閉環肌松注射系統T1模式在小兒腹腔鏡闌尾切除術中的應用

劉靜靜，吳小樂，劉蘇

（1.徐州醫科大學附屬徐州市兒童醫學院 麻醉科，江蘇 徐州 221006；2.徐州醫科大學 江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇 徐州 221004）

肌松殘余是麻醉后常見的并發癥之一，是損傷呼吸系統的獨立危險因素，嚴重威脅患者圍手術期的生命安全。順式阿曲庫銨是一種新型變異喹啉類肌松藥物，具有藥效穩定和血漿清除率快等特點。有研究[1-2]顯示，在學齡前兒童中應用順式阿曲庫銨，雖然血漿清除速度較快，但仍有肌松藥物殘余。閉環肌松注射系統是一種通過肌松數據監測進行自動反饋閉環給藥的裝置[3]，該裝置在成人麻醉中已有較多應用，但在學齡前兒童麻醉中應用的報道較少。本研究比較分析閉環肌松注射系統T1 模式與傳統肌松恒速注射系統的效果，旨在探尋減少學齡前兒童肌松殘余的肌松給藥方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2017年1月于徐州醫科大學附屬徐州市兒童醫院行腹腔鏡闌尾切除術的患兒70例。按照隨機數表法將患兒分為兩組。實驗組（n=35）中，男20 例，女15 例，年齡3～7 歲，平均（4.9±1.1）歲，體重指數（body mass index，BMI）為（21.1±3.9）kg/m2，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級。對照組（n=35）中，男19例，女16例，年齡3～8歲，平均（5.1±0.9）歲，BMI為（21.9±5.1）kg/m2，ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級。兩組患兒性別、年齡、BMI和ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

排除呼吸系統、循環系統、神經肌肉接頭、外周神經病變、腦出血和肝腎功能異常等疾病者。本研究經過本院倫理委員會審核通過（No：2016A0212），患兒及家屬均同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術前均禁食固體食物8 h，禁飲4 h。進入手術室后開放外周靜脈，監測心電圖、無創血壓、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和麻醉深度，并記錄基礎值。麻醉誘導插管：依次靜脈推注阿托品0.01 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg 和芬太尼2 μg/kg，實驗組采用閉環肌松注射系統T1 模式給予誘導量順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，維持速度1.8 μg/（kg·min），T1%＞15%時，增藥速度5.0 μg/（kg·min），至T1%＜15%時，恢復至維持速度；對照組采用肌松恒速注射，推注誘導量順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，維持速度3.0 μg/（kg·min）（說明書推薦劑量），術中根據肌松程度追加0.05 mg/kg。當T1達到最大阻滯時行氣管插管（帶套囊加強型），連接麻醉機行機械通氣，給予吸入氣氧濃度為40%～60%的空氧混合氣體，設定腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）在50～60，通過BIS 值調整丙泊酚速度，維持瑞芬太尼20 μg/（kg·h）。術中維持血流動力學波動在±20%，手術關閉氣腹時停藥。術中維持患兒手部溫度在32～34 ℃，期間均不采用吸入麻醉，術后不給予肌松拮抗。

1.3 肌松監測

將患兒的一側上肢外展并固定，用酒精擦拭皮膚，將電極片貼于腕部尺神經兩側，兩個電極片之間的距離為2至3 cm，傳感器置于拇指與食指之間。校準定標：刺激電流45～75 mA，間隔時間5 s，頻率2 Hz，周期20 s。肌松監測儀可全程記錄T1%、4 個成串刺激（train-of-four，TOF）、藥物追加次數和藥物用量等。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關情況麻醉時間、手術時間、術中體動次數、停藥至拔管時間、第1次睜眼時間、持續抬頭5 s時間和順式阿曲庫銨總用量。

1.4.2 血流動力學指標麻醉誘導前20 min、插管時、插管后3 min、拔管時和拔管后30 mim 的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和SpO2。

1.4.3 恢復時間測定4 個成串刺激比值（trainof-four ratio，TOFr）（25%～90%）時間：恢復指數（T1%從25%達到75%的時間）、TOFr75（TOFr 從25%恢復到75%的時間）和TOFr90（TOFr 從25%恢復到90%時間）。

