鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術后新型吸切器切除吻合口肉芽組織的療效*

孫佳穎，劉珍凱，吳文燦，余波

[1.解放軍總醫院 眼科，北京 100853；2.湖北醫藥學院附屬人民醫院（十堰市人民醫院） 眼科，湖北 十堰 442000；3.溫州醫科大學附屬眼視光醫院 眼眶及眼整形科，浙江 溫州 325027]

隨著高分辨率內鏡在鼻腔手術中的應用，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術（endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，En-DCR）越來越多地被應用于原發性獲得性鼻淚管阻塞（primary acquired nasolacrimal duct obstruction，PANDO）的治療中。與外路手術相比，其具有直接顯示鼻腔解剖結構、保留淚液泵功能和避免內眥部皮膚瘢痕等優點[1-3]。En-DCR的成功率為54.0%～96.0%，而失敗的首要原因是肉芽組織形成和/或瘢痕組織形成導致鼻腔淚囊吻合口部位阻塞[4-8]。既往有多種方法來防止肉芽組織形成，維持淚囊吻合口部位的通暢性，如：淚道支架[9-10]和絲裂霉素C 的使用[11-12]，和/或在手術過程中吻合鼻黏膜瓣和淚囊瓣[7，13-14]，術后局部使用類固醇鼻噴霧劑[3，7，9，15]等，從而提高En-DCR 的成功率。對于術后隨訪發現淚囊吻合口周圍已有肉芽組織，并且確定是因肉芽組織影響淚液引流功能的患者，主要采取局部使用類固醇滴眼液和皮質類固醇鼻噴霧劑[14，16]等方法進行處理。但筆者發現，這些非侵入性的治療方式效果一般，還需要更積極的治療方法。本研究中，采用一種新型的吸切器，對En-DCR術后吻合口出現肉芽組織的患者進行肉芽組織切除術，旨在評估這種治療方法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募2017年1月－2020年3月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院眼眶及眼整形科就診的PANDO 患者，根據肉芽組織類型分為內部組和邊緣組。729例接受En-DCR手術的患者中，66例（9.1%）發現吻合口肉芽組織，20例為內部型，39例為邊緣型，7例為外部型。將內部型和邊緣型納入研究，但有7例未完成隨訪，被排除在本研究之外。最終納入52 例患者（52眼），16例納入內部組，36例納入邊緣組。兩組患者年齡、性別、眼別和肉芽組織出現的時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見附表。

附表 兩組患者一般資料比較Attached table Comparison of general data between the two groups

納入標準：PANDO 患者接受En-DCR 手術后，吻合口出現內部型和邊緣型肉芽組織。

排除標準：年齡小于18 歲；有嚴重鼻竇炎、嚴重鼻中隔偏曲、鼻外傷史、淚小管或淚總管狹窄或阻塞者；鼻淚管系統原發腫瘤；手術期間淚道硅膠管置管或系統性疾病導致的凝血障礙或出血障礙。本研究獲得溫州醫科大學眼視光醫院和眼視光學院醫學倫理委員會審批。入組前每位受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 En-DCR所有手術均由同一名醫生完成。En-DCR 的手術過程按照TSIRBAS 等[16]和WU 等[17]的方式進行。術后每天使用甲基強的松龍10 mg/kg和頭孢曲松2.0 g 預防感染，共使用2 d。術后前3 天每天用地塞米松和妥布霉素混合液進行1次淚道沖洗。術后連續使用布地奈德水性鼻噴霧劑8 周，每天2 次。術后2周在門診檢查室用內鏡清潔鼻腔內的血凝塊和結痂。在En-DCR術后1周、2周、1個月、2個月、3個月、6 個月和9 個月對患者進行隨訪觀察。主要通過門診標準0°內鏡檢查評估En-DCR術后吻合口的愈合情況，以及周圍是否有肉芽組織形成，采用裂隙燈檢查、熒光素染料消失試驗和淚道沖洗試驗等方法，評估治療效果。對形成肉芽組織的患者，做進一步的觀察與治療。

1.2.2 肉芽組織切除術根據肉芽組織與吻合口的相對位置，可將其分為：外部型、內部型和邊緣型（圖1）。內部型肉芽組織和外部型肉芽組織分別位于吻合口的內外基部，而邊緣型位于鼻黏膜和吻合口基部之間的邊界[18]。本研究將內部型和邊緣型肉芽組織（因肉芽組織引起患者溢淚病例）分別納入內部組和邊緣組。采用新型吸切器（圖2）直接切除肉芽組織，并使用浸潤有地塞米松的棉片填充傷口約1 min。切除術后，局部使用皮質類固醇鼻噴霧劑，持續4周。對這些入選病例，在肉芽切除術后1周、2周、1個月、2個月、3個月、6個月和9個月進行隨訪，采用內鏡檢查、裂隙燈檢查、熒光素染料消失試驗和淚道沖洗試驗等方法，觀察是否有肉芽組織再次增生，以及是否發生術后并發癥，并評估治療效果。

圖1 術后肉芽組織示意圖Fig.1 Schematic diagram of postoperative granulation tissue

圖2 低吸力切割器械Fig.2 The low-suction cutting instrument

1.3 治療成功的定義

無溢淚和溢膿癥狀，淚道沖洗通暢，經吻合口內鏡下熒光染色試驗正常。

1.4 統計學方法

選用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療成功率比較

在肉芽組織切除術后9個月的隨訪中，14例內部型（圖3）和31例邊緣型（圖4）符合治療成功標準，總成功率為86.5%（45/52），內部組成功率為87.5%（14/16），邊緣組成功率為86.1%（31/36），兩組患者比較，差異無統計學意義（χ2=0.02，P=0.892）。

