新疆喀什地區初治肺結核患者成功治療后復發影響因素分析

麥維蘭江·阿不力米提 地爾木拉提·吐孫 克尤木·吾布力喀斯木 穆薩·艾海提 劉振江 李賓 西日扎提·馬木提 陳金甌 李濤 蘇偉 趙雁林 歐喜超

目前，我國結核病發病率仍處于較高水平，并且部分患者治愈后仍可復發，就診不及時可能導致疾病惡化，甚至發生耐藥[1-2]。喀什地區是我國結核病疫情十分嚴峻的地區，也是“三區三州”深度貧困地區之一，結核病報告發病率從2011年的402/10萬上升至2017年的525/10萬。2018年喀什地區開始推行全民健康體檢結核病普查普治工作，結核病報告發病率達到807/10萬。隨著全面健康體檢工作的持續推進，2020年報告發病率降低至251/10萬，結核病防治成效顯著[3-4]。地爾木拉提·吐孫等[5]研究發現，2011—2020年間喀什地區登記治療的初治肺結核患者復發比例為15.62%，復發密度為4.13/100人年，老年維吾爾族患者、農民、待業、5個月末痰涂片陽性是結核病復發的獨立危險因素。由于僅通過“結核病信息管理系統”病案數據進行回顧性分析，導致某些復發危險因素相關信息缺失。本研究通過調查問卷收集病案信息外的其他復發危險因素，對喀什地區肺結核患者復發影響因素開展深入分析和總結，為采取有效干預措施，減少喀什地區肺結核患者復發提供科學依據。

資料和方法

一、研究對象

選取截止到2021年12月，2015年(觀察5年后復發狀況)喀什地區登記治療的初治肺結核患者中的復發和未復發者為調查對象，按照性別和年齡進行病例對照匹配，性別完全一致，年齡±5歲作為匹配條件，隨機抽取216例復發和216例未復發患者作為研究對象。

二、研究方法及內容

從“中國疾病預防控制信息系統”子系統“結核病管理信息系統”(簡稱“專報”)中導出研究對象病案信息，包含患者一般信息、臨床信息、實驗室信息、登記信息及治療轉歸信息等。通過問卷調查，收集患者病案信息之外的復發危險因素，包括文化程度、家庭經濟狀況、體質量指數(BMI)、是否規范治療、合并慢性肺病、結核病密切接觸史、初治開始時是否有空洞、停藥時殘留空洞、服藥依從性、督導服藥方式與頻次、吸煙、飲酒、作息是否規律、住房的通風換氣情況、居住衛生條件等。

復發患者：曾接受過抗結核治療，且最近療程結束時被宣布為“治愈”或“完成療程”，但在研究時間內又被診斷為結核病的患者[6]。初治肺結核患者采用標準的短程化療方案進行治療。

三、統計學處理

采用Excel 2010建立數據庫，調查表資料由專業人員雙錄入電腦，核對無誤后作為本次研究的分析資料，使用Excel 2010和SPSS 22.0軟件對數據進行統計描述和分析。單因素分析中的計數資料以“百分率或構成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，對單因素分析中差異有統計學意義的影響因素進行多因素logistic回歸分析，均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、調查對象基本情況

432例研究對象中，維吾爾族占99.1%(428/432)，塔吉克族占0.7%(3/432)，漢族占0.2%(1/432)；農民占95.4%(412/432)，家政、家務及待業人員占2.3%(10/432)，離退休人員占1.4%(6/432)，牧民占0.5%(2/432)，工人占0.2%(1/432)，教師占0.2%(1/432)；轉診占34.5%(149/432)，因癥就診占29.9%(129/432)，追蹤占19.9%(86/432)，健康檢查占9.7%(42/432)，因癥推薦占6.0%(26/432)。

二、肺結核患者復發的單因素分析

文化程度為小學、經濟狀況中等、BMI>24.00、未能規范治療、有結核病密切接觸史、服藥依從性一般、自服藥、督導服藥頻次低、吸煙和飲酒患者的復發比例較高，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。具體見表1。

表1 初治肺結核患者成功治療后復發影響因素的單因素分析 [例(構成比，%)]

