乳頭狀腎細胞癌臨床病理特征及分子遺傳學研究進展

周露婷，楊曉群，李傳應，王朝夫

腎細胞癌是指發生于腎小管上皮的惡性腫瘤，其是包含多種類型的一組異質性腫瘤，每種類型具有其獨特的組織學特征、分子遺傳學特征及臨床過程。WHO(2016)泌尿男性生殖系統腫瘤中包含12種惡性腎細胞癌類型及2種交界性腎腫瘤，其中乳頭狀腎細胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)是指具有乳頭狀或小管乳頭狀結構的腎惡性腫瘤，其發病率僅次于透明細胞腎細胞癌，約占腎上皮源性腫瘤的18.5%[1-2]。該文現就PRCC的臨床病理特征、分子遺傳學研究進展及少見組織學亞型等進行綜述。

1 PRCC臨床病理特征

PRCC起源于腎近曲小管和遠曲小管的上皮細胞，生長方式以乳頭狀結構為主，乳頭軸心為纖維血管組織，大多數PRCC為散發性，也有一些發生在遺傳性腎細胞癌家族成員中，遺傳性PRCC多以位于7q31的MET基因突變為特征，并易發生多發性雙側乳頭狀腎腫瘤[3]，PRCC具有其獨特的臨床病理特征[4]。

1.1 臨床表現及大體特征PRCC患者年齡及性別分布與透明細胞腎細胞癌相似，平均發病年齡59～63歲，男性多發，男女比約2.4∶1。PRCC無特定的發病原因，較常見于終末期腎病、伴瘢痕或獲得性囊性疾病患者。PRCC發生在腎皮質，可以是單灶或多灶，多發性PRCC可能與腎瘢痕形成有關。當腫瘤表現為多發或雙側的情況下，應考慮到遺傳性PRCC相關綜合征的可能。在臨床表現上，PRCC與其它腎細胞癌相似，5%～10%的患者表現為腹部腫塊、腹痛及血尿；比透明細胞腎細胞癌更易發生缺血性壞死及自發性出血，約50%患者無癥狀，僅在檢查中偶然發現腫塊。

PRCC手術標本通常表現為界限清楚的、具有假包膜的腫塊，腫物直徑2～7 cm[5-6]，切面顏色由于腫瘤內出血程度的不同而表現為灰黃～灰紅色或深棕色，腫瘤組織質脆、易碎，腫瘤較大時多出現出血壞死、囊性變及纖維化。

1.2 病理特征在組織形態上，PRCC主要表現為由纖細的纖維血管軸心形成的乳頭組成，乳頭主要由單層細胞排列，也可呈假復層，多伴泡沫狀巨噬細胞和沙粒體。有些PRCC主要表現為管狀形態，或乳頭緊密排列，呈實性外觀，或乳頭呈平行排列，呈梁狀外觀。多數PRCC以乳頭狀結構為主，部分呈實性、管狀或囊狀結構等，少見乳頭狀結構，此時應注意觀察腫瘤的全部組織學結構，出現泡沫狀組織細胞是PRCC診斷的重要組織學線索。乳頭狀結構并不是PRCC所特有，很多其它類型的腎細胞癌也可表現為乳頭狀結構，如MIT家族易位性腎細胞癌、遺傳性平滑肌瘤病腎細胞癌綜合征相關性腎細胞癌、集合管癌及黏液性管狀和梭形細胞癌等，應注意當這些類型腎細胞癌表現為乳頭狀結構時不應診斷為PRCC。約5%的PRCC存在肉瘤樣改變。

由于PRCC組織形態學上的異質性，1997年Delahunt等[7]根據PRCC形態學、免疫表型、臨床病理分期及患者生存期等的研究將PRCC分為兩種亞型(1型和2型)。1型PRCC具有典型的乳頭狀結構，細胞呈單層排列，細胞核低級別，核仁不明顯，具有淡染的胞質；2型PRCC細胞多呈假復層排列，核仁較明顯，細胞具有豐富的嗜酸性胞質。

