微創經皮接骨板與交鎖髓內釘治療脛骨中下段骨折的臨床效果對比*

陳中 袁堂波 耿大偉 覃健

脛骨骨折是當前臨床最為常見的一種四肢長骨骨折疾病。統計顯示，脛骨骨折占全身骨折的13.7%左右，其中脛骨中下段骨折患者的比例≥50%[1-2]。手術治療是當前臨床針對脛骨中下段骨折患者的主要選擇，但臨床有關脛骨中下段骨折患者的標準術式仍然存在較大爭議。此前臨床常用交鎖髓內釘內固定手術治療脛骨中下段骨折，該種術式有利于維持患者骨折端血供的穩定性，有力學穩定性好的優勢[3-4]。但髓內釘本身缺乏良好的抗旋轉能力，在脛骨中下段骨折患者血供能力較差的背景下常見骨折延遲愈合，乃至骨折不愈合等并發癥[5]。微創經皮接骨板（MIPO）手術是一種隨著骨折生物學內固定理念而研發出的新型內固定技術，該項手術以往多用于脛骨遠端骨折群體，并有良好效果[6-7]。本次研究將兩種術式用于脛骨中下段骨折患者的治療并比較其療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年8 月-2021 年8 月南京醫科大學附屬逸夫醫院骨科收治的80 例脛骨中下段骨折患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組（n=40）、對照組（n=40）。納入標準：（1）患者均接受影像學檢查（CT、X 線）確診為脛骨中下段骨折；（2）患者均為單側、新鮮、閉合骨折，骨折前患肢功能無損害；（3）患者符合MIPO與交鎖髓內釘手術指征，無嚴重血管、神經損傷并發癥。排除標準：（1）伴骨腫瘤疾病、內分泌系統疾病、精神系統疾病；（2）伴臟器功能衰竭、惡性腫瘤疾病；（3）伴嚴重骨質疏松、筋膜間室綜合征、脛骨關節面骨折損傷。本次研究得院內醫學倫理委員會批準，經患者及家屬同意。

1.2 治療方法 兩組均采用連續硬膜外麻醉，持仰臥位。術前軟組織腫脹嚴重者接受根骨牽引治療，于腫脹消退后接受手術治療；有患肢同側腓骨損傷者，先腓骨手術治療后接受手術治療。（1）對照組采用交鎖髓內釘手術治療。患者持仰臥位的同時屈髖屈膝。于C 型臂下完成骨折牽引與閉合復位，若有閉合復位失敗者則接受骨折端有限切開復位治療，使用持股鉗進行臨時固定。于患者髕韌帶正中間位置作3～5 cm 切口，劈開髕韌帶后于脛骨平臺前緣位置斜坡處作進針入口，置入導針擴髓。擴髓通道直徑應超過髓內釘直徑1 mm 左右。而后置入主釘，于C 型臂下確認骨折復位效果，矯正患者下肢長度、旋轉畸形。最后置入鎖定釘、尾帽。沖洗傷口并逐層縫合。（2）試驗組采用MIPO 手術治療。于C 型臂下完成骨折閉合復位，使用點式復位鉗維持。若有閉合復位失敗者則接受骨折端有限切開復位，使用克氏針進行臨時固定。于患者內踝作4 cm左右切口，使用骨膜剝離器完成骨膜、深筋膜之間的鈍性分離，制作脛骨內側隧道，于隧道內置入脛骨內側鎖定接骨板。于C 型臂下調整鋼板位置。于皮外使用相同型號接骨板并根據螺釘孔所在位置制作切口，鉆孔、打釘并連接鋼板，于骨折遠端、近端分別完成3、4 孔固定。于C 型臂下確認骨折復位效果，沖洗切口、放置引流管后縫合。兩組患者均接受6 個月隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）一般手術指標：統計兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、住院時間、并發癥發生率等指標。其中并發癥發生率包括術后骨折延遲愈合或不愈合、術后切口感染壞死等；（2）骨折治療效果：使用Johner-Wruhs 評分標準對兩組骨折治療效果進行評估，Johner-Wruhs評分主要針對患者骨髓炎、骨不連、膝踝關節活動度、步態及力量性活動等多項內容進行評估，分值0～100 分。90～100 分者為優秀、80～89 分者為良好、70～79 分者為中等，得分＜70 分者為較差[8]。療效優良率=（優秀+良好）例數/總例數×100%；（3）關節功能評分：使用美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分系統對兩組患者膝關節功能進行評估，HSS 評分系統包括疼痛、功能、關節活動度、膝關節穩定性等多個項目，分值0～100 分，得分越高即表示患者膝關節功能越好[9]；使用Olerud-Molander踝關節功能評分系統對兩組患者踝關節功能進行評估，Olerud-Molander 評分系統包括僵硬、疼痛、腫脹等多個項目，總分值100 分，得分越高即表示患者踝關節功能越好[10]。兩組評估時間均為術前、術后6 個月。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組中男22 例，女18 例；年齡20～60 歲，平均（44.95±6.72）歲；骨折側別為左側25 例，右側15 例；骨折分型（AO分 型[11]）為A 型12 例、B 型18 例、C 型10 例。對照組中男24 例，女16 例；年齡18～60 歲，平均（45.73±6.59）歲；骨折側別為左側26 例，右側14 例；骨折分型為A 型11 例、B 型20 例、C 型9 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組一般手術指標比較 試驗組手術時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般手術指標比較（）

