rTMS聯合常規康復訓練治療缺血性腦卒中的效果及對認知功能的影響

魯淑謹

腦卒中是一種腦血管疾病，缺血性腦卒中為其主要類型，具有起病急、病情進展快、致死率及致殘率均較高等特點，患者經治療后多伴有以認知功能為代表的不同程度的功能障礙[1-2]。缺血性腦卒中患者需長時間接受持續性的康復訓練，以促進功能恢復。常規康復訓練對于缺血性腦卒中患者功能缺陷改善效果不盡人意。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種新型的電生理技術，在促進神經功能恢復方面顯示出優異的效果，逐漸廣泛地運用于缺血性腦卒中的治療中[3-5]。本研究探討rTMS 聯合常規康復訓練對缺血性腦卒中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月-2022 年3 月在徐州醫科大學附屬醫院診治的120 例缺血性腦卒中患者。納入標準：（1）符合缺血性腦卒中的診斷標準，經影像學確診[6]；（2）首次發病，單側病灶。排除標準：（1）合并心、肝、腎功能異常；（2）治療區域存在金屬部件植入；（3）無法正常溝通；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并全身性感染性疾病；（6）合并免疫或血液系統疾病；（7）對磁刺激不耐受。應用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=60）及對照組（n=60）。此研究經本院醫學倫理委員會批準通過，患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法 對照組接受常規康復訓練。患者入院后，給予臥床患者常規翻身指導，預防壓瘡；告知患者家屬輔助患者活動上下肢關節以防止肌肉萎縮，3 次/d，30 min/次。若患者主動意識較為強烈，則鼓勵其進行主動的四肢關節功能鍛煉，在家屬的陪伴下進行自我翻身坐立等活動。在康復期，循序漸進，進一步加強四肢功能和生活能力的鍛煉，包括自我上下樓梯、穿衣、自我進食、使用筷子、吞咽功能等。

觀察組在對照組的基礎上加用rTMS。患者取仰臥位，使用丹麥維迪公司MagPro X100 型號的磁刺激儀，配“8”形線圈，線圈單側外徑150 mm，將脈沖磁場峰值強度設定為4.2 T，將刺激頻率設定為5 Hz，刺激強度為90%運動閾值，1 200 個脈沖，刺激患側初級運動皮質區，20 min/次，1 次/d。兩組患者均連續治療4 周。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 預后相關評分 于治療前后，使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、改良Barthel（MBI）評分、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分對兩組患者的預后情況進行評估。HAMD 評分標準：總分超過24 分，可能為嚴重抑郁；超過17 分，可能是輕或中等度的抑郁；如小于7 分，沒有抑郁癥狀。HAMA 評分標準：總分≥29 分，可能為嚴重焦慮；≥21 分，肯定有明顯焦慮；≥14 分，肯定有焦慮；≥7 分，可能有焦慮；如小于7 分，沒有焦慮癥狀。MBI 評分標準：≤20 分為生活完全依賴；21～40 分為重度功能障礙，生活依賴明顯；41～59 分為中度功能障礙，生活需要幫助；≥60 分為生活基本自理。NIHSS 評分標準：≤4 分為輕型卒中，5～15 分為中度卒中，16～20 分為中重度卒中，21～42 分為重度卒中。

1.3.2 神經電生理指標 于治療前后，分別對患側腦區閾及患側第7 頸椎棘突處閾進行強度磁刺激，記錄對側拇短展肌的運動誘發電位（MEP）波幅，選擇5 條優質波形，前者潛伏期平均值即為MEP波幅，后者潛伏期平均值為脊髓潛伏期。中樞運動傳導時間（CMCT）＝MEP 潛伏期-脊髓潛伏期。

1.3.3 凝血相關指標 于治療前后，使用全自動凝血檢測儀對患者的纖維蛋白酶原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）進行檢測。