越來越多的研究表明2型PRCC不能作為一個單獨的亞型，可能是由于多種分子遺傳學背景不同的亞型構成。關于PRCC的形態學分類目前仍有爭議，通過形態學有時較難將兩種亞型完全區分。有研究表明行MUC1免疫組化染色可能有助于區分1型和2型PRCC，1型PRCC中MUC1呈陽性，而2型PRCC中MUC1多呈陰性[8]，然而這一發現并沒有得到更多研究的證實。Saleeb等[9]研究提出：近一半的PRCC病例不能完全符合1型和2型PRCC中的某一亞型，他們提出將PRCC分為四種亞型，即PRCC1、PRCC2、PRCC3和PRCC4亞型。這四種亞型具有獨特的臨床特征，雖然在組織學上有重疊，但通過免疫組化標記ABCC2、CA9及GATA3可以將四者區分，PRCC1亞型細胞中等大小，胞質量少，嗜堿，核仁不明顯，預后較好，ABCC2、CA9及GATA3均陰性；PRCC2亞型細胞較大，胞質豐富，嗜酸，核仁突出，預后最差，ABCC2呈彌漫強陽性，CA9呈核周點狀陽性；PRCC3亞型細胞中等，胞質嗜酸，ABCC2呈局灶弱陽性；PRCC4亞型細胞較大，胞質嗜酸，核仁不明顯，細胞核單層線性排列，核遠離細胞基底部，GATA3陽性。其中PRCC4亞型即為文獻報道[10-11]并提出的伴極向反轉的乳頭狀腎腫瘤，該亞型預后較好，多數具有KRAS錯義突變。

2 PRCC分子遺傳學特點

PRCC的主要遺傳學改變為7號染色體三體和四體、17號染色體三體和Y染色體缺失。另外，也有研究顯示PRCC具有8號染色體短臂擴增和MYC基因過表達。MET基因改變是遺傳性PRCC的主要特征，遺傳學PRCC是少見的常染色體顯性遺傳性腫瘤綜合征，其突變的關鍵基因MET基因位于7q31，編碼酪氨酸激酶受體。MET基因的改變方式主要包括過度表達、基因突變、基因擴增以及表觀遺傳學改變。MET基因突變在散發性腎細胞癌中相對少見，約13%的散發性PRCC顯示MET基因突變，在組織形態學上，具有MET基因突變的遺傳性腎細胞癌和散發性腎細胞癌表現為1型PRCC結構，呈乳頭或管狀-乳頭狀。

以往對PRCC的二代測序研究發現，與PRCC相關的主要基因改變包括MET、NF2、SETD2和NRF2信號途徑。癌癥基因組圖譜研究組對PRCC進行了大規模的測序結果分析[12]，他們通過對161例原發性PRCC的測序結果進行分析發現：1型和2型PRCC具有不同的基因改變，2型PRCC根據患者生存期及分子改變的不同可分為三個亞組，1型PRCC與MET基因改變相關，2型PRCC主要與CDKN2A基因缺失、SETD2基因突變、TFE3基因、NRF2-抗氧化反應元件途徑的活化、CPG島甲基化及延胡索酸水解酶(FH)等基因改變相關。161例PRCC中13例有位于9p21的CDKN2A基因缺失，CDKN2A基因缺失與2型PRCC的形態特點密切相關。有些PRCC的突變基因是癌癥相關信號通路或復合體的組成部分，包括Hippo信號通路NF2基因、SWI/SNF復合物中SMARCB1和PBRM1基因以及與染色體修飾相關信號通路的基因SETD2、BAP1及PBRM1等。其中SETD2、BAP1及PBRM1基因突變與2型PRCC密切相關。與正常組織相比，5.6%的PRCC具有DNA甲基化增加，這代表了一類新的與腎細胞癌相關的CPG島甲基化，包括CDKN2A啟動子的甲基化，CPG島甲基化相關的PRCC與其它類型PRCC患者相比，表現為患者更年輕，存活率較低。測序分析研究發現2型PRCC與NRF2抗氧化反應元件途徑相關，NRF2抗氧化反應元件信號通路是細胞防御氧化應激的主要機制，NQO1是該通路的重要基因，NQO1基因在PRCC中的表達改變與患者預后密切相關。

另一項研究對169例PRCC的315個基因進行測序分析，其結果與TCGA分析結果一致，1型PRCC主要與MET基因相關，這項研究還顯示2型PRCC與1型PRCC具有相似的改變，包括CDKN2A/B、TERT、RAS/RAF信號通路、DNA損傷途徑和mTOR信號通路等改變。2型PRCC還包括FH突變、NF2突變及SWI/SNF復合物的改變等[13]。

