右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果分析*

任曉聽，吳昭君

（溫州市中心醫院 麻醉科，浙江 溫州 325000）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有創傷小和術后恢復快等優勢，在多種膽囊疾病的臨床治療中得到廣泛應用[1]。LC術中需建立氣腹，會增加腹腔壓力，導致腹腔內臟器血流減少，而手術結束撤去氣腹后，腹腔壓力得以恢復，會導致內臟血流再灌注損傷，加大機體應激反應[2]。因此，選擇一種鎮痛效果好，且可有效減輕手術應激反應的麻醉方式，對促進患者術后康復尤為重要。超前鎮痛是一種在疼痛出現前，通過相應的鎮痛干預方法，減少刺激向中樞傳遞，達到鎮痛效果的麻醉方式[3]。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類抗炎藥物，因其具有鎮痛和抑制炎癥等效果，而被廣泛用于各種手術麻醉中[4]。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛及抑制交感神經興奮的作用[5]。目前，關于右美托咪定與酮咯酸氨丁三醇聯合超前鎮痛應用于LC 麻醉的報道較少。本研究旨在探討兩者聯合麻醉在LC 中的應用效果，以期為臨床手術麻醉用藥提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2020年1月本院行LC 的患者120 例，分為對照組（60 例）和觀察組（60 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①年齡20～65 歲；②根據臨床癥狀和體征檢查等確診為良性膽囊病變，符合LC 手術指征；③具有完整的臨床病例資料。排除標準：①有腹部大手術史；②有精神病史者；③對右美托咪定和酮咯酸氨丁三醇過敏或禁忌者；④嚴重心、肝和腎功能不全者。本研究患者均知情同意，并獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查全部患者均完成血、尿常規、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖檢測、酸堿水電解質平衡、胸片和心電圖等術前檢查。

1.2.2 術前準備患者進入手術室后，采用多功能監測儀（生產廠家：德國德爾格）監測血壓（blood pressure，BP）、心電圖、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）等。在局部麻醉狀態下，采用橈動脈穿刺對有創動脈血壓進行持續監測，并開放上肢靜脈通道。

1.2.3 預輔助麻醉于切皮前15 min，對照組靜脈注射30.0 mg 酮咯酸氨丁三醇（生產廠家：江蘇漣水制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20203090，規格：1 mL∶30 mg），觀察組在此基礎上靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20143195，規格：1 mL∶0.1 mg）。

1.2.4 麻醉誘導兩組患者根據體重予以靜脈注射0.5 μg/kg 舒芬太尼（生產廠家：德國DT 公司，批準文號：國藥準字H20150126，規格：1 mL∶50 μg）、1.0 mg/kg 丙泊酚（生產廠家：德國費森尤斯卡比公司，批準文號：國藥準字HJ20170338，規格：10 mL∶0.1 g）和0.2 mg/kg 順式阿曲庫銨[生產廠家：上藥東英（江蘇）藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20123332，規格10 mg]，3 min 后行氣管插管，各參數設置如下：氧流量1 L/min，空氣流量1 L/min，潮氣量8 mL/kg，通氣頻率10～12 次/min，吸呼氣時間比為1∶2。維持SpO2≥98%，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。

1.2.5 麻醉維持兩組患者均按丙泊酚靶濃度3 μg/mL、瑞芬太尼4 ng/mL 行靶控輸注，術中根據BIS 值（45～55）適當調節靶濃度，使心率（heart rate，HR）波動＜基礎值的30%，間隔45 min予以順式阿曲庫銨3 mg 維持肌肉松弛，均于縫皮前停藥。于手術結束時注射昂丹司瓊（生產廠家：國藥一心制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20053856，規格：4 mL∶8 mg）8 mg，術后觀察患者蘇醒效果，待滿足循環穩定和呼吸平穩等拔管條件后，拔除氣管導管，送回病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標利用多功能監測儀，分別于術前（T1）、切膽時（T2）和氣管拔管時（T3）觀察并記錄兩組患者HR 和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.2 鎮痛評分和鎮靜評分采用數字分級評分（numerical rating scale，NRS）評價，分別于術后1 h（T4）、6 h（T5）和12 h（T6）對兩組患者疼痛程度進行評分，得分范圍為0～10分，分數越高，表明患者疼痛越劇烈。采用Ramsay鎮靜評分量表，分別于T4、T5和T6時點對兩組患者鎮靜程度進行評分，得分范圍為1～6分，分數越高，表明鎮靜效果越好[6]。