1.3.4 認知功能評分 于治療前后，使用第一版洛文斯頓認知功能評定測驗（LOTCA）評分評估患者的認知功能，共包括定向（2～8 分）、知覺（6～24 分）、視運動組織（7～28 分）及思維運作（6～27 分）四個維度，共20 項，得分越高，表示認知能力越強。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0 對本研究所得數據進行分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男34 例，女26 例；年 齡43～78 歲，平 均（54.39±4.38）歲；病程21.3～54.9 d，平均（32.4±2.3）d；病變部位：基底節25 例，側腦室旁35 例。對照組男33 例，女27 例；年齡44～79 歲，平均（53.59±4.32）歲；病程22.0～54.3 d，平均（32.8±2.1）d。病變部位：基底節26 例，側腦室旁34 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組預后相關評分比較 治療前，兩組HAMD、HAMA、MBI 及NIHSS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組HAMD、HAMA、NIHSS 評分均低于治療前，MBI 評分均高于治療前，且觀察組HAMD、HAMA、NIHSS 評分均低于對照組，MBI 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預后相關評分比較[分，（）]

表1 兩組預后相關評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組神經電生理指標比較 治療前，兩組MEP波幅及CMCT 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MEP 波幅均高于治療前，CMCT 均短于治療前，觀察組MEP 波幅高于對照組，觀察組CMCT 短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經電生理指標比較（）

表2 兩組神經電生理指標比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組凝血相關指標比較 治療前，兩組FIB、PT、TT 及APTT 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組FIB 均低于治療前，觀察組低于對照組；PT、TT 及APTT 均長于治療前，觀察組均長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血相關指標比較（）

表3 兩組凝血相關指標比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組認知功能評分比較 治療前，兩組各項LOTCA 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組LOTCA 各項評分均高于治療前，觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組認知功能評分比較[分，（）]

表4 兩組認知功能評分比較[分，（）]

表4（續）

3 討論

缺血性腦卒中的主要發病機制為腦組織局部血流減少或閉塞、腦組織缺血缺氧乃至壞死。患者經過治療后遺留的認知功能障礙等后遺癥會影響患者的正常生活，降低其生活質量[7-8]。rTMS 是一種在經顱磁刺激（TMS）基礎上改良而來的非侵入性的康復訓練方法，具有無痛、無創傷等特點，是重要的神經調控技術之一。rTMS 通過脈沖磁場對中樞神經系統產生刺激，可改變皮質神經細胞的膜電位，促使其產生感應電流，從而影響腦代謝及神經電活動[9-12]。本研究結果顯示，接受rTMS 聯合常規康復訓練患者的各項預后評分均顯著優于單純接受常規康復訓練的患者，提示rTMS 有助于改善缺血性腦卒中患者的臨床癥狀，促進其良好預后。

MEP 是一種下行沖動，由錐體神經元產生，其潛伏期和振幅可對大腦運動皮質的興奮程度予以直觀反映。通過對MEP 的監測，可了解外周神經的傳導速度及中樞神經系統的功能狀態[13-15]。本研究結果顯示，接受rTMS 聯合常規康復訓練患者的MEP波幅較治療前提高，CMCT 較治療前縮短，優于單獨接受康復訓練的患者，提示rTMS 有助于改善缺血性腦卒中患者的運動功能。

缺血性腦卒中患者機體內的TT 顯示了纖維蛋白原轉化成纖維蛋白所需的時間，PT 與APTT 則代表了內源性的凝血系統情況。血清FIB 可反映合成的纖維蛋白是否充足，以判定是否影響機體凝血狀態[16-17]。rTMS 通過神經電刺激，可促使患者凝血功能的改善，緩解血液的高凝狀態，減少血栓的發生。同時，還可改善患者的血液流變學狀態，保證患者腦組織有充足的血液供應，減少腦損傷的發生[18]。本研究結果顯示，接受rTMS 聯合常規康復訓練患者的FIB 降低，PT、TT 及APTT 升高，優于單獨接受康復訓練的患者，提示rTMS 有助于改善缺血性腦卒中患者的預后恢復。

認知功能缺損是缺血性腦卒中的常見并發癥。rTMS 可促使促進大腦功能的可塑性發展，加速腦神經側支循環的建立，加速病灶周圍組織的代償，促進后腦核團結構和功能重塑[19-20]。本研究結果顯示，接受rTMS 聯合常規康復訓練的患者的各項LOTCA評分均升高，且優于單獨接受康復訓練的患者，提示rTMS 有助于促進缺血性腦卒中患者認知功能的恢復。

綜上所述，rTMS 聯合常規康復訓練可減少缺血性腦卒中患者的神經功能缺損程度，改善心理狀態并提高認知功能，效果優異。