集團式投資醫養結合機構供給問題及對策

王 瑩，蘇園園

（上海工程技術大學，上海 201600）

一、相關背景

在2016年8月20日召開的全國衛生與健康大會上，習近平總書記闡述了推進健康中國建設的重大意義，做出了加快推進健康中國建設的重大部署。據統計，截至2019年年底，全國60周歲及以上老年人口共25 388萬，占總人口的18.1%，其中65周歲及以上老年人口17 603萬，占總人口的12.6%。我國已進入了人口老齡化加快發展期，老年人的治療看護需求日益突出，完成“健康老齡化”成為一項緊要的社會發展任務。醫養聯合的新型養老形式恰是迎合了老齡社會健全發展的方針，它是以基本養老服務為基礎，在供應生活照料、進行心靈慰藉的基礎上，偏重提升疾病診療護理、健康檢查、大病康復、臨終關懷等療養服務質量的服務方法。醫養結合作為目前醫療和養老界廣泛關注的議題，不管在學術鉆研領域還是在國家決策高度，都成為關鍵內容。自1999年起，我國開始步入老齡化社會，且老齡化進程高于世界平均水平。老年人口持續上升以及老年病的頻發，使得對醫養結合養老服務的需求上升。按照供需數據，醫養結合養老服務的供給小于需求，供需處于失衡狀態。龐大的人口數量和不斷提升的撫養比對未來的養老工作提出了新的要求。老年人口的不斷增多以及老年病頻發，會導致空巢老人和自理能力較差的老年人進一步增加，若沒有充足的養老機構進行保障，老年人自身的生命質量會降低，增加家庭負擔，甚至會引發社會矛盾。

目前，學界關于醫養結合養老服務機構的供需矛盾問題的探討主要從以下兩個方面展開。首先，在醫養結合養老服務機構的現狀方面。第一，基于供給視角。鄧大松、李玉嬌（2018）認為，醫養結合所存在的供給瓶頸包括政策支持不足、制度供給缺位；韓蘊琪、謝舜（2017）在通過文獻研究后得出，醫養結合政府行為存在的問題包括資金支持不夠、資源整合力度不大、相關制度缺失和管理混亂現象，需要進行供給側改革；黃坤、方永勝（2019）認為，養老產業存在的問題包括制度政策不完善、人才短缺、投資成本高、可持續供給資金供給不足、供給主體單一、評估機制缺失、資源利用率低；上述學者都認為醫養結合養老服務的供給瓶頸包括制度碎片化以及政府職能的不明確，本文將借鑒上述學者的觀點，同時結合缺乏專業人才團隊這個角度來研究醫養結合養老服務的供給問題。第二，基于需求視角。鄧大松、李玉嬌（2017）認為，當今醫養結合養老模式的需求困境包括支付能力有限及有效需求和需求層次化遞進與市場匹配度下降。對于醫養結合的需求問題，本文在總結鄧大松、李玉嬌的觀點基礎上，又提出了傳統養老觀念的影響以及醫養結合模式產生的費用不能納入醫保報銷體系這兩個角度進行論述。其次，在醫養結合的優化對策研究方面。董慧慧（2019）指出，要完善社會保險制度、加大資源投入提升醫護服務水平、轉變養兒防老傳統觀念以及進行規范化管理；李鳳月、董申琪（2017）認為，要加大政策支持力度、規范醫療行為，將社會資本引入醫養結合領域。醫養結合最初起源于發達國家，人口老齡化形勢嚴峻以及傳統的供給方式無法滿足人們需求的實際情況，推動了政府對“醫”和“養”的整合。同春芬、王珊珊（2016）指出，在國外的醫養結合機制研究中，英國、日本、美國在醫養結合方面有較為典型的研究成果。具體來說，其成果主要有以下三點：英國關于綜合照料項目的研究、日本關于長期介護保險的研究和美國關于PACE計劃的研究。宋嚴（2020）指出，英國采用醫養整合的醫養結合模式，美國所采用的是以社區養老為主的模式，而日本所采用的是醫療轉型的醫養結合模式。上述學者都認為應通過完善制度進行優化，在此從改善醫保報銷體系，構建新時代養老觀念和加強專業人才隊伍建設這幾方面加以論述。