圖3 內部型的成功案例Fig.3 A successful case with inner type

圖4 邊緣型的成功案例Fig.4 A successful case with edge type

2.2 兩組患者術后并發癥情況

未發生明顯出血、感染、黏膜溶解、脂肪萎縮、視力喪失和鼻出血失控等并發癥。3例患者在切除肉芽時發生輕微黏膜出血，用地塞米松浸潤的棉片填充傷口后，出血立即停止。

3 討論

En-DCR失敗最常見的原因是：肉芽和瘢痕組織形成導致吻合口部位阻塞[1，4，8，18-19]。因此，術后肉芽組織的形成引起了廣泛關注。肉芽組織形成可能有多種原因，包括：手術創傷、無黏膜覆蓋的裸露截骨術骨以及與患者相關的因素（固有的侵襲性愈合）[4，8，19]。以往多通過預防肉芽形成來維持吻合口部位的通暢，包括：術中使用絲裂霉素-C[11-12]，減少骨暴露[7，13-14，16-17]，用透明質酸覆蓋傷口[17]，吻合鼻黏膜和淚囊瓣[7，13-14]，及時術后用藥（如：皮質類固醇鼻噴霧劑[2-3，7，9，15]）等。但在采取了這些預防措施后，En-DCR 術后吻合口肉芽組織形成的發生率仍達到20.0%～45.7%[8，18-22]。

上述預防措施中，局部使用皮質類固醇鼻噴霧劑是臨床上最常見的方法[16，18]。本研究中，所有患者均在En-DCR術后，連續局部使用皮質類固醇鼻噴霧劑8 周。硅膠管被認為具有刺激肉芽組織生長的作用。有研究[23-25]表明，在硅膠管植入的患者中，吻合口處肉芽組織增生概率更高。本研究將進行硅膠管置管的患者排除在外，En-DCR術后吻合口周圍肉芽組織形成的發生率仍有9.1%（66/729）。皮質類固醇能夠抑制炎癥，募集成纖維細胞[26]。因此，皮質類固醇鼻噴霧劑對預防異常傷口愈合和吻合口肉芽組織形成具有積極作用。但有研究[18]表明，通過鼻噴霧劑使用的藥物，僅分布于下鼻甲和中鼻甲的前方，對于稍后方的淚囊吻合口周邊鼻黏膜，噴霧劑的到達量可能很少，其對已生成的肉芽組織，沒有明顯消退效果。本研究還發現，納入的52 例患者中，82.7%（43/52）的肉芽組織發生在術后8 周內，出現時間為2～12 周，平均（4.87±2.38）周，這與文獻[19，27-28]報道一致，而本研究術后常規使用鼻噴霧劑的時間是8周。由此可見，僅使用皮質類固醇鼻噴霧劑作為預防措施是不夠的，處理吻合口周圍現有的肉芽組織也很重要，但之前很少有相關的研究報道。本研究表明，在En-DCR術后早期仔細觀察吻合口肉芽組織尤其重要。這種肉芽組織的早期觀察和干預可能有助于控制吻合口的開放，提高手術成功率。

本研究對這些肉芽組織采取了更積極的治療方法，即：使用低吸力吸切器（德州新方向醫學光學醫療器械有限公司）將其直接切除。該儀器由抽吸口和切割部分組成，通過抽吸調節器使用負壓抽吸裝置，其鈍頭內還包含具有銳邊的切割部分，切割口的大小為2.5 mm×2.7 mm，切割部分可通過按壓手柄手動操作。切除肉芽組織后，使用浸潤有地塞米松的棉片填充傷口約1 min，以止血和消炎，切除后局部使用皮質類固醇鼻噴霧劑，并持續使用4 周。經過9 個月的隨訪，取得了良好的結果，總成功率達到86.5%。

以往有研究[18-19]對肉芽組織的類型進行了充分討論，并主要根據其與吻合口的相對位置進行分類。本研究將肉芽組織分為內部型、邊緣型和外部型，這與先前的研究[18]一致。由于位于吻合口外基部的外部型肉芽組織沒有覆蓋開口，不影響淚液引流功能，僅繼續觀察，如繼續生長并到達吻合口，則行切除治療。盡管內部肉芽組織、邊緣肉芽組織和外部肉芽組織的解剖成功率沒有差異，但JO 等[18]的研究發現，內部型肉芽組織的功能成功率低于邊緣型和外部型。但本研究中，內部型和邊緣型肉芽組織的功能成功率比較，差異無統計學意義，這種不一致可能是處理肉芽的方式不同所致，表明：En-DCR 術后出現內部型肉芽組織的病例，在切除術治療后，也能獲得滿意的結果。

本研究也存在樣本量小的局限。之前有研究[18]表明，在肉芽組織內局部注射皮質類固醇激素，有助于吻合口肉芽組織的消退。但仍需要進行一項與局部注射皮質類固醇激素相比較的大樣本、前瞻性對照研究，進一步證明En-DCR術后吸切器切除肉芽組織操作的有效性和安全性。

綜上所述，采用新型吸切器切除吻合口肉芽組織的成功率高，并發癥發生率低，是一個很好的選擇。由于肉芽組織大多發生在術后2～8周，En-DCR術后早期的內鏡檢查非常重要。