MRI結合擴散加權成像對頸部淋巴結結核藥物治療效果的預測價值

文小檢 尹曲華 凌杰 姚其能

頸部淋巴結結核是常見的肺外結核之一，發病率具有升高的趨勢[1]。隨著淋巴結結核病情的進展，淋巴結會出現干酪性壞死，甚至產生膿腫，破潰形成竇道，經久不愈，增加治療難度。頸部淋巴結結核的主要治療方式有抗結核藥物治療和手術治療，治療不規范可能導致耐藥、復發，且手術時機選擇不佳往往更易發生手術并發癥[2]。因此，治療前對淋巴結結核分期及內部結構改變的評估顯得尤為重要。MRI檢查不僅具有良好的組織分辨率，能直觀地評估淋巴結內部壞死情況、膿腫累及范圍，還能通過擴散加權成像(diffusion-weighted imaging,DWI)了解微觀水分子彌散情況，為藥物治療療效評估提供相關信息。筆者對湖南省胸科醫院進行抗結核藥物治療的頸部淋巴結結核患者的臨床資料進行回顧性分析，對不同療效的MRI成像資料進行總結分析，以期為頸部淋巴結結核治療方式的選擇提供依據。

資料和方法

一、研究對象

1.患者來源：收集2017年1月至2021年12月湖南省胸科醫院收治住院的符合研究標準的160例頸部淋巴結結核初治患者。

2.納入標準：(1)穿刺膿液或組織抗酸桿菌涂片陽性或分枝桿菌培養陽性，或者診斷性治療后腫大淋巴結縮小或消失的頸部淋巴結結核初治患者[3]；(2)淋巴結結核病灶治療前短徑≥10 mm；(3)患者均進行標準化抗結核藥物治療，治療方案為H-R-Z-E[異煙肼(H)0.3 g，1次/d；利福平(R)0.45 g，1次/d；吡嗪酰胺(Z)0.75 g，2次/d；乙酰丁醇(E)0.75 g，1次/d]；(4)治療過程中規范服藥，未因任何原因中斷抗結核治療；(5)治療前均進行MRI檢查且圖像資料完整清晰，檢查序列齊全，且治療1～2個月后有MRI復查資料。

3.排除標準：(1)CT或MRI檢查除外靜止性病例(鈣化病灶)及后期病例(竇道形成、皮膚破潰需手術干預)；(2)合并活動性肺結核；(3)初治耐藥頸部淋巴結結核；(4)合并HIV感染、糖尿病。

二、研究方法

1.數據收集：收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別及治療前及抗結核治療1～2個月的MRI資料。

2.掃描方法：使用西門子1.5T AVANTO 磁共振掃描儀行頸部冠狀位T1WI、軸位T1WI、T2WI、DWI及冠狀位、軸位T1WI增強檢查，掃描范圍包括顱底-胸廓入口。T2WI掃描參數：TR 4740 ms，TE 65 ms，FOV 40 cm,矩陣256×256，激勵2次；T1WI參數：TR 652 ms，TE 11 ms，FOV 40 cm, 矩陣256×256，激勵1次。DWI掃描：b 值取 0 s/mm和800 s/mm，擴散選擇所有方向，即施加于X、Y、Z軸3個方向，1次掃描可獲取多層 DWI圖像。掃描參數: TR 5500 ms，TE 75 ms;層厚5 mm，層間隔 0 mm; FOV 28 cm; 矩陣256×256; 激勵3次。

3.數據采集及質量控制：(1)影像學資料主要包括：淋巴結腫大的數目、分區、信號特征[T1WI、T2WI、DWI及表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)圖、T1增強信號]、治療前后最大病灶的大小、有無壞死、淋巴結周圍炎、周圍膿腫形成、感興趣區ADC值。DWI圖像數據上傳至西門子后處理工作站自動生成ADC圖后，分別對感興趣區域的ADC數值進行測量，每例測量3次，取平均值。(2)質量控制：由兩位高年資MRI診斷醫師對所有患者的MRI圖像進行診斷分析，并達成一致意見，以獲取淋巴結結核的影像學資料。

三、MRI臨床分型和分組

1. MRI臨床分型：參照淋巴結結核病理學分期及病變發展[4]，根據MRI表現對腫大淋巴結進行分型評估，多發者以最大者作為評估對象，共分為4型：(1)結節增生型：淋巴組織增生，形成結節或肉芽腫，其內無壞死；(2)結節壞死型：淋巴結內干酪樣壞死形成，可伴有液化，包膜完整，與周圍無粘連；(3)淋巴結周圍炎型：淋巴結包膜破壞，有明顯的淋巴結周圍炎，與周圍組織有粘連；(4)周圍膿腫型：干酪樣物質穿破至周圍組織形成膿腫，增大的淋巴結互相融合成較大的低密度區，淋巴結正常結構消失，周圍脂肪間隙消失，部分可有竇道形成。其中，結節增生型、結節壞死型結核病變未突破包膜，淋巴結周圍炎型及周圍膿腫型病變突破至包膜外。