國外醫養結合研究比較成熟，無論是發展中國家還是發達國家，老年人口數量增多是必然趨勢，同時隨著生活水平的提高，人們對于養老服務要求提高，所以對于醫養結合養老服務的研究顯得格外重要。在該模式下，醫養結合機構有完善的產業鏈和服務鏈，支持養老機構品牌化、連鎖化、規模化、集群化發展，形成一批產業鏈長、覆蓋領域廣、競爭力強、經濟社會效益顯著的養老服務機構和產業集群。

二、投資集團醫養結合模式的問題分析

醫養結合的主體是養老機構和醫療機構，在該模式下，養老機構針對入住老人除提供生活照料和文體活動之外，還設置了包括診療、護理、康復、健康教育、健康體檢與評估、日常保健、心理輔導等醫療服務項目。機構內設健康會所、介護中心，通過與第三方和周邊醫院建立合作機制，并對接醫院老年科，為老人定期提供個性化醫療服務，現已基本實現了“小病不出養老院，大病不出醫院”的醫養結合服務特色。但是在機構運行過程中，很難達到預期目標，在分析集團式投資醫養結合模式的現狀后，將主要問題歸納為以下四個方面。

（一）制度碎片化，政府機構職權不明確

根據對該醫養結合機構服務項目情況的分析來看，主要的問題就是對于醫養結合機構內的養老服務還缺乏制度、法律和政策的支持。在政府各部門之間，尤其是民政部門、衛生部門和財政部門等缺乏有效地溝通和協調，機構內部松散，沒有形成一定的協作機制。尤其是在一些失能失智或者臥床殘疾的老年人需要緊急服務時，不能做到及時救助，工作效率較低。醫養結合機制中，涉及社保、衛生、民政三條主線，然而就目前的協作情況來看，這三條主線呈現分立的狀態。這樣的狀況導致醫養結合模式受制度分設、財政分割等因素的制約，使得各部門在政策的調整和落實上存在一定的分歧。

（二）資源整合力度不大，缺乏專業的人員和團隊

在該模式下，醫護人員的構成呈以下特征：一是由于工作強度較大、工資待遇比較低，所以使得招聘到的護理人員學歷層次偏低，養老機構很難聘請到高學歷的專業護理人員。二是醫養結合機構的人員崗位面臨吸引力不足且人才流失率較高的困境，導致具有高級專業素質的護理人員較少且流失嚴重。養老行業的特征是風險大、投入多、利潤較低，再加上一些醫療服務的保障、設備的購買以及聘請醫護人員的工資，成本投入十分大。現階段，由于政策的滯后效應，我國醫養結合的供給主體較為單一，大多數的供給主體為公有機構，民營力量投入不足，積極性不高。加之政府對于公有機構開展醫養結合養老服務有很多財政和政策上的支持，無論是在設備的購置還是在醫護人員工資的支出等方面都有財政補助。然而，對于民營等其他類型的養老機構還未建立有效的資金投入機制，從而導致民營性質的醫養結合機構的服務積極性不高。

（三）收費標準較高

集團式投資醫養結合機構收費標準較高，這對于收入水平不高、收入來源較少的老年人來說是一筆不小的經濟負擔，導致眾多老年人即便需要這些養老醫療服務，也會放棄入住較為專業的醫養結合機構，這一現象使得養老服務的實際購買量較低，人員入住率低，有效需求不足，不能有效地緩解人口老齡化。同時，老年人在醫養結合機構所產生的醫療服務不能進行醫保報銷，老人在養老機構中所產生的費用只能由個人的養老金或者子女出資承擔，這種醫保制度不完善的現象導致很多老年人在選擇養老機構時會心存顧慮，選擇醫養結合養老機構的人數極大減少。

