胃母細胞瘤1例

陳 綺，張艷艷，李玉蓮，吳 亮，李劍敏，陳國榮

患者男性，43歲，因反酸2周、黑便1周入院。胃鏡示胃竇巨大新生物伴潰瘍出血，CT示胃竇部見一大小5.5 cm×5.3 cm腫塊影，增強后明顯強化，內見囊狀無強化區。考慮“胃惡性腫瘤？”。術中探查于胃竇大彎處見一外生型腫塊，胃腔內見陳舊性出血，周圍未觸及腫大淋巴結，遂行部分胃切除術。

病理檢查眼觀：帶脂肪的胃組織1塊，于胃黏膜下可見一灰藍色腫物，大小4 cm×2 cm×2 cm，切開見暗紅色血性液流出。鏡檢：腫瘤在胃壁肌層內浸潤性生長，其由兩部分組成：上皮和間質，其中間質成分約占95%。上皮細胞呈片狀、假腺樣排列，細胞核圓形、淡染，核仁不明顯(圖1)。間質細胞呈片狀和束狀排列，細胞短梭形，被黏液基質分隔，部分區呈微囊樣(圖2)，可見散在多核瘤巨細胞及紅細胞外滲(圖3、4)。上皮部分與間質部分相互混合，無明顯分界，腫瘤細胞形態溫和，核分裂象不易見。免疫表型：上皮部分腫瘤細胞CKpan陽性，間質細胞vimentin、CD10(圖5)和CD56均陽性。CD117、DOG1、CD34、CD31、S-100和STAT-6均陰性，Ki-67增殖指數為2%。

病理診斷：“胃腫物”首先考慮惡性潛能未定的血管球瘤，建議必要時行外院會診。本例經上海復旦大學附屬腫瘤醫院會診，診斷為胃母細胞瘤。

討論胃母細胞瘤是一種原發于胃、以雙相分化為特征，即同時存在上皮及間質成分的罕見腫瘤。2009年，由Miettinen等[1]首次報道。目前，國內外合計報道15例，其中國外13例，國內2例。WHO(2019)消化系統腫瘤分類首次收錄胃母細胞瘤。

胃母細胞瘤好發于年輕患者，發病年齡9～79歲，無明顯性別差異。腫瘤好發部位為胃竇，其次是胃體大彎，最大徑2.3～15 cm，平均5.9 cm，主要癥狀為腹痛及腹部腫塊[1-12]。腫瘤肉眼可見為外生性生長，呈分葉狀或多結節狀，也可呈潰瘍型，可伴出血和囊性變。腫塊切面可呈花斑樣或多彩狀。鏡下見腫瘤由上皮成分和間質成分相互混合，無明顯分界，細胞形態溫和，偶見核分裂象。上皮細胞呈巢狀、條索狀排列，也可形成腺腔、玫瑰花結構，管腔內可見嗜酸性紅染分泌物。上皮細胞胞質微嗜酸性，核仁小或不明顯。間質細胞呈短束狀或網狀排列，可被黏液樣或膠原樣基質分隔，形態較為單一，細胞呈橢圓形到紡錘型，細胞質較少，呈嗜酸性或透明，可見散在多核瘤巨細胞及紅細胞外滲。免疫組化標記上皮區域CK(AE1/AE3)、CAM5.2和CD56均陽性，CD10局灶陽性，部分病例CK18、CK8陽性。間質區域vimentin、CD10、CD99均陽性，CD56局灶陽性。部分病例顯示上皮區域CD117陽性或間質區域desmin斑片狀陽性，Ki-67增殖指數較低(<5%)。腫瘤細胞C-Kit、DOG1、CD34、S-100、Calretinin、Syn、CgA、SMA、TTF-1、ER、PR均陰性。在細胞和分子遺傳學方面，Graham等[7]發現4例胃母細胞瘤中均伴MALAT1-GLI1基因融合，可表現為免疫組化標記GLI1過表達，并為胃母細胞瘤的診斷提供幫助。這表明胃母細胞瘤中有Sonic hedgehog通路的激活，也可能為局部晚期或轉移性疾病患者提供有效的靶向治療。此外，叢狀纖維黏液瘤中也可以檢測到MALAT1-GLI1基因融合[13]，而血管周細胞瘤中則有GLI1-ACTB1基因融合，也可表現為GLI1過表達[14]，這兩種疾病都缺乏雙相分化的形態特征，可資鑒別。

①②③④⑤圖1 上皮分化區:腫瘤細胞排列呈片狀、假腺樣 圖2 間質分化區:腫瘤細胞排列成片狀和束狀,細胞呈短梭形,被黏液基質分隔,部分區呈微囊樣 圖3 可見散在多核瘤巨細胞 圖4 可見紅細胞外滲 圖5 腫瘤細胞CD10彌漫陽性,EnVision法

胃母細胞瘤需與以下疾病鑒別：(1)炎性肌纖維母細胞瘤：具有豐富的炎性浸潤和間變性淋巴瘤激酶基因位點重排，無上皮成分。(2)胃腸道間質瘤：梭型或上皮樣細胞，不伴上皮分化，C-Kit、DOG1和CD34均陽性。(3)滑膜肉瘤：呈結節狀或分葉狀，發生于胃者罕見，可檢測到SYT-SSX基因重排。(4)癌肉瘤：具有高度非典型的鱗狀、腺樣或未分化的上皮成分。(5)神經內分泌腫瘤：器官樣結構，Syn、CgA均陽性。(6)畸胎瘤：含有三個胚層的組織，如神經上皮、體腔上皮和軟骨成分。(7)血管球瘤：腫瘤細胞圍繞裂隙血管生長，呈片狀、巢狀或血管外皮瘤樣排列，SMA和vimentin均陽性。本例患者從胃鏡懷疑胃惡性腫瘤到病理診斷誤診為惡性潛能未定的血管球瘤，最終經上級醫院會診，診斷為胃母細胞瘤。結合本例診斷過程和文獻報道，提示當常規免疫組化不能明確診斷時，需聯想到該病可能，仔細觀察腫瘤是否具有雙相分化的特征。

胃母細胞瘤屬于惰性腫瘤，手術切除后通常不會發生復發及轉移，預后良好[1-3,5,8-9,12]。但有文獻報道3例發生區域淋巴結轉移及遠處轉移，其中1例在隨訪7個月后死亡[6-7,10]。

胃母細胞瘤十分罕見，其臨床表現缺乏特異性，主要依據病理學形態及免疫表型進行診斷，MALAT1-GLI1基因融合也是其重要的診斷條件之一。由于文獻報道的病例數有限，胃母細胞瘤的生物學行為仍不清楚。胃母細胞瘤屬于低度惡性腫瘤，治療以手術切除為主，多數患者預后較好。本例患者術后隨訪2年，無復發和轉移。