表1 兩組一般手術指標比較（）

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 試驗組與對照組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.409，P=0.235），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組骨折治療效果比較 術后6 個月，試驗組與對照組骨折治療效果優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.125，P=0.723），見表3。

表3 兩組骨折治療效果比較[例（%）]

2.5 兩組關節功能評分比較 術后6 個月，試驗組與對照組的HSS 膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但試驗組的Olerud-Molander踝關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后關節功能評分比較[分，（）]

表4 兩組手術前后關節功能評分比較[分，（）]

3 討論

基于人體脛骨解剖結構的因素影響，脛骨后動脈的營養主要源于脛骨干的骨膜血供，人體血液在脛骨未損傷時以離心形態通過，在脛骨骨折后則基于骨折端壓力逆行，因此脛骨中下段骨折治療難度較高，患者術后常見骨折延遲愈合乃至不愈合等問題[12]。同時基于人體小腿內側軟組織覆蓋程度較低、厚度較薄的原因，該項區域內的整體血供相對較差，因此脛骨中下段骨折患者治療后還容易出現切口感染壞死、內固定物刺激等并發癥[13]。脛骨中下段骨折的治療難度較高，對主治醫生的操作能力要求也較高。MIPO 與交鎖髓內釘手術均是當前臨床針對脛骨中下段骨折患者常用的微創固定技術。其中髓內釘固定手術治療一度被臨床視為脛骨中下段骨折治療的金標準[14]。該項手術在脛骨骨折患者的治療中能在保證患者患肢肢體長度的基礎上使用髓內釘內固定系統能有效避免骨折斷端移位、旋轉等問題的發生。此前研究即證實：交鎖髓內釘手術能充分利用中心固定技術，對促進骨折患者骨組織融合有積極作用，具有縮短手術時間、提升生活質量等多項優勢[15-16]。但基于脛骨中下段骨折患者遠端髓腔相對較大的原因，使用交鎖髓內釘內固定系統治療時很難保證髓內釘與骨皮質的有效接觸，因此對患者骨折行閉合復位操作時難以實現優秀的解剖復位效果，髓內釘置于髓腔中間位置的操作難度較高，患者術后常見骨折畸形、對位度差等問題。

MIPO 手術在脛骨中下段骨折治療中的應用則充分利用了骨折復位操作時避開骨折端的思路，通過遠離骨折端的內固定系統來避免對骨折端血供的干擾，從而充分起到提升骨折端血供保護效果的操作目的。與交鎖髓內釘內固定系統相比，MIPO 手術同樣具有切口較小、創傷較少的微創優勢[17]。同時，MIPO 手術于患肢內側皮下組織作切口，鈍性分離骨膜的操作可有效減少骨膜損傷，通過橋接鋼板、鎖定釘等系統的使用有效提升內固定系統的穩定性與牢固性，通過接骨板形態設計避免內固定系統與骨皮質的大量接觸，有效預防應力遮擋問題，從整體和細節等不同方面為患者骨折愈合奠定優良基礎。研究證實：MIPO 手術能有效避免骨折斷端的直接暴露，維持適當穩定性的同時最大限度地保護骨折斷端與周圍血供，確保患者骨折愈合與軟組織修復能夠接受更加優秀的生物學影響[18]。本次研究結果中試驗組手術時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），充分說明MIPO 手術相較于交鎖髓內釘手術能夠有效縮短脛骨中下段骨折患者的手術時間、骨折愈合時間及住院時間，對優化患者手術指標具有積極作用，與同類研究結果[19]相似。試驗組與對照組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但亦有研究顯示MIPO 對術后骨折畸形愈合的預防效果優于交鎖髓內釘手術，對術后淺表組織感染的預防效果劣于交鎖髓內釘手術[20]。本次研究中兩者并發癥發生率無統計學差異的原因可能在于研究病例數量較少，后續需進一步擴大研究規模。術后6 個月，試驗組與對照組骨折治療效果優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明MIPO 與交鎖髓內釘手術對脛骨中下段骨折均有良好的近期手術效果，但遠期手術效果仍需進一步隨訪觀察。術后6 個月，試驗組的Olerud-Molander 踝關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其原因可能在于MIPO 手術能為脛骨中下段骨折提供更好的脛骨抗旋轉能力，而脛骨抗旋轉能力越好則患者術后踝關節功能就越好[21]。

綜上所述，微創接骨板手術治療脛骨中下段骨折患者與交鎖髓內釘手術療效相近，對保障患者骨折愈合效果均有積極價值，但微創接骨板手術時間更短，患者骨折愈合速度更快且踝關節功能恢復效果更好，值得深入研究。