3 PRCC少見的組織形態學亞型

3.1 雙相型鱗樣腺泡狀腎細胞癌(biphasic squamoid alveolar renal cell carcinoma, BSARCC)BSARCC是一種少見的特殊類型PRCC，約占腎細胞癌的0.1%。2012年Petersson等[14]首次提出了具有雙相細胞群排列成腺泡狀的典型形態學特征，2016年Hes等[15]對其臨床病理特征、免疫表型和分子遺傳學特征進行了更為廣泛的研究和描述。Chartier等[16]報道2例在遺傳性PRCC家族背景下發生的與MET突變相關的BSARCC，Trpkov等[17]報道28例BSARCC，并提供了詳細的病理評估和充分的臨床資料及隨訪信息，充分描述這一類型。目前，其還尚未收錄在WHO(2016)泌尿男生殖系統腫瘤分類中。BSARCC的主要特征是由兩群腫瘤細胞構成的雙相形態，大的細胞群胞質豐富，嗜酸性，核大且核仁較明顯，類似于鱗狀細胞，但未見明確的細胞間橋和角化珠形成，這類細胞通常聚集呈巢狀；較小的瘤細胞群為胞質稀少的細胞，細胞核圓形，平行排列成腺泡狀，包繞較大的細胞群。Hes等[15]報道由大的鱗狀細胞樣細胞群組成的區域占腫瘤總體積的10%～80%。有時腺泡間可見豐富的泡沫狀組織細胞沉積和砂粒體。BSARCC的另一個典型特征是伸入運動，即較大的瘤細胞胞質內可見吞噬細胞碎片現象[18]。有文獻應用免疫組化檢測1例BSARCC發現，吞噬物E-cadherin及MPO等陽性，提示可能是吞噬凋亡的中性粒細胞顆粒[19]。

BSARCC中CK7、vimentin及EMA均彌漫陽性，較大的瘤細胞Cyclin D1陽性。最近對3例BSARCC的研究發現較大的瘤細胞CD57陽性[20]。CAIX、CD117、GATA3、WT-1、CK5/6及CK20均陰性。FISH檢測可發現BSARCC存在7、17號染色體三體或Y染色體丟失。

總之，BSARCC表現為惰性的臨床過程，預后較好，僅較少病例發生轉移。Hes等[15]報道14例中5例BSARCC患者隨訪1～96個月出現轉移，而Trpkov等[17]報道23例BSARCC患者隨訪1～244個月，僅1例復發，1例死亡。該類腫瘤需與后腎腺瘤，t(6；11)(p21；q12)/TFEB基因融合相關性腎細胞癌及黏液管狀和梭形細胞腎細胞癌等鑒別。

3.2 實體型PRCC實體型PRCC文獻報道較少。Argani等[21]描述5例具有低級別梭形細胞成分的PRCC，該類腫瘤是PRCC的實體亞型，5例患者均為男性，年齡17～68歲，腫瘤具有低級別梭形細胞的致密區域，無黏液性基質；CK7彌漫陽性，CD10局灶陽性；分子檢測結果顯示：7號染色體三體3例，17號染色體三體3例，分子檢測結果支持該亞型屬于PRCC的一種類型。Ulamec等[22]報道10例實體型PRCC，并對這一亞型的臨床病理特征進行總結，這類腫瘤大體邊界清楚，切面呈黃色至白色，有時表面有細小顆粒，10例中1例可見壞死。組織形態上，該類腫瘤主要呈實性，部分有密集的小管組成，部分為較多小乳頭狀的結構組成，個別可見腎小球樣結構，有些病例可見具有纖維血管軸心的真性乳頭，腫瘤細胞胞質較少，細胞核呈圓形或橢圓形，偶可見核溝，ISUP分級為1級或2級；腫瘤細胞CK7彌漫陽性，大多數P504S及EMA陽性，Ki-67增殖指數一般低于2%，該亞型PRCC預后較好。

總之，實性型PRCC較罕見，其發病率低于腎腫瘤的1%。大多數情況下，它是由實體性區域和密集的管狀結構或小乳頭狀結構組成，免疫組化和分子遺傳學特征與傳統PRCC無明顯差異。在形態上需與后腎腺瘤、上皮樣腎母細胞瘤、黏液管狀和梭形細胞腎細胞癌等鑒別。

3.3 嗜酸細胞性乳頭狀腎細胞癌(oncocytic papillary renal cell carcinoma, OPRCC)OPRCC是指具有嗜酸性細胞質和嗜酸細胞瘤樣低級別細胞核的PRCC。由于OPRCC較少見，目前對這種形態腫瘤的認識尚不充分，是否為獨立的亞型尚存在爭議，WHO(2016)泌尿系統和男性生殖系統分類中暫將其歸為2型PRCC。2005年Lefevre等[23]首次描述這一類型腫瘤，總結10例具有嗜酸性特征的PRCC，并將其命名為OPRCC。