1.3.3 氧化應激水平兩組患者均于T1和T5時點抽取靜脈血3 mL，以血清分離機按3 000 r/min 分離10 min，保留上清液待檢。采用酶聯免疫吸附試驗檢測丙二醛（malondialdehyde，MDA）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，采用微量法檢測總抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）水平。

1.3.4 不良反應觀察并比較兩組患者蘇醒后惡心、心動過緩和低血壓等不良反應發生率。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

T2時點，兩組患者HR和MAP水平明顯低于T1時點，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組HR 和MAP水平明顯高于對照組（P＜0.05）；T3時點，對照組HR和MAP水平明顯高于T1時點（P＜0.05），觀察組HR和MAP水平與T1時點比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組HR 和MAP 水平明顯低于對照組（P＜0.05）；T1時點，兩組患者HR 和MAP 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：?與T1時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

HR/（次/min）MAP/mmHg組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值T2 T1 73.14±10.04 72.82±9.62 0.18 0.859 T3 T2 T1 86.23±6.41 87.44±7.32-0.96 0.337 T3 93.74±5.10?86.71±6.18 6.80 0.000 62.78±9.54?68.81±8.62?-3.63 0.000 82.58±9.18?70.12±8.32 7.79 0.000 78.71±9.66?82.16±8.51?-2.08 0.040

2.2 兩組患者術后鎮靜評分和鎮痛評分比較

T5和T6時點，兩組患者Ramsay 評分均明顯高于T4時點（P＜0.05）；T4、T5和T6時點，觀察組Ramsay評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者鎮靜評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of sedation scores between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者鎮靜評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of sedation scores between the two groups （points，±s）

注：?與T4時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值T4 T5 1.92±0.23?2.42±0.17?-13.54 0.000 T6 1.74±0.32 2.18±0.19-9.16 0.000 1.86±0.22?2.31±0.24?-10.71 0.000

T6時點，對照組NRS 動態評分明顯高于T4時點（P＜0.05），觀察組NRS 動態評分與T4時點比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T4、T5和T6時點，觀察組NRS動態評分均明顯低于對照組（P＜0.05），兩組患者NRS 靜態評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者鎮痛評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of analgesia scores between the two groups （points，±s）

表4 兩組患者鎮痛評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of analgesia scores between the two groups （points，±s）

注：?與T4時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

NRS靜態評分NRS動態評分組別T6 T6 T5 T4 3.32±0.76 2.62±0.51 5.92 0.000 3.69±0.81?2.73±0.42 8.15 0.000對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值T4 2.31±0.52 2.21±0.68 0.91 0.367 T5 2.39±0.63 2.28±0.32 1.21 0.230 2.46±0.46 2.36±0.51 1.13 0.262 3.41±0.55 2.81±0.61 5.66 0.000

2.3 兩組患者氧化應激水平比較

T1時點，兩組患者SOD、T-AOC 和MDA 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T5時點，兩組患者SOD和MDA水平均明顯高于T1時點（P＜0.05），T-AOC 水平均明顯低于T1時點（P＜0.05）；T5時點，觀察組SOD 和T-AOC 水平均明顯高于對照組（P＜0.05），MDA 水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者氧化應激水平比較 （±s）Table 5 Comparison of oxidative stress levels between the two groups （±s）

表5 兩組患者氧化應激水平比較 （±s）Table 5 Comparison of oxidative stress levels between the two groups （±s）

注：?與T1時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別T5 T5 T5對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值4.69±0.58?3.12±0.53?15.48 0.000 SOD/（u/mL）T1 78.38±8.32 77.52±8.49 0.56 0.576 87.14±9.13?96.23±7.69?-5.90 0.000 T-AOC/（u/mL）T1 16.28±2.39 16.85±3.07-1.16 0.259 12.34±2.47?14.52±2.78?-4.54 0.000 MDA/（mmol/mL）T1 2.26±0.39 2.17±0.33 1.37 0.175

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組蘇醒后有3例出現惡心、心動過緩及低血壓等不良反應，對照組有2例。兩組患者不良反應發生率（5.0% 和3.3%） 比較，差異無統計學意義（P=0.648）。

