我國殘疾人精準康復服務行動實施效果評估

范韞儀，鄭曉瑛

1.北京大學人口研究所，北京市 100871；2.北京大學亞太經合組織健康科學研究院（HeSAY），北京市 100871

0 引言

世界衛生組織(World Health Organization,WHO)認為，全球范圍內康復將幫助至少1/3 的人口保持健康狀態[1-2]，不僅有助于減少疾病和損傷對個人的影響，同時作為一種投資可以減少衛生保健成本，提升人力資本[3-4]，促進健康、經濟和社會發展。伴隨全球人口老齡化與疾病譜的流行病學轉變[5-6]，人口平均預期壽命延長，但人口健康狀況并未明顯提升[7]，殘疾已成為人口健康的全球性挑戰[8]。新冠疫情爆發后，全球范圍內康復需求快速增長[3]。但當前各國尚未將康復列為優先事項，康復資源普遍缺乏[2]，難以滿足大量且持續增加的康復需求[9]。在某些低收入和中等收入國家，超過50%的人口無法獲得所需的康復服務[1]。

基于《殘疾人權利公約》，第67 屆世界衛生大會頒布了《世衛組織2014-2021 年全球殘疾問題行動計劃：增進所有殘疾人的健康》，強調應加強與推廣康復技術。WHO 于2017 年發起“康復2030”倡議，呼吁采取協調一致的國際行動，強化健康服務體系中的康復服務。倡議內容包括建立強有力的領導和政策支持、將康復納入全民健康覆蓋、開發適合國情的多學科康復人員、加強康復研究等[9]。康復將成為21 世紀具有優先定位的公共衛生策略。聯合國2030年可持續發展目標三中提及實現全民健康覆蓋，人人享有優質的基本保健服務[10]?！敖】抵袊?030 綱要”指出，遵循公平公正原則，推動健康領域基本公共服務均等化，縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平差異。作為實現全民健康覆蓋的根本路徑[11]，康復服務應優先滿足弱勢群體需求，識別未滿足的康復需求，做到精準瞄準、精準干預、精準施策，以保證人人享有康復服務，提升人口健康。

在我國，殘疾作為嚴重的公共衛生問題之一，存在大量且持續增加的未滿足的康復需求。自2000年我國步入老齡化社會以來，老年人口占總人口比例不斷上升，增速不斷加快[12]。預測將于2033年進入重度老齡化發展階段[13]。我國人口傷殘預期壽命占比持續擴大，預計從2015 年的9.60%增長至2050 年的14.54%。人口老齡化與日益加劇的慢性疾病負擔，使我國殘疾負擔持續增長[8,13]，老年人口殘疾化與殘疾人口老齡化并行[14-15]，群體間健康不平等日益加劇[16]，精準康復需求持續增長[17]。

由于起步較晚[18]，加之早期康復資源儲備不足，我國殘疾人康復服務體系仍不完善，機制尚不健全[19]?！丁笆奈濉睔埣踩吮Ｕ虾桶l展規劃》指出，我國仍面臨殘疾人公共服務總量不足、分布不均衡、康復照護等多樣化需求未得到滿足等突出問題[20]。2020 年，全國康復醫院數量僅為綜合醫院的3.7%左右，且近2/3 的康復醫院分布在城市[21]。殘疾人各項康復服務需求率與利用率間均存在較大缺口[17,22-23]，約41.46%的殘疾人未接受過任何服務和救助[24]。為改善殘疾康復服務現狀，國務院辦公廳分別于2016 年和2021 年出臺《國家殘疾預防行動計劃(2016-2020 年)》和《國家殘疾預防行動計劃(2021-2025 年)》，強調做好全人群全生命周期殘疾預防與殘疾康復工作，持續組織實施殘疾人精準康復服務行動，確保重點群體、弱勢群體得到及時有效的基本康復服務。