OPRCC文獻報道不足80例[24-25]。OPRCC主要發生于老人，男性多見。Bernard等[26]報道1例非常少見的發生于11歲女童的OPRCC。臨床表現主要以腰背部疼痛為主，可出現肉眼血尿，預后較好。鏡下可見腫瘤具有豐富的、分布均勻的嗜酸性細胞質，細胞核一般呈低級別，乳頭軸心多數可見泡沫狀巨噬細胞；免疫表型上，大多數OPRCC表達P504S、CD10和vimentin，CK7表達不一，不表達CK20、CD117，Ki-67增殖指數較低。分子遺傳學上，OPRCC表現為7、17號染色體三倍體以及Y染色體丟失。Hes等[27]報道14例OPRCC，發現7例OPRCC有7號染色體三倍體，8例有17號染色體三倍體，10例男性患者中有3例出現Y染色體缺失。鑒別診斷：OPRCC需與嗜酸細胞瘤、腎嫌色細胞癌及Xp11.2易位腎細胞癌等鑒別。

3.4 Warthin瘤樣PRCCWarthin瘤樣PRCC在形態學上非常接近于嗜酸細胞性PRCC，與之不同的是淋巴瘤樣間質。2017年Skenderi等[28]報道11例Warthin瘤樣PRCC的臨床病理、形態學、免疫表型和分子遺傳學特征。11例腫瘤均具有乳頭狀結構及淋巴細胞樣間質，形態上類似Warthin瘤；臨床特點顯示11例患者中男性占73%，男女比為3∶1，平均年齡59歲，腫瘤平均最大徑7 cm；9例中有3例患者術后9～36個月死亡，其余患者預后較好；免疫表型與OPRCC一致，多數P504S、CD10和vimentin均陽性，CD117、CK20及CA9等均陰性。腫瘤間質浸潤的淋巴細胞主要由B細胞和T細胞組成；染色體拷貝數變異分析顯示：5例腫瘤具有較大的差異性，表現為一個染色體的缺失或復雜基因組的重排等。

總之，Warthin瘤樣PRCC的形態學特征與嗜酸性PRCC非常接近，其區別在于具有致密的淋巴細胞間質；鑒別診斷：Warthin瘤樣PRCC需與嗜酸細胞瘤、嫌色細胞癌、管狀囊性腎細胞癌及琥珀酸脫氫酶缺陷性腎細胞癌進行鑒別。

3.5 伴有極向反轉的乳頭狀腎腫瘤(papillary renal neoplasm with reverse polarity, PRNRP)PRNRP屬于惰性的乳頭狀腎腫瘤，伴豐富而纖細的嗜酸性胞質和位于細胞頂端的核。該腫瘤最初由Al-Obaidy等[10]于2019年提出并命名，回顧性分析18例PRNRP的臨床病理特征，該腫瘤主要表現為Gata3及LICAM彌漫陽性，CD117和vimentin均陰性。隨后Al-Obaidy等[11]發現90%的PRNRP可見KRAS基因突變。

PRNRP臨床較罕見，約占PRCC的4%，對PRNRP的研究文獻報道亦較少，英文文獻有5篇[29-31]，中文文獻2篇[32-33]。PRNRP多見于中老年人(平均年齡64歲)，腫瘤平均直徑1.6 cm。大部分具有纖維性包膜，腫瘤直徑小于3 cm，所有腫瘤的TNM分期為T1期，患者預后較好，均無復發或轉移。腫瘤由乳頭狀結構組成，乳頭被覆單層立方狀細胞，細胞具有嗜酸性細顆粒狀胞質，細胞核位于胞質頂端，細胞核多數較小，大小較一致，核仁不明顯，WHO/ISUP分級1～2級，一般無壞死。免疫表型：伴有極向反轉的乳頭狀腫瘤病例PRNRP中GATA3均陽性，可與其他類型的PRCC鑒別；GATA3主要在遠曲小管和集合管中表達，提示PRNRP可能起源于遠曲小管或集合管系統而不是近曲小管。也有研究報道CK(34βE12)在PRNRP中陽性，CK(34βE12)主要表達于集合管系統，也提示PRNRP的細胞起源。分子檢測表現為染色體7號和17號的三倍體以及Y染色體丟失[30]。

總之，PRNRP屬于罕見且獨特的腫瘤，這類腫瘤一般GATA3和CK(34βE12)均陽性，而vimentin和CD15均陰性。根據目前的臨床資料顯示，其具有惰性的臨床過程。鑒別診斷：PRNRP需與OPRCC、嗜酸細胞瘤等鑒別。

4 結語

綜上所述，該文總結了PRCC的臨床病理特征、分子分型、少見組織學亞型及其治療與預后，對全面深入認識PRCC具有重要意義。PRCC的重新分型越來越受到關注及重視，不同亞型PRCC患者的預后顯著不同，具有重要的臨床價值。對PRCC分子機制的進一步探討及研究，也為臨床靶向治療及預后評價提供了更可靠的依據。