精細化被膜解剖在全甲狀腺切除術中保護甲狀旁腺功能的效果*

付書彩

全甲狀腺切除術現已成為治療分化型甲狀腺癌及體積增大的良性甲狀腺疾病的重要術式，但該術式涉及甲狀旁腺的解剖，術后易出現甲狀旁腺功能下降[1]。大量數據顯示，甲狀腺手術時甲狀腺功能減退發生率為6.9%～46.0%，發生永久性甲狀旁腺功能減退概率為2%～33%[2-3]。甲狀旁腺是重要的內分泌腺體，分泌甲狀旁腺激素（PTH），該激素可直接作用于腎和骨等靶器官，并間接作用于腸道。當PTH 作用于破骨細胞時，可引發骨鈣釋放入血液，導致血磷及血鈣水平的升高，而當血鈣、血磷超過腎臟閾值時，可促進鈣、磷排泄，加之甲狀腺手術損傷甲狀旁腺，術后極易出現低鈣高磷血癥，出現抽搐、四肢麻木等臨床癥狀，嚴重者甚至出現哮喘、癲癇、喉痙攣、心力衰竭、窒息等并發癥，對患者生命安全及生活質量均造成嚴重影響[4-5]。為了改善手術對甲狀旁腺功能的影響，精細化被膜解剖在甲狀腺癌的治療中得到了較好發展，該術式較好地彌補了傳統技術結扎的不足，術中較好地保留甲狀旁腺血供，必要時可行甲狀腺的自體移植，操作中無須深入腺體操作，原位保留甲狀旁腺，確保甲狀腺功能完整性[6-7]。鑒于此，本研究前瞻性選取2019 年9 月-2021 年7 月于九江學院附屬醫院行全甲狀腺切除術的70 例患者，分析精細化被膜解剖在全甲狀腺切除術中保護甲狀腺功能的作用，以為臨床選擇恰當的術式提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2019 年9 月-2021 年7 月于本院行全甲狀腺切除術的70 例患者。納入標準：（1）均行甲狀腺全切術；（2）均為原發初次手術；（3）尚未侵犯被膜組織及中央淋巴結區域。排除標準：（1）伴有重要臟器功能障礙，如腎、肝、心、肺功能異常；（2）既往頸部放療史或手術史；（3）造血或凝血功能障礙；（4）病歷資料缺乏；（5）伴有糖尿病、高血壓等基礎性疾病，存在其他系統惡性腫瘤。采用隨機數字表法將患者分為觀察組及對照組，各35 例。本研究通過醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究知情，簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均采用全甲狀腺切除術。所有患者手術時均采用全身麻醉，麻醉成功后采用頸前胸骨切跡上行入路，弧形切口長度約為7 cm，逐層切開皮膚及皮下組織。觀察組采用精細化被膜解剖術治療，銳性分離甲狀腺真假被膜，完全暴露雙側腺葉，對甲狀腺上極進行解剖，分離環甲間隙，注意需緊貼甲狀腺真被膜，并結扎、切斷終末分支，使甲狀旁腺保持原位，展平腺體，由外向內牽拉，并依據喉返神經的生理解剖結構關系，從環狀軟骨角下1 cm 處行向下分離操作，以徹底暴露喉返神經，并緊貼真被膜切斷及結扎甲狀腺下極動靜脈終極分支，切除患側腺葉及韌帶。對側腺體及峽部切除時與患側方法一致，注意最后需行中央淋巴結清掃。對照組行傳統技術結扎術，術中常規切除腺葉，結合甲狀腺下動脈情況，充分暴露喉返神經，對甲狀腺真假被膜行鈍性分離，充分暴露雙側腺葉，明確完全暴露喉返神經后切除患側腺葉及上下級血管，采用集束法切斷并結扎甲狀腺被膜外組織，其余操作均與觀察組一致。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）對比兩組圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、淋巴清掃數量。（2）對比兩組主觀不適感評分，分別于術前及術后7 d 自制主觀不適感評估量表對患者主觀不適感進行評估，滿分10 分，不適感越嚴重，評分越高。（3）對比兩組PTH 水平、血鈣、血磷水平，采集患者術前及術后7 d 清晨空腹肘靜脈血5 mL，轉速：3 000 r/min，離心時間：10 min，離心半徑：13.5 cm，獲得上層血清，應用電化學發光法測定血清中PTH 水平；另采用全自動生化分析儀測定患者血鈣、血磷水平。診斷標準：血鈣濃度＜2.2 mmol/L 時，判斷為低鈣血癥；血磷濃度＞1.61 mmol/L 時，判斷為高磷血癥；血清PTH 水平＜15 pg/mL 時，判斷為甲狀旁腺損傷（可分為暫時性或永久性）[8]。

