較基線調查數據顯著下降；新涂陽患者[OR(95%CI)值為0.53 (0.42～0.67)；P<0.001]和復治涂陽患者[OR(95%CI)值為0.47 (0.36～0.61)；P<0.001]的耐多藥率較基線調查數據也顯著下降。見表3。

表3 2018年監測與基線調查比較涂陽肺結核患者利福平耐藥率和耐多藥率的變化情況

四、病原學陽性肺結核患者中耐藥患者數估計

根據2018年中國結核病監測報告(內部資料)，我國共登記肺結核患者801 532例，病原學陽性患者284 241例，其中，新患者249 251例，復治患者34 990 例。假定涂片陰性但培養陽性新患者與復治患者的RFP耐藥率、廣泛耐藥率與涂片陽性并培養陽性患者的耐藥率相同，根據上述耐藥率結果，估計2018年病原學陽性患者中，新患者、復治患者利福平耐藥例數分別為12 662例(95%CI：10 942～14 382)和8156例(95%CI：7047～9265)；新患者、復治患者廣泛耐藥例數分別為299例(95%CI：74～548)和304例(95%CI：87～521)。

五、新涂陽和復治涂陽肺結核患者的耐藥譜

新涂陽患者單耐藥以Sm (49.10%)、INH (30.23%)和RFP (12.40%)占比較大，復治涂陽患者單耐藥以INH (33.80%)、RFP (29.58%)和Sm (25.35%)占比較大；多耐藥組合INH+EMB和INH+Sm在新患者和復治患者中占比均較大；耐多藥譜中以僅耐INH+RFP組合在新患者和復治患者中均占比較大，分別為24.37%和25.00%。具體見表4。

表4 2018年全國結核病耐藥監測新涂陽和復治涂陽肺結核患者的耐藥譜

討 論

2018年全國結核病耐藥監測沿用2007—2008年基線調查的監測點，以涂陽結核病患者為研究對象，更新了我國結核病患者的耐藥資料。研究結果顯示，RFP耐藥率新涂陽患者從6.65%下降到5.08%，復治涂陽患者從29.40%下降到23.31%；耐多藥率新涂陽患者從5.71%下降到3.52%，復治涂陽患者從25.64%下降到18.01%，與基線調查結果相比兩者均顯著下降。根據WHO估計，2018年我國新發肺結核患者中耐多藥率/RFP耐藥率為7.1%(不確定區間5.6%～8.7%)，復治患者中耐多藥率/RFP耐藥率為21%(不確定區間 20%～21%)[14]。本研究新患者的耐多藥率、RFP耐藥率均低于WHO估計的耐藥率，復治患者的耐多藥率、RFP耐藥率與WHO估計的耐藥率接近。與國內同類研究結果相比，本研究中新患者、復治患者的耐多藥率、RFP耐藥率高于東部地區但低于西部地區[5-6, 9]。

根據WHO 相關報道，2018年全球新患者中有3.4%、復治患者中有18%為耐多藥患者或RFP耐藥患者[14]。盡管本次監測的耐多藥率與全球結果近似，但由于中國人口眾多，耐藥結核病患者絕對數較大。根據本次監測的耐藥率估計，我國2018年病原學陽性患者中，新患者和復治患者RFP耐藥的估計例數分別為12 662例和8156例；廣泛耐藥的估計例數分別為299例和304例。根據WHO報告，2018年我國實驗室診斷的耐多藥/RFP耐藥患者數為14 636例，診斷的廣泛耐藥患者數為430例[14]。本文估計的病原學陽性患者中RFP耐藥例數和廣泛耐藥例數高于WHO估計的2018年我國實驗室診斷的耐藥患者數，其中一個重要的原因是沒有對所有病原學陽性的結核病患者進行傳統或分子藥敏試驗。根據WHO相關資料， 2018年我國僅對58%的病原學陽性患者進行了RFP藥敏試驗，而中國2018年新發的耐多藥/RFP耐藥患者數為66 000例(不確定區間50 000～85 000)[14]，提示有大量的耐藥患者沒有經過實驗室檢測而發現。建議推廣敏感度高、特異度好的結核病檢測方法以提高病原學陽性率，同時，對所有病原學陽性的新患者和復治患者進行藥敏試驗，制定合理的治療方案，提高治愈率，減少耐藥患者的產生，這對于降低我國結核病耐藥總體負擔具有重要意義。

INH是治療結核病的重要藥物，本研究結果顯示，2018年我國新患者、復治患者的INH任何耐藥率和單耐藥率均處于較高水平。既往研究結果表明，INH單耐藥與治療成功率低有關[15]。INH耐藥不僅影響治愈率，導致治療失敗，而且增加患者對其他一線抗結核藥物包括對RFP產生耐藥的風險，從而增加進展為耐多藥結核病患者的風險[16-17]。建議在對患者進行治療前通過快速藥敏檢測手段盡早了解患者對INH的耐藥情況，制定合理的治療方案以提高治療成功率。

氟喹諾酮類藥物作為治療耐多藥/RFP耐藥患者的重要藥物，如果耐多藥/RFP耐藥患者對氟喹諾酮類藥物有較高的耐藥率將對患者的成功治療構成威脅。本研究發現，耐多藥/RFP耐藥患者對Ofx的耐藥率較高，這與之前的相關報道一致[18]，并且常見的氟喹諾酮類3種藥物(Ofx、Lfx和Mfx)具有很高的交叉耐藥率[18-19]。因此，建議對耐多藥/RFP耐藥患者在治療前進行相關藥物的敏感性試驗,以制定合理的治療方案，減少耐藥菌的產生和傳播。

本研究具有一定的局限性。首先，本監測僅納入新登記的涂片陽性的新患者和復治患者，考慮成本和陽性分離株的可獲得性，涂片陰性的患者沒有納入本次監測，雖然既往有內部資料表明，涂陰培陽結核病患者的耐藥率與涂陽培陽患者的耐藥率相當，但這不排除本次監測有低估我國耐藥結核病負擔的可能性。再者，本次監測沒有一線抗結核藥物吡嗪酰胺的藥敏試驗結果，因結核分枝桿菌對吡嗪酰胺的敏感性需通過進行液體藥敏試驗來判定，質量控制過程相對復雜，缺乏吡嗪酰胺藥敏結果對監測結果的使用具有一定的局限性。另外，本次監測對于二線抗結核藥物僅進行了Ofx和Km的藥敏試驗，其他二線抗結核藥物由于藥敏試驗結果不完整，無法進行深入分析，基于Ofx和Km的藥敏試驗結果來估計廣泛耐藥率，這有可能低估我國廣泛耐藥率的水平。

綜上所述，本研究新涂陽患者的耐多藥率/RFP耐藥率低于WHO估計的耐藥率，復治涂陽患者的耐多藥率/RFP耐藥率與WHO估計的耐藥率接近。相比2007—2008年全國結核病耐藥基線調查數據，2018年新涂陽患者、復治涂陽患者的RFP任何耐藥率及耐多藥率均顯著降低。由于人口眾多，我國耐藥結核病總體負擔仍然較重。建議采用敏感度高、特異度好的檢測方法以提高病原學陽性率，對所有病原學陽性的新患者和復治患者均進行藥敏試驗，以制定合理的治療方案，提高治愈率，減少耐藥菌的產生和傳播，進而降低我國耐藥結核病總體負擔。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王勝芬：數據收集、分析并撰寫論文；周楊、歐喜超、夏輝、趙冰、宋媛媛、鄭揚、杜昕：數據收集、整理、對文章的知識性內容審閱；趙雁林：研究設計、論文審閱與指導