本文聚焦我國殘疾人精準康復服務行動，梳理康復政策脈絡，基于《殘疾人精準康復服務行動實施方案》評估實施效果，總結主要成效和挑戰。

1 相關法律政策回顧

向有需求者提供充分的康復服務仍是一項艱巨挑戰，相對而言，發達國家在康復服務提供、康復研究和康復立法等方面相較中低收入國家處于領先地位。在美國康復醫療具有全面性、先進性、協同性、早期化的特點，采取基于功能分類的預付制(function related groups,FRGs)[25]。2016 年，美國國立衛生研究院制定《國立衛生研究院康復研究計劃》，在未來5年中為康復領域的研究和發展提供優先指導[26]。許多歐洲國家，如英國、瑞典、德國，已認識到法律與書面政策作為改善人口健康的工具性力量，在國家立法中認識到康復的重要性并做出行動[27]，將其納入公共衛生體系。此外，遠程康復[28]、康復機器人應用[29]以及基于個人生理特質的精準康復療法[30]等前沿領域快速發展。

我國殘疾人康復工作始于20 世紀50 年代，以傷殘軍人療養院、榮軍療養院等為載體[31]。20世紀80年代初，現代康復醫學理念引入我國。中國康復研究中心、中國殘疾人福利基金會、中國殘疾人聯合會等機構陸續建立[31]。1988 年國務院批準《中國殘疾人事業五年工作綱要(1988-1992 年)》(簡稱《綱要》)，以“三項康復”奠定我國殘疾人康復工作的基礎內容。此后歷次《綱要》不斷補充殘疾康復服務內容，完善服務機制和配套制度。1990年頒布《中華人民共和國殘疾人保障法》，將“康復”單獨成章，納入法律。

2002 年，經全國科學技術名詞審定委員會審定，正式將“全面康復”納入《醫學名詞第七分冊》。醫學康復、教育康復、職業康復、社會康復等領域受到學界關注，全面康復理念蓬勃發展。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次將“預防、治療、康復”三者結合提升為醫藥衛生體制改革的基本原則，進一步強調康復工作的重要性。2010年衛生部等部門聯合發布《關于將部分康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》。2015 年國務院發布《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》。多項政策文件陸續出臺，我國康復事業從人才培養、資金補貼、機構建設等各方面不斷完善。

2016 年6 月2 日，中國殘疾人聯合會、國家衛生計生委、國務院扶貧辦共同制定《殘疾人精準康復服務行動實施方案》，決定共同開展殘疾人精準康復服務行動[32]。由采用簡單易行方式以滿足迫切的康復需求，發展到以需求為導向的個性化精準康復服務[33]。國務院辦公廳于2016 年和2021 年出臺《國家殘疾預防行動計劃(2016-2020 年)》《國家殘疾預防行動計劃(2021-2025 年)》，將改善和促進康復服務納入主要行動。2017年我國頒布《殘疾預防與殘疾人康復條例》。2021 年《“十四五”殘疾人保障和發展規劃》《“十四五”殘疾人康復服務實施方案》宣布繼續實施精準康復服務行動，并將其納入重點任務。

2 精準康復服務行動評估框架及內容

《殘疾人精準康復服務行動實施方案》的保障目標人群為在全國殘疾人基本服務狀況和需求專項調查中有康復服務需求的殘疾兒童和持證殘疾人，行動目標為：至2020年，保障目標人群接受基本康復服務的比例達到80%以上，實現殘疾人普遍享有基本康復服務。方案規定，殘疾人接受醫療康復服務按有關規定由城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險、大病保險、醫療救助等支付。對于還未納入基本醫療保險支付范圍的康復服務，由殘疾人康復專項經費或其他經費支付[32]。

為落實精準康復要求，方案提出從需求識別到需求滿足的規范化流程。首先建立精準康復服務小組，按就近原則設立康復服務機構，組建服務網絡；由服務小組對保障對象開展入戶康復需求評估，提出轉介意見，并發放康復服務卡；殘疾人持卡前往康復機構接受專業評估，由機構制定個性化康復服務方案，實施服務并進行檔案登記；康復機構和服務小組將信息報送至殘聯，經比對無誤后錄入殘疾人精準康復服務數據庫。該流程通過入戶調查，精準定位殘疾人康復需求，基于個性化方案精準實施康復服務，并在殘聯監管下精確存檔康復信息，由此實現康復服務的精準識別、精準施策、精準追蹤。