（四）受傳統養老觀念的影響

在傳統觀念中，“養兒防老”是養老的主要形式。大多數人認為生兒育女的主要原因，就是希望自己年老時能夠老有所依，認為老人在年輕時的默默付出，是希望自己年老之后兒女能承擔贍養自己的責任。于是社會上會有這樣一種觀念：將老人送到養老院，就是不孝的行為，被送進養老院的老人也會受到周圍人的議論。這一觀念也直接影響著養老機構的進一步發展，阻礙著醫養結合制度的落實。

三、完善集團式投資醫養結合機構的對策

從分析現狀問題可以得出，影響集團式投資醫養結合機構發展的因素主要有制度缺失、人才隊伍建設落后、服務定位不夠明晰、傳統觀念的影響。因此，在完善集團式投資醫養結合機構發展的對策方面，也分別針對上述四個方面，探討如何進一步改善醫養結合機構現狀。

（一）明確政府職權，加快制度落實

相關部門需要明晰管理權限，避免“多龍治水”現象。首先，對于政府來說，要扮演好收費標準“裁判員”這一角色，同時要在理念方面堅持人人共享養老服務這一原則，在實踐方面擴大養老補貼的這一范疇。在這一過程中，政府既要不斷地去吸收一定的社會力量參與到醫養結合服務當中去，也要加強對于相關配套措施的準備，防止“缺位”現象的發生，政府還需要在尊重市場規律，推動市場配置醫養資源、發展醫養產業的同時，保障老年人的基本權利，確保他們能夠享受到相對公平的待遇。同時，還要加強對醫養結合機構行為的監督檢查，建立符合醫養結合標準的機構考核體系。

（二）加大資源整合和投入力度，加強人才隊伍建設

要合理分配醫養結合資源，從提高養老服務人才的質量和數量方面著手。首先，要在高校中創新老年服務專業，進行護理技能的精準定位，并且在招生和就業時給予一定優惠政策，比如招生時減免部分學費、畢業后可以參考“大學生村官”的待遇方式，提高社會對該職業的認同度，培養合格的養老護理人員。加強對工作人員的社會保障，維護職工合法權益。其次，應注重對養老護理員的技能考核，在機構內部要定期進行知識技能的競賽和實操訓練并進行考核，考核成績及格的員工可以得到一定獎勵，獲得職業滿足感。解決醫養結合機構的用人問題時，在利用機構內護理資源的基礎上可以通過結合其他社會資源的方式，成立醫養結合工作人員培訓基地。最后，每一位勞動者的勞動都是有價值的，這種價值可以是物質上的也可以是精神上的，應適度提高機構工作人員的待遇水平，確保養老護理人員的工資不低于社會平均工資水平，建立公平的工資機制，穩定養老服務行業的人才隊伍。

（三）明確服務定位

我國社會經濟在不斷地發展，人們對于養老問題的重視程度也在不斷提升。我國人民對于養老模式的選擇醫養結合模式轉變，但是這種模式在不斷發展的過程中，需要循序漸進，還需要結合每個省份的實際情況逐步發展。醫養結合制度的推進，取決于醫保政策的完善，例如當老年人在醫養結合機構產生醫療費用時，這部分費用是否能夠納入醫保報銷的范圍。要想把醫養結合機構產生的醫療費用納入醫保報銷體系，相關部門就應更加明確在養老機構中提供醫療服務的重要性，同時加強規范化建設，以此來提高養老服務與醫療服務的協調發展。

（四）加大宣傳力度，構建新時代養老觀念

受傳統觀念影響，醫養結合模式發展緩慢，要通過社會輿論的力量逐漸轉變國民養老觀念，構建新時代養老觀念。進入新時代，隨著全面小康社會的到來，老年人需要的不僅是物質的滿足，更多的是精神價值的實現，所以只有從內心去理解，才能有更多的人去接受機構養老，從而進一步推進養老方式改革。

總之，集團式投資醫養結合機構的發展順應了老齡化發展潮流，如何提升醫養結合機構的有效供給顯得格外重要。這不僅要政府從制度上不斷進行完善，同時也需要社會組織、個人等共同配合，從而推動集團式投資醫養結合機構向更高水平發展。