1.4.4 肌松程度肌力測定：抬頭、握力、睜眼和伸舌等。呼吸運動測定：潮氣量、肺活量和TOF。

1.4.5 不良反應支氣管痙攣、皮膚潮紅、心動過緩和蘇醒延遲等。

1.5 統計學方法

使用統計學軟件SPSS 23.0 對實驗數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用Shapiro Wilk 檢驗對計量資料進行正態性檢驗，Levene 檢驗評估方差齊性，兩組間比較行t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以例或百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術相關情況比較

兩組患兒麻醉時間、手術時間和手術過程中體動次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical related conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患兒手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical related conditions between the two groups （±s）

組別實驗組（n=35）對照組（n=35）t值P值麻醉時間/min 6.3±1.3 6.1±1.6 0.86 0.353手術時間/min 86.1±10.2 85.5±9.1 1.46 0.227體動次數/次1.7±0.2 1.6±0.3 0.54 0.461

2.2 兩組患兒手術前后血流動力學指標比較

兩組患兒麻醉誘導前20 min、插管時、插管后3 min、拔管時和拔管后30 min的MAP、HR和SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒手術前后血流動力學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes before and after surgery between the two groups （±s）

表3 兩組患兒手術前后血流動力學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes before and after surgery between the two groups （±s）

組別MAP/mmHg實驗組（n=35）對照組（n=35）t值P值HR/（次/min）實驗組（n=35）對照組（n=35）t值P值SpO2/%實驗組（n=35）對照組（n=35）t值P值麻醉誘導前20 min 插管時插管后3 min 拔管時拔管后30 mim 76.7±10.7 76.1±9.7 0.95 0.330 68.3±9.8 69.2±10.5 0.84 0.359 73.1±9.2 72.3±8.5 0.80 0.370 80.3±12.6 79.7±11.7 0.93 0.334 76.5±9.0 75.7±8.3 1.02 0.323 95.9±6.6 96.3±4.1 1.05 0.305 96.6±5.2 96.1±4.9 0.92 0.337 94.1±7.2 93.5±6.7 1.10 0.294 97.2±7.9 96.6±8.1 1.15 0.285 99.5±6.3 98.9±7.5 1.05 0.326 97.7±1.5 97.5±2.2 0.90 0.319 96.2±1.8 96.7±1.9 0.94 0.332 96.1±1.5 96.6±2.5 0.91 0.339 97.1±1.9 97.2±1.8 0.94 0.330 97.5±1.1 97.3±1.6 0.89 0.306

2.3 兩組患兒肌松監測比較

2.3.1 兩組患兒臨床體征比較實驗組第1 次睜眼時間、持續抬頭5 s 時間和拔管時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒臨床體征比較 （min，±s）Table 4 Comparison of clinical signs between the two groups （min，±s）

表4 兩組患兒臨床體征比較 （min，±s）Table 4 Comparison of clinical signs between the two groups （min，±s）

組別實驗組（n=35）對照組（n=35）t值P值第1次睜眼時間22.1±1.8 25.6±1.5 5.44 0.032持續抬頭5 s時間25.3±1.1 28.2±1.3 6.12 0.027拔管時間27.3±2.1 31.2±2.5 6.13 0.022

2.3.2 兩組患兒TOF 恢復時間比較實驗組恢復指數、TOFr75 和TOFr90 明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒TOF恢復時間比較 （min，±s）Table 5 Comparison of TOF recovery time between the two groups （min，±s）

表5 兩組患兒TOF恢復時間比較 （min，±s）Table 5 Comparison of TOF recovery time between the two groups （min，±s）

組別實驗組（n=35）對照組（n=35）t值P值恢復指數14.1±3.5 17.6±2.2 12.01 0.001 TOFr75 26.1±2.7 29.8±5.5 11.54 0.001 TOFr90 32.6±3.9 36.3±4.2 13.00 0.000

2.4 兩組患兒麻醉藥物使用總量比較

實驗組順式阿曲庫銨使用總量為（5.8±0.5）mg，明顯少于對照組的（7.1±0.3）mg，差異有統計學意義（t=5.54，P=0.019）。

2.5 兩組患兒不良反應比較

對照組出現1 例心動過緩，實驗組出現1 例皮膚潮紅，2例不良反應均較輕微，兩組患兒均未發生支氣管痙攣和蘇醒延遲等不良反應。

3 討論

在臨床上，肌松藥物的使用有效降低了麻醉藥物的用量，避免了深度麻醉的危害，但肌松殘余可導致患者呼吸中樞抑制、上呼吸道梗阻和吞咽困難等，威脅患者的生命健康[4]。目前，國際上減少肌松殘余的主要策略是：根據手術需要及患者因素進行個性化用藥。順式阿曲庫銨因其藥效穩定、血漿清除快和無組胺釋放等特點，在學齡前兒童的麻醉中廣泛應用，但越來越多的研究[5]表明，不同給藥方式對肌松殘余的作用不同，傳統的給藥方式仍可造成肌松殘余。因此，選擇更符合學齡前兒童特點的肌松給藥方式十分必要。