續表1

三、肺結核患者復發多因素分析

以復發與否作為因變量，單因素分析差異有統計學意義的10個因素作為自變量(變量賦值見表2)，進行多因素logistic逐步回歸分析發現，文化程度小學、中等收入、BMI>24.00、未規范治療和吸煙是結核病復發的獨立危險因素。無結核病密切接觸史和集中服藥患者不易產生結核病復發，見表3。

表2 logistic回歸分析變量賦值情況

表3 初治肺結核患者成功治療后復發影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

肺結核患者治愈后復發是目前結核病防治工作的重要難題，也是導致肺結核發病率高的重要原因之一。國內研究報道，肺結核復發的危險因素較多，例如患者吸煙、初治用藥不規律、未進行規范的全程督導治療等[7-8]，與本研究結果相一致。喀什地區肺結核復發比例較高，本研究通過病例對照研究分析發現，文化程度小學、中等收入、BMI>24.00、未規范治療、有結核病密切接觸史、自服藥和吸煙是喀什地區肺結核患者復發的獨立危險因素。

喀什地區農村人口多，大多數農村群眾文化水平低、防治意識淡薄，導致對疾病認知及治療重視程度較低，進而影響治療態度和效果。郭茹等[9]研究顯示，受經濟條件的影響，農民和流動人口從事體力勞動者較多，這會使得他們出現過度勞累，再加上文化素質和經濟收入低，居住與飲食條件不佳，缺乏相關肺結核防治意識，導致復發率隨之升高。本研究中，中等收入患者復發率較高，可能是經濟條件好的患者有更多的選擇到外地醫院接受個體化治療，導致患者治療管理不在轄區管理范圍內，而患者忽略了堅持、規律服藥原則，不愿意接受集中服藥管理，導致治療不徹底、不規律而增加了復發的可能性。營養狀況良好是肺結核復發的保護性因素[10]，但本研究發現BMI>24.00是肺結核復發的危險因素，BMI過大與喀什地區群眾飲食習慣、營養攝入不均衡有關，也可能是由于超重與糖尿病發病有關系，而糖尿病與肺結核復發也存在著一定的關聯，這就間接性地增加了肺結核復發的概率[11]；因此，應進一步分析超重、糖尿病與肺結核復發的關系。不規范治療是肺結核復發的危險因素，部分患者在服藥期間并未按照醫囑服藥，或出現藥物不良反應就自行停藥或間斷服藥。在彭紅等[12]和雷蓉蓉等[13]的研究中也證實了治療依從性差和用藥不規律是肺結核復發的獨立危險因素。有研究表明，家庭密切接觸者感染結核的風險是其他人群的3倍[14]，與本研究結果一致，不排除喀什地區肺結核患者治愈后外源性再感染的風險。因此，加強肺結核患者密切接觸者的篩查管理和健康宣教工作十分重要。吸煙是造成肺結核復發的影響因素之一，長期吸煙會對肺功能造成較大的影響，人體中的肺泡巨噬細胞水平將會大幅度降低，而此類細胞在宿主對抗結核分枝桿菌的免疫調節中發揮著十分重要的作用，這就加大了肺結核的復發率[15-16]。

綜上所述，喀什地區初治肺結核患者成功治療后仍有較高的復發率，加強喀什地區復發高危人群患者治療完成后5年內的隨訪管理和主動篩查，可早期主動發現復發患者，減少社區傳播，建議在喀什地區持續做好全民健康體檢結核病主動篩查的同時，強化住院隔離治療、集中服藥管理工作模式，對傳染期肺結核患者持續落實住院隔離治療至少2個月，非傳染期肺結核在村(社區)落實集中服藥+營養早餐管理，借助喀什地區結核病管理精準信息化平臺加大患者督導服藥管理，避免出現自服藥或間斷服藥情況，進而提高肺結核患者首次治療成功率，降低結核病復發。

本研究的局限性在于缺乏調查患者復發前后菌株的基因分型或全基因組測序結果，尚不明確復發原因為內源性復燃還是外源性再感染，有待進一步分析研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻麥維蘭江·阿不力米提、地爾木拉提·吐孫和歐喜超：研究設計、實施研究、統計分析、撰寫論文；克尤木·吾布力喀斯木、穆薩·艾海提、李賓、西日扎提·馬木提：實施研究；李濤和陳金甌：統計分析；劉振江、蘇偉和趙雁林：研究設計、論文審閱修訂