2.療效評估與分組：(1)病變好轉：抗結核治療1～2個月復查，病灶與治療前比較，病灶縮小，周圍水腫減輕，或者腫大淋巴結數目減少；(2)病情穩定：治療后病變無變化；(3)病變進展：治療后病變出現增大、增多，甚至周圍膿腫、竇道形成。病變好轉為療效良好組，病情穩定及病變進展為療效欠佳組。

四、統計學處理

結 果

一、一般資料

160例頸部淋巴結結核患者，其中男性61例，女性99例，年齡范圍為6～80歲，中位年齡為30歲。療效良好組 119例和療效欠佳組41例，兩組之間年齡、性別比較差異無統計學意義(表1)。療效欠佳組患者均轉為外科手術治療或局部注射治療。

表1 療效良好組與療效欠佳組患者的一般資料比較

二、淋巴結結核病灶情況分析

160例頸部淋巴結結核患者中，檢出淋巴結腫大(短徑≥10 mm)單側48例(單發5例，多發43例)，雙側112例(均為多發)。發現淋巴結腫大或腫塊4 d至15個月。所有患者中，結節型增生型20例(12.50%)，相對于肌肉組織在T1WI為等信號，T2WI、DWI為高信號，80.00%(16/20)的患者淋巴結于ADC圖呈裂隙狀低信號；結節壞死型79例(49.38%)；淋巴結周圍炎型46例(28.75%)；周圍膿腫型15例(9.37%)，淋巴結壞死區在T1WI呈低信號，T2WI、DWI呈高信號。

三、不同療效組的臨床分型比較

療效良好組中結節增生型(圖1～4)、結節壞死型、淋巴結周圍炎型(圖5～8)、周圍膿腫型例數分別為19(15.97%)、67(56.30%)、30(25.21%)、3(2.52%)，而療效欠佳組中對應各分型例數分別為1(2.44%)、12(29.27%)、16(39.02%)、12(29.27%)，不同療效組之間臨床分型構成差異有統計學意義(χ2=34.272，P<0.01)(表2)。以病變是否突破包膜來評估，療效良好組病變未突破包膜者占72.27%(86/119)，明顯高于療效欠佳組(31.71%，13/41)，差異有統計學意義(χ2=21.267，P<0.01)。

表2 療效良好組與療效欠佳組患者的MRI臨床分型情況

圖1～4 患者，男，53歲。結節增生型，頸部淋巴結腫大9個月余。圖1為治療前冠狀位MRI圖，T2WI示右頸動脈鞘周圍多發淋巴結腫大(細箭示)；圖2為T1增強MRI檢查，顯示病灶明顯強化，強化尚均勻；圖3為抗結核治療1個月復查，T2WI示腫大淋巴結縮小；圖4為抗結核治療3個月復查，腫大淋巴結消失

四、不同療效組的ADC圖比較

DWI圖像上，所有頸部淋巴結結核病灶為高信號。在ADC圖上39例表現為明顯低信號；121例表現為高低混雜信號，其中有80例以高信號為主。ADC圖為高低混雜信號且以高信號為主的患者96.3%(77/80)療效較好(圖9～14)，而ADC圖為明顯低信號的39例患者均預后欠佳(圖15～20)。療效良好組和療效欠佳組的ADC值分別為(1.49±0.21)×10-3mm2/s和(1.06±0.19)×10-3mm2/s，兩組比較差異有統計學意義(t=11.576，P<0.01)。

圖9～14 患者，女，20歲。頸部淋巴結結核患者，發現右下頸部淋巴結腫大2月余。圖9為治療前T2WI，顯示右鎖骨上窩多發腫大淋巴結(箭示)；圖10為T1增強檢查，顯示病灶環形強化(箭示)，并可見淋巴結周圍炎；圖11為DWI，病灶為高信號；圖12為ADC圖，病灶以高信號為主，中心見裂隙樣低信號(黑箭示)；圖13為治療1個月復查MRI圖示腫大淋巴結較前縮小，周圍脂肪間隙較前清晰；圖14為治療后2個月，復查顯示腫大淋巴結繼續縮小，病變好轉 圖15～20 患者，男，47歲。頸部淋巴結結核患者，發現右頸部腫塊1月余。圖15為治療前冠狀位T2WI；圖16為治療前T1增強檢查，顯示右頸部腫大淋巴結(黑箭示)，內可見小片狀壞死，包膜完整；圖17為DWI，病變為高信號；圖18為ADC圖，病變為明顯低信號(黑箭示)；圖19、20為治療1個月后T2WI及T1增強，顯示病灶增大，并見周圍軟組織炎癥及水腫(粗箭示)