全身麻醉中肌松的給藥方式主要有：間斷靜脈注射法和肌松恒速注射法。間斷靜脈注射法是根據患者體重單次靜脈注射較大劑量的肌松藥物，再根據患者氣道壓力大小、是否有自主呼吸和是否發生體動等臨床反應，追加合適的劑量。這種給藥方式使得血藥濃度波動較大，導致肌松作用不穩定，且肌松殘余發生率較高。肌松恒速注射法是持續靜脈注射肌松藥物，能有效補充藥物衰減，維持血藥濃度的相對穩定，但是肌松恒速注射法缺乏肌松監測，不能根據反饋快速地調整注射速度，容易導致肌松藥物使用過量[6]。閉環肌松注射法是根據肌松監測的數據進行自動反饋閉環給藥的方式。目前，閉環肌松注射系統的肌松程度監測及反饋調節主要有兩種模式：TOF 模式和T1 模式。TOF模式是根據TOF引起肌肉肌顫的衰減程度來評價肌松程度，并調節給藥速度；T1 模式采用45～75 mA電流強度測定來設定參照（T0），再根據T1/T0值評價肌松程度，并調節給藥速度[7-8]。這種給藥方式已在成人麻醉中應用，但在學齡前兒童麻醉中報道極少。

本研究選取70 例行腹腔鏡闌尾切除術的學齡前兒童，隨機分成實驗組和對照組，分別采用閉環肌松注射系統T1 模式和肌松恒速注射系統給予順式阿曲庫銨。筆者首先比較了兩組患兒的手術一般情況，結果顯示：兩組患兒麻醉時間、手術時間和手術過程中體動次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。表明：采用閉環肌松注射系統T1 模式不會影響手術進程。血流動力學指標顯示：兩組患兒麻醉誘導前20 min、插管時、插管后3 min、拔管時和拔管后30 min的MAP、HR 和SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。表明：閉環肌松注射系統T1模式能維持患兒生命體征的穩定。

順式阿曲庫銨在體內的代謝方式主要是霍夫曼代謝，但隨著藥物劑量的增加和給藥時間的延長，肌松殘余仍有可能發生[9]。本研究首先根據患者臨床體征，判斷肌松殘余，主要包括：第1次睜眼時間和持續抬頭5 s時間等。其中，持續抬頭5 s時間能較好地判定肌松消退情況，患者若能持續抬頭5 s，反映了其呼吸功能已基本恢復，能夠維持正常通氣量及吸氣量，該指標還能判斷患者氣道保護功能是否恢復正常，可防止肌松消退過程中氣道阻塞或者誤吸發生。結果顯示：實驗組第1 次睜眼時間、持續抬頭5 s 時間和拔管時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；實驗組順式阿曲庫銨使用總量也明顯少于對照組（P＜0.05）。提示：閉環肌松注射系統T1模式能減少肌松殘余的發生。有研究[10]認為，TOFr＜90%可以作為肌松消退的標志。因此，筆者比較了兩組患兒的TOF恢復時間，結果顯示：實驗組的恢復指數、TOFr75 和TOFr90 明顯較對照組短，差異均有統計學意義（P＜0.05），進一步證實了閉環肌松注射系統T1 模式能減少肌松殘余的發生。對照組出現1 例心動過緩，實驗組出現1 例皮膚潮紅，2 例不良反應均較為輕微，且兩組患兒均未發生支氣管痙攣和蘇醒延遲等不良反應。表明：閉環肌松注射系統T1模式具有較好的安全性。

綜上所述，與肌松恒速注射系統比較，閉環肌松注射系統T1模式能根據肌松程度反饋調整給藥速度，應用在學齡前兒童麻醉中，患兒生命體征穩定，肌松殘余明顯減少，不良反應發生率較低，值得臨床推廣應用。