2.1 行動評估框架

本文從行動實施流程出發，將評估分為投入與過程評估、結果評估2大模塊。在投入與過程評估模塊，主要考察組織體系建設、康復管理系統建設、康復服務能力建設，以評估組織實施情況。在結果評估模塊，主要考察康復服務利用，以評估任務目標實現情況。見圖1。

圖1 精準康復服務行動評估框架

2.2 評估內容

在組織實施情況部分，明確各責任主體，從方案編制和服務培訓方面對組織體系建設進行評估；從數據錄入、審核、監督等方面對康復管理系統建設進行評估；從康復機構建設、康復人才培養和社區康復進展方面對康復服務能力建設進行評估。在任務目標實現情況部分，根據《殘疾人精準康復服務行動實施方案》的任務目標開展評估，即“有需求的殘疾兒童和持證殘疾人接受基本康復服務的比例達80% 以上”[32]。其中基本康復服務根據《殘疾人基本康復服務目錄(2016年版)》定義，包含康復醫療、輔助器具、康復訓練、支持性服務4 大類，具體條目在不同類別殘疾人中進一步細化。此外，該部分還將從精準效果方面對康復服務進行考察。見圖2。

圖2 精準康復服務行動評估內容

利用第二次全國殘疾人抽樣調查數據、2017-2021年中國殘疾人事業統計年鑒數據及其他官方統計數據，從組織體系建設、康復管理系統建設、康復服務能力建設與康復服務利用4 個方面對精準康復服務行動開展評估。

3 結果

3.1 組織實施情況

3.1.1 組織體系建設

據2017 年5 月至2018 年12 月期間的月度殘疾人精準康復服務行動實施情況通報，可大致掌握精準康復服務的組織體系建設情況。省級層面，截至2018年3 月，全國31 個省(區、市)及新疆兵團、黑龍江墾區全部完成殘疾人精準康復服務行動相關部署工作，包括編制出臺服務行動實施方案、開展部署和服務行動培訓。地市級、縣級層面，方案編制率與精準康復服務培訓率逐步上升(圖3)。至2018年8月，自上而下的精準康復服務行動組織體系基本建立。

3.1.2 康復管理系統建設

截至2017年7月，全國尚有近1/3的省(區、市)未開始使用精準康復服務管理系統。2017 年8 月，使用精準康復服務管理系統的省級單位達到25 個。2017年9 月，中國殘疾人聯合會宣布管理系統已在全國全面使用。我國康復服務管理網絡建設不斷完善。

殘聯于2018 年7 月啟動殘疾人精準康復服務行動中期評估，核查系統數據的真實性和準確性。初步結果顯示，殘疾人精準康復服務管理系統整體數據質量良好，核心信息準確率74%～78%；但也存在系統使用不規范、未能及時將有關服務信息錄入的情況，數據質量有待優化。

3.1.3 康復服務能力建設

全國各級各類康復機構數量由2016 年7 858 個增至2020年10 440個。隨著全國殘聯系統康復人才實名制培訓，殘疾機構在崗人數不斷壯大，專業技術人員數量不斷增加，在崗人員中占比不斷上升(圖4)。

同時，我國堅持發展社區康復，完善殘疾預防和殘疾人康復保障體系，為殘疾人提供基本公共衛生服務、健康管理、康復醫療、護理和轉介等服務。2016年至2020 年，開展社區康復服務的縣(市、區)長期穩定在2 700～3 000 個，社區康復協調員穩定在47 萬人左右。

3.2 任務目標實現情況

3.2.1 接受康復服務比例

通過實施精準康復服務，我國每年獲得基本康復服務的殘疾兒童和持證殘疾人數總體呈上升趨勢，其中0～6 歲殘疾兒童服務使用人數上升趨勢較為平緩。殘疾人輔助器具使用人數逐年增加，2019年稍有回落(圖4)?；究祻头章屎洼o助器具服務適配率已于2018 年12 月達80%(圖3)。殘疾人精準康復服務行動任務目標達成。