討 論

一、頸部淋巴結結核的治療

頸部淋巴結結核的治療方式主要有抗結核藥物治療和手術治療。臨床上，頸部淋巴結結核的治療方式的選擇尚無統一標準，手術時機的選擇也還值得商榷。本研究發現頸部淋巴結結核女性患者較多，手術治療會留下瘢痕，且存在過度治療的可能。影像學檢查可作為治療前重要的評估指標之一，尤其是MRI檢查具有良好的軟組織分辨率，能很好地評估淋巴結腫大的數目、大小、分區、內部壞死及周圍炎癥、膿腫情況，可為治療方案的確定提供客觀依據[5]。MRI檢查還可以進行功能成像，通過DWI評估淋巴結內部水分子擴散情況，應用灌注成像評估微循環情況，可以更深入地了解病變的發生發展，對患者抗結核藥物治療預后評估提供更多信息[6-7]。因此，治療前MRI評估對于頸部淋巴結結核治療方案的選擇及預后評估具有較高的應用價值。

二、MRI對頸部淋巴結結核的分型及內部結構改變的評估

MRI能很好地顯示淋巴結的包膜及周圍炎癥情況，能較好地識別內部壞死情況，發生干酪樣壞死，尤其是出現液化壞死時，T1WI信號會更低，T2WI信號會更高，局部彌散明顯受限[8]。根據淋巴結結核病灶MRI特征進行分型是基于病理及病變發展而進行的，當病變處于結節增生型及結節壞死型時，病變并未突破包膜，屬于病變早期。通過MRI檢查可對淋巴結結核的內部壞死、病變突破包膜、周圍膿腫及竇道形成進行直觀顯示，筆者對所有頸部淋巴結結核患者進行了分型，并評估了病變進展情況。

三、MRI結合DWI對頸部淋巴結結核抗結核治療療效的預測作用

本研究發現不同臨床分型頸部淋巴結結核患者經抗結核藥物治療后療效是有差別的，其中療效良好組病變多未突破包膜，結節增生型和結節壞死型占72.27%(89/119)，而療效欠佳組中結節增生型和結節壞死型僅占31.71%(13/41)。也就是說，臨床分型可對頸部淋巴結結核的預后具有一定的預測價值。在患者治療前，應用MRI 檢查對腫大淋巴結進行臨床分型，關注病變是否突破包膜可為手術時機的選擇提供一定幫助。當病變進展至淋巴結周圍炎型時，淋巴結的局限性包裹結核分枝桿菌并發揮免疫作用可能失去了效果，且病變更容易引起周圍軟組織膿腫并形成竇道，不進行手術清理將會經久不愈，留下更大疤痕。任航空等[9]認為頸部淋巴結結核隨著分期進展，傷口愈合時間增加，頸部瘢痕長度增長，復發率升高，建議頸部淋巴結結核經過抗結核藥物治療后病變無變化者，盡早行手術治療。但是，筆者還發現不同療效之間也存在較大部分的臨床分型重合，尤其是結節壞死型和淋巴結周圍炎型，這可能與在常規MRI圖上難以準確判斷包膜的完整性有關。今后的研究將重點探索如何更準確地區分結節壞死型及淋巴結周圍炎型患者。此外，在今后的研究中還需關注其他因素，比如耐藥性、治療不規范等[10]。

筆者還發現大多數淋巴結結核患者在DWI上為高信號，提示存在水分子擴散受限可能；應用ADC圖進行分析，發現96.3%的ADC圖為高低混雜信號且以高信號為主的患者療效良好，而ADC圖為明顯低信號的患者均預后不良。進一步對兩組患者病灶的ADC值進行比較分析，發現兩組患者病灶的ADC值存在差異，提示淋巴結結核病灶內水分子擴散明顯受限(ADC值明顯降低)的患者更容易出現抗結核治療后預后不良。原因可能為：當病灶內水分子擴散受限時，抗結核藥物進入病灶內會相應減少，也就難以達到相應的抗菌濃度，可能會延長治療周期，并影響治療效果。但是，單純的DWI成像還存在一定的局限性，ADC值的測量也受感興趣區選擇的影響。今后的研究將嘗試聯合其他類型的MRI功能成像，對淋巴結結核內部結構及微循環功能進行更全面地評估，以期更準確地評估患者預后。

總之，通過MRI聯合DWI對治療前頸部淋巴結結核患者進行評估，重點關注病變是否突破包膜、病變內部水分子擴散受限情況，可對其進行臨床分型，并以此指導臨床治療方案的選擇及患者預后的評估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻文小檢：醞釀和設計實驗、實施研究、采集數據、分析/解釋數據及文章撰寫；尹曲華：采集數據；凌杰：分析/解釋數據；姚其能：對文章的知識性內容作批評性審閱