3 討論

3.1 LC術中麻醉

LC 術中牽拉臟器等操作均會使患者產生不同程度的疼痛感，加上手術創傷引起的應激反應，兩者共同對患者機體各項功能造成影響，會增加圍手術期并發癥發生風險，延遲患者康復[7]。而臨床諸多研究[8-9]顯示，充分有效的圍手術期鎮痛是減少并發癥和促進患者康復的關鍵。鄭文清等[10]報道顯示，行腹腔鏡胃癌根治術的患者，在加速康復外科理念指導下，采用右美托咪定與酮咯酸氨丁三醇復合鎮痛，可緩解患者疼痛，減輕手術應激反應，具有一定安全性。臨床研究[11]表明，腹腔鏡手術患者在酮咯酸氨丁三醇基礎上，加用右美托咪定，可達到超前鎮痛的目的，明顯減輕患者術后疼痛，有效降低不良反應發生率。本研究中，對照組給予酮咯酸氨丁三醇麻醉，觀察組在上述基礎上，加用右美托咪定超前鎮痛，結果發現：兩者聯合可獲得更好的麻醉效果。

3.2 右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇行超前鎮痛

本研究發現，術后觀察組Ramsay 評分明顯高于對照組，NRS動態評分明顯低于對照組。表明：相較于單獨應用酮咯酸氨丁三醇麻醉，右美托咪定與其聯合進行超前鎮痛，鎮痛和鎮靜效果更好。酮咯酸氨丁三醇通過抑制前列腺素的生成，減輕痛覺神經對內源性炎性細胞因子的反應，抑制中樞和外周敏化，從而發揮鎮靜和鎮痛效果。右美托咪定可作用于全身的α2受體，對去甲腎上腺素的分泌產生阻礙作用，發揮抗交感的功效，減輕機體應激反應，維持鎮靜作用；還可作用于患者脊髓后角一級神經細胞，抑制其突觸前膜超極化，減少P 物質釋放，從而發揮鎮痛作用[12]。在應用酮咯酸氨丁三醇的基礎上，對患者加用右美托咪定進行超前鎮痛，可通過多機制和多環節發揮更好的鎮痛和鎮靜效果。

3.3 LC導致的應激反應

手術操作對患者所造成的創傷，會導致外周和中樞神經系統處于高敏狀態，使其產生強烈的應激反應，最終導致血流動力學紊亂[13]。同時，LC 會使機體出現過氧化現象，造成組織器官過氧化損傷，導致代謝產物無法清除而在體內蓄積[14]。HR和MAP是臨床上判斷應激反應的常用指標，其水平高低可反映機體應激程度。SOD是機體內重要的抗氧化酶，具有強效清除氧自由基的能力。MDA 為脂質氧化反應的最終產物，其水平會隨著組織氧化損傷的加重而升高。T-AOC 是一種衡量機體內各種抗氧化物抗氧化能力的指標，其水平越高，說明機體抗氧化能力越強[15]。本研究中，T2時點，對照組HR和MAP水平均明顯低于T1時點和觀察組；T3時點，對照組HR和MAP水平明顯高于T1時點和觀察組，觀察組HR和MAP水平與T1時點比較，差異無統計學意義；T5時點，兩組患者SOD 和MDA 水平均明顯高于T1時點，T-AOC 水平均明顯低于T1時點，觀察組SOD 和T-AOC 水平明顯高于對照組，MDA 水平明顯低于對照組；兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義。表明：相較于單獨應用酮咯酸氨丁三醇，右美托咪定與其配合進行超前鎮痛，可以穩定血流動力學，加強抗氧化應激能力，安全性較高。右美托咪定能夠刺激迷走神經，降低交感神經的張力，減少中樞去甲腎上腺素釋放，使血清兒茶酚胺水平下降，從而有效抵抗手術過程中的應激反應，改善機體血流動力學紊亂狀態[16]。同時，于麻醉誘導前采用右美托咪定超前鎮痛，可保證患者獲得良好的麻醉深度，對中樞神經系統產生阻礙作用，提高機體清除氧自由基的能力。此外，右美托咪定可有效控制機體氧化應激反應，推測其原因為：右美托咪定可降低交感神經興奮性，下調兒茶酚胺含量，激活膽堿能抗炎通路[17]。

綜上所述，在酮咯酸氨丁三醇基礎上，輔以右美托咪定，有助于提高鎮痛鎮靜效果，糾正LC 患者機體血流動力學狀態，有效控制機體氧化應激反應，安全性較高。