“醫養結合”養老機構發展的“鉆石模型”分析
——以銅陵市為例

李瞳鴻

（上海工程技術大學，上海 201600）

國家統計局最新調查數據顯示，截至2019年底，我國60周歲及以上人口為25 388萬，占總人口的比重為18.1%，其中65周歲及以上人口為17 603萬，占總人口的比重為12.6%。安徽省60歲及以上人口為1 172萬，占總人口的18.41%，其中65歲及以上人口為886.8萬，占總人口的13.93%。銅陵市65歲及以上人口占常住人口的14.86%，從人口撫養比例看，全市老年撫養比為21.01%，比2016年提高了3.28個百分點，均呈現逐年增加的趨勢（安徽省統計局，2020）。我國人口老齡化已呈現出“超大規模、超快速度、超高水平和超級穩定”的“四超”現狀。2019年印發的《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》，強調構建“居家為基礎、社區為依托、機構充分發展、醫養有機結合的多層次養老服務體系”。“醫養結合”是一種新型養老模式，將醫療資源與養老資源相結合，使得社會資源發揮最大效用。其中，“醫”包括健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等；“養”包括生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務等。該模式整合了醫療、康復、養老等資源，把老年人醫療保健服務放在首要位置，結合養老機構和醫院的功能，把生活照料和康復關懷融為一體。銅陵市積極響應中央的號召，大力發展“醫養結合”養老機構。本文以邁克爾·波特的“鉆石模型”為分析框架，并基于對銅陵市養老機構的實地調研，分析其發展問題并提出相關建議。

一、以鉆石模型分析銅陵市養老機構發展的可行性

鉆石模型是由哈佛商學院著名的戰略管理學家邁克爾·波特提出的，用于分析一個國家的國際競爭力，后來在經濟領域被廣泛運用，在宏觀上分析國家經濟發展狀況，微觀上可以分析行業競爭力及其發展前景。鉆石模型的四項基本要素分別為生產要素條件、需求條件、相關支撐產業、產業的戰略和結構。還有兩個輔助要素：機會和政府。這些要素相互作用、相互影響，共同構成一個動態體系，該體系的動態平衡要受政府政策和行業發展機會的制約。該模型被廣泛運用分析某一行業發展前景，并結合政府的制度設計，從宏觀上指導其發展方向，因此運用該模型分析銅陵市的養老機構具有一定的可行性，本文從主要要素和輔助要素兩方面來論證。

（一）該模型的四個基本要素構成養老機構發展的基礎條件

生產要素中的人力和資本資源是養老機構發展必不可少的，并且這兩種資源豐厚必形成優越的競爭力。我國老年群體日益龐大，再加上老年人體弱多病，對養老與醫療資源的需求日益增大；但單方面的養老或醫療服務價格較為昂貴，老年人難以支付起雙重費用，并且來回往返于養老機構與醫療機構之間不免奔波辛苦?！搬t養結合”型養老機構將兩者結合，既可減輕經濟負擔，免去奔波之苦；又可以優化資源配置以獲取最大效用?，F在普通的公辦或私立養老機構和醫療機構配合國家政策，優化自身發展戰略和結構，逐漸轉型成“醫養結合”型。例如，規模較大的醫院開設專門的老年人病房或老年人護理床位，規模較小醫院進行內部結構調整，使其成為老年療養院或老年康復院，在醫療資源中逐漸加入養老功能。有條件的養老機構設立醫務室、老年人康復病房等，盡量避免或減少老年人在醫院與養老院之間來回奔波，使其在養老的同時獲得優質的醫療服務。社區養老服務中心還與醫療機構簽訂合作協議，建立起雙向轉診機制。基層的醫療機構通過“簽約服務”為老人們上門提供慢性病治療康復、心理健康指導等醫療服務；社區還可每月開展健康活動并為高齡獨居失能老人等建立健康檔案，由醫護人員定期上門檢查身體狀況和回訪?！搬t養結合”型養老機構最大特點在于，改變了目前醫療與養老相分離的狀態，積極開展生活照料、大病康復、臨終關懷等相關服務，從而更好地滿足老年人的多重需求。“醫養結合”型養老機構的發展也少不了其相關性產業的扶持，例如家政服務業、醫療護理業、老年用品業等，這些產業之間相互促進、相互扶持?！搬t養結合”養老產業涉獵的范圍廣、產業鏈長，能提供更多的就業機會并創造新的經濟增長點，有利于加速社會經濟的發展和優化經濟結構。