1.4 統計學處理 數據應用SPSS 22.0 軟件進行處理，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男13 例，女22 例；年齡20～69 歲，平均（49.80±2.65）歲；病程1～3 年，平均（1.38±0.46）年；病灶直徑0.25～5.79 cm，平均（3.05±0.42）cm；19 例單側，16 例雙側；病變類型：3 例濾泡狀癌，27 例乳頭狀癌，5 例結節性甲狀腺腫。對照組男12 例，女23 例；年齡21～68 歲，平均（49.69±2.68）歲；病程1～4 年，平均（1.42±0.43）年；病灶直徑0.29～5.72 cm，平均（3.08±0.40）cm；18 例單側，17 例雙側；病變類型：4 例濾泡狀癌，28 例乳頭狀癌，3 例結節性甲狀腺腫。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 觀察組淋巴結清掃數量多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.3 兩組主觀不適感評分比較 術前，兩組主觀不適感評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組主觀不適感評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主觀不適感評分比較[分，（）]

表2 兩組主觀不適感評分比較[分，（）]

2.4 兩組PTH 及血鈣、血磷水平比較 術前，兩組PTH 及血鈣、血磷水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組PTH 及血鈣水平均低于術前，血磷水平均高于術前，且觀察組PTH 及血鈣水平均高于對照組，血磷水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PTH及血鈣、血磷水平比較（）

表3 兩組PTH及血鈣、血磷水平比較（）

3 討論

行甲狀腺手術患者術后常伴有喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退等并發癥，部分患者或因聲音嘶啞、抽搐等影響其身心健康。近年來，甲狀腺疾病發病率越來越高，行全甲狀腺切除術患者較多，術中如何有效保護甲狀旁腺功能受到越來越多醫生的關注[9-10]。既往臨床采用的傳統技術結扎術在腺葉切除治療時，由于真被膜鈍性分離及集束狀結扎等均屬創傷性操作，大大增加了甲狀旁腺血供發生異常的風險，導致甲狀旁腺發生缺血或壞死，最終導致甲狀旁腺功能下降，對術后恢復造成一定影響[11-12]。因此，選擇一種安全性高、對甲狀旁腺功能影響較小的手術方法對促進患者術后恢復及病情轉歸等具有重要作用。

精細化被膜解剖術在全甲狀腺切除術中應用優勢明顯，術中行分離解剖操作時更加貼近甲狀腺被膜，結扎操作時對發現的細小血管需采用“上近下遠”的原則，處理好三級血管分支。又因術中充分暴露喉返神經，有助于增加對喉返神經的辨識度，有利于降低手術對喉返神經的損傷[13-14]。另應用精細化被膜解剖術可實現更好的止血、結扎及精準解剖等操作，有效減少了因大出血導致對手術視野的影響，甚至確保手術可在無出血的影響下進行，可更好地分辨甲狀旁腺，可達到保護甲狀旁腺功能的效果[15-17]。本研究結果顯示，觀察組淋巴清掃數量為（6.03±0.57）個，多于對照組的（4.10±0.54）個，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后7 d主觀不適感評分為（1.02±0.37）分，低于對照組的（3.64±0.39）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后7 d 的PTH 水平為（30.17±5.24）pg/mL、血鈣水平為（2.01±0.06）mmol/L，均高于對照組的（16.13±3.21）pg/mL、（1.87±0.05）mmol/L，血磷水平為（1.30±0.21）mmol/L，低于對照組的（1.76±0.38）mmol/L，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明在精細化被膜解剖下行全甲狀腺切除術可更好地清掃周圍淋巴組織，降低患者主觀不適感評分，同時該術式更好地保護甲狀旁腺功能，穩定血鈣、血磷水平，有助于促進患者術后恢復。分析其原因可知精細化被膜解剖技術在保護甲狀旁腺功能中具有以下優勢：（1）因甲狀腺位置的特殊性，處于氣管前筋膜與甲狀腺葉后部之間，且呈現為黃褐色，加之甲狀腺被膜與甲狀旁腺被膜處于分開狀態，表面被細小血管包繞，在術中辨認較為容易；（2）由于甲狀旁腺的血供源于上、下肢的動脈分支，在精細化被膜解剖術下對其行逐層銳性分離，較好地確保了解剖層面始終處于甲狀腺真假被膜表面，對緊貼腺體的三級分支血管行結扎操作，可有效避免結扎甲狀腺上、下動脈主干；（3）清掃中央區淋巴結時，既往采用的術式較難暴露完整的下位甲狀旁腺血供，而行精細化被膜解剖時則可將存在血運障礙的甲狀旁腺摘下，冰凍明確診斷后切碎并自體移植于胸鎖乳突肌；（4）術后給予行全甲狀腺切除術的患者，需采用常規預防性補鈣，有助于促進甲狀旁腺功能的恢復及病情轉歸[18-20]。

綜上所述，精細化被膜解剖在全甲狀腺切除患者應用中能夠有效改善病情，減少PTH 及血鈣、血磷的波動，值得推廣應用。