（二）輔助要素中的政府對養老機構的發展影響重大

2006年，國家提倡“以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充”的社會服務體系；2013年，國務院印發的《關于促進健康服務業發展的若干意見》和2015年兩會報告中都將養老問題作為重點問題提出；2015年，國務院《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》指出，探索普通養老機構轉型為“醫養結合”養老機構，將專業醫療護理服務引入養老機構，滿足老年人基本生活服務并提供醫療護理服務。“十三五”規劃提出，支持失能老人老年養護院建設、培養專業化養老護理人員，從而提高老年生活質量和健康水平以緩解老齡化問題。十九大報告中明確提出，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。醫養結合是養老服務最核心內容，也是最基礎的服務模式，醫療是養老的基礎，在健康中國戰略下，醫養結合將是養老服務業發展最大的機遇。2019年國務院印發的《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》，強調構建“居家為基礎、社區為依托、機構充分發展、醫養有機結合的多層次養老服務體系”。

這些要素既可促進養老機構的發展，同時也能制約其發展，因此基于該模型來剖析“醫養結合”型養老機構發展十分有必要，分析發展中存在的問題并對癥下藥從而提升其市場競爭力。

二、基于鉆石模型分析銅陵市“醫養結合”養老模式存在的問題

本文采用實地調查法，通過資料查詢、現場觀察及訪談，實地調研了銅陵市四所“醫養結合”型養老機構：銅官山區暉仁養老院、濱江養老院、銅陵市康養服務有限責任公司、銅陵市潤澤醫養中心。本文運用鉆石模型作為分析框架，來剖析這四所養老機構發展中的問題并提出對策建議。

（一）生產要素：有效供給不足

鉆石模型中的生產資源是指一個國家的生產要素狀況，包括人力資源、天然資源、資本資源、知識資源、基礎設施五個方面。本文從人力資源和資本資源來分析。

1.人才隊伍建設不健全，整體醫療服務水平不高。“醫養結合”型養老機構所需的人才要兼有專業醫療和養老知識技能。但目前銅陵市既缺乏專業護理人員，又缺乏一般看護人員；該市養老機構招聘的人員往往不能兼顧兩種知識技能。在實地調查的養老院中，護理人員大部分是本科甚至?？茖W歷，研究生、博士生學歷占比較少。例如暉仁養老院，位于暉仁康復醫院的5—6樓。雖然醫生護士數量較為充足，但具有老年醫學和老年護理專業教育經歷的研究生、博士生人數很少。在日常照料老人的飲食起居上仍有欠缺，加之護理人員的工作量大、工作環境差、工資較低等眾多因素致使很多護理人員不能長期堅持工作，導致養老機構經常處于護理人員短缺的狀態?！搬t養結合”型養老模式尚未成熟，相關的制度體系尚未健全，尤其是綜合型醫護人員培養上，缺乏專業的培養和輸送體系導致人才隊伍建設不健全致使總體醫療服務水平不高。

2.資本資源配置不均，政府補貼不足。“醫養結合”型養老機構的運營主要依靠財政撥款，大部分資助于公辦的，私立得到的補助較少。但養老機構前期需聘請大量綜合型護理人員，購買先進的醫療護理、康復訓練等設備，投入成本較大，但因受眾對象是老年人，經濟能力較弱，從而使定價標準降低，因此盈利較低。再加之醫保政策的缺陷使得很多“醫養結合”型養老機構無法獲得醫保定點的資格，與醫院中的花費可以按比例報銷相比，在養老機構中的醫療費用卻無法報銷。醫保政策的不健全使“醫養結合”型養老機構中養老與醫療床位沒有明確劃分，使用標準模糊不清，此時就會出現把養老床位變相變為醫療床位，從而套用醫保資金的情況。這些違規行為不僅影響參保人的合法權益，還會影響醫保資金的合理合規使用，增加養老機構與醫療機構的合作難度。雖然銅陵市政府出臺了一些相關優惠政策為養老機構的運行兜底，但補貼力度仍不夠，養老機構仍艱難生存。養老機構為了能存活下去就會降低服務水平來降低成本，同時“套?！钡炔涣棘F象頻發。

（二）需求狀況：供需失衡——養老機構水平參差不齊

老年人由于年老體衰導致各種慢性疾病患病率發病率急速上升，使得其在養老的同時對醫療服務需求增加。通過實地訪談發現，大部分老年人因患病需醫療護理，而普通的養老機構并不能提供醫療服務，從而供需出現矛盾。目前對“醫養結合”型養老機構定義還不明確，致使市面上許多養老機構鉆漏洞，虛假宣稱自己提供該類型養老服務，給老人在選擇養老機構時造成很大困擾。含義模糊也會使養老機構對于“醫養”的側重點不同，致使養老機構水平參差不齊。例如銅陵市暉仁養老院側重于“醫”，更強調急救醫療、康復護理等，為老人提供專業的醫療輔助服務，它還與暉仁康復醫院對接，較好地做到了“雙向轉診”。而銅官山區濱江養老院側重于“養”，秉承“心系民生，回報社會”的公益理念，為老人提供舒適的養老環境，力求給老年朋友生活和精神上極大的關懷，但在提供專業的醫療服務方面還有所欠缺。

（三）相關性產業：信息不對稱，融合發展不夠

“醫養結合”型養老機構的順利運營少不了相關產業的扶持，例如家政服務業為其提供護理人員，老年用品業為其提供基礎設施。但由于市場信息不對稱，加之中間商賺差價，導致養老機構在市場交易中處于劣勢，從而提高了運營成本。中醫藥業與養老機構融合發展不夠。中醫藥其特點在于預防為主、治未病、強調養生保健，與我國衛生工作一直強調以預防為主相符合，并且老年人對中醫藥接受程度較高，若將其與養老機構融合發展必能更高層次地滿足老年人多重需求。但目前僅僅是經濟較發達地區開始嘗試兩者相結合，試點較少，在銅陵也僅有康養服務有限公司將中醫特色與養老服務相結合，充分發揮中醫藥“治未病”和養生保健優勢。

三、針對目前存在問題的對策建議

（一）加大力度培養專業人員，加強人才隊伍建設

第一，針對目前一般護理人員的缺乏，應盡快擴大人員規模，鼓勵多種形式的“醫養結合”以整合現有資源提高其利用率。政府可以給這些一般護理人員一定的工資補貼，或者加大對養老機構的補貼力度，提高護理人員的工資待遇，還可改善工作環境，減輕護理人員的工作量。第二，針對護理人員專業技能的缺乏，應提高其專業知識技能。加強高等學校和職業學校與醫療機構的合作，在高校多開設護理相關的課程，培養專業化、高素質的綜合性人才。同時，政府也可設立專項的培訓基金，鼓勵養老機構護理人員進行培訓以提高其專業素養，或者出資在有條件的“醫養結合”養老機構建立護理人員實訓基地，初步建立起培養、輸送專業人員體系。

（二）有效配置資源，加大政府補貼力度

首先，政府應制定不同的補助標準，使資源得到有效配置，可根據養老機構具體運營及盈利狀況給予不同程度的撥款，而不是簡單地重公立輕私立。政府還可出臺優惠政策加大對“醫養結合”型養老機構的扶持力度，尤其是加大對養老機構的補貼力度。政府可以按床位或入住人數給予一定補貼，但要特別注意某些機構出現“套?！爆F象，過度追求增設床位而導致資源浪費，對于此類違規現象要嚴懲。政府還可以給養老機構中的護理人員一定的工資補貼，既減輕了養老機構運營成本，又可提高護理人員工資待遇，以此緩解護理人員短缺情況。政府還可通過優惠政策鼓勵企業投資“醫養結合”型養老機構，為其吸引更多的社會資金，進一步加快“醫養結合”養老服務模式發展進程。其次，完善醫保制度，擴大醫保范圍。一般含有醫療服務的養老機構并不屬于定點醫保范圍，所以入住老人產生的醫療花費不能報銷。可將符合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險條件的項目納入定點醫保范圍，在養老機構與社會保險經辦機構簽署定點服務協議后，參保老人同樣可以享受醫療保險待遇。這樣既避免老人為了可報銷醫療費寧愿長期住院的問題，緩解了醫院醫療資源緊缺狀況，也同時滿足了老人養老醫療雙重服務需求。

（三）配套相關政策，建立評估監督機制

首先，政府明確“醫養結合”型養老機構的具體含義并出臺具體的明文規定，建立評估監督機制以此規范市場上的養老機構，對于鉆規定的空子，虛假宣傳的養老機構要嚴懲，規范市場秩序，以此為老年人提供正確的選擇。其次，明確服務對象，開展老年人服務需求評估，以此確定“醫養結合”型養老服務的類型及側重點。建立需求評估機制可充分滿足老年人多重需求，有針對性地優化醫療資源配置，初步建立起分類分級的醫養結合型服務體系。例如對于患有慢性病的老人，因其需要長期治療，適合住在醫療機構中設置的養老病房。一來在醫院長期治療的花費可以報銷，二來在治療的同時又可以滿足養老需求，減輕子女的負擔。對于失能老人，因其需要24小時專業人員看護，適合住在養老機構中增設醫療服務的機構。對于普通健康老人或半失能老人及需要人照料生活起居的老人也需定期地健康檢查，適合住在養老與醫療相結合的機構或者社區養老服務中心，滿足其一般的養老醫療需求。

（四）避免信息不對稱，加大融合發展力度

為避免因信息不對稱導致購買成本變高，養老機構可設計有效的委托代理機制，由代理人與家政機構、老年用品售賣機構進行價格談判，降低其運營成本。還可構建多樣化的信息流通渠道并及時疏通，以保證信息最有效率地被傳送，使雙方都能及時了解彼此的管理、市場等方面的信息。政府應大力開展中醫藥與養老機構相結合的試點，以點成線從而成面。對于經濟欠發達地區實施優惠政策及資金補貼，養老機構可以在此基礎上通過招標的方式，引進知名的中醫藥品牌，充分發揮其優勢提高自身的服務水平。