圖3 我國精準康復服務行動實施情況

圖4 我國康復服務利用及康復能力建設情況

3.2.2 精準康復效果

利用第二次全國殘疾人抽樣調查數據，不同殘疾人子群體間康復服務使用率顯著不同。男性、中青年、居住在城市、有殘疾人證、受教育程度高的殘疾人康復服務使用率較高，肢體殘疾人康復服務使用率最高，聽力殘疾人最低。我國康復服務供給不均衡，各殘疾人子群體間康復服務使用狀況存在較大差異[34-35]。殘疾康復服務需提高瞄準度與精確度，優先解決有需要人群的康復需求。精準康復服務行動有其必要性與緊迫性。

表1 我國殘疾人康復服務使用率的群體差異(n=161479) 單位：n

全國殘疾人人口基礎數據庫顯示，自開展精準康復服務行動以來，全國殘疾人持證人數由2016 年底3 219.4 萬人增至2020 年底3 780.7 萬人，其中女性持證殘疾人數增速(21.15%)高于男性(14.88%)；農村增長快速(23.22%)，由2 433.6萬人增至2 998.6萬人，城市持證殘疾人數始終在800 萬人左右波動。高中(中專)及以上受教育程度持證殘疾人數增速(17.18%)高于初中及以下受教育程度殘疾人(16.59%)。

持有殘疾人證有利于增強國家幫扶瞄準度，有效提升保障力度，從而使殘疾個體更直接、快捷地享受支持性服務。殘疾人證在女性、農村殘疾群體中覆蓋增速更快，有助于提升弱勢殘疾群體保障力度，一定程度上縮小群體間差距。此外，也應關注低受教育程度殘疾人的殘疾人證發放工作，積極提升該群體殘疾人證覆蓋率與康復服務使用率。

我國高度重視殘疾兒童早期康復工作，提供多項政策支持并建立殘疾兒童康復救助制度，以兒童為中心的規范化康復得到進一步加強[36]。獲得基本康復服務的0～6 歲殘疾兒童數從2016 年15 萬人增至2020 年23.7 萬人。2018 年以來，獲得康復服務的殘疾人中，0～6歲兒童比例不斷提升。

我國尚未出臺針對老年殘疾人的系統性康復制度[37]，老年殘疾人尚未獲得足夠康復支持。根據全國殘疾人人口基礎數據庫主要數據，除言語殘疾人外，各類別殘疾人康復服務使用率均逐步上升，以精神、肢體、智力殘疾人康復服務使用率前期增長較快[38]。至2020年底，除精神、言語殘疾外，各類殘疾人康復服務使用率基本維持在相似水平(圖5)。此后應重視言語殘疾人的康復保障工作。

圖5 中國各殘疾類別群體康復服務利用率

我國重視對貧困殘疾人的重點幫扶，多次強調做好國家建檔立卡貧困殘疾人康復工作，并將其納入精準康復工作考核范疇?？傮w來說，隨著精準康復服務行動開展，弱勢殘疾人康復服務狀況不斷改善，各殘疾人子群體間康復服務差異正在縮小。這有助于促進社會公平，實現殘疾人“人人享有康復服務”，推動“健康中國2030”目標早日實現。

4 精準康復服務行動主要成效與挑戰

4.1 主要成效

在組織體系建設方面，自啟動精準康復服務行動工作以來，各地積極行動，在編制行動實施方案、組織部署培訓等方面及時響應。至2018 年8 月，自上而下的精準康復組織體系基本建立。在康復管理系統建設方面，2017 年9 月管理系統在全國全面使用，整體數據質量良好。利用電子化、信息化手段開展殘疾人康復工作有助于提高銜接效率，保障康復工作常態化、持續化、精準化開展。在康復服務能力建設方面，全國各級各類康復機構不斷增加，專業技術人員數量、比例不斷增加，康復服務能力大大提升。

在康復服務利用方面，我國每年獲得基本康復服務的殘疾兒童和持證殘疾人呈總體上升趨勢。2018年12月，殘疾人精準康復服務行動的任務目標達成，即有需求的殘疾兒童和持證殘疾人接受基本康復服務的比例已達80%以上。通過實施精準康復服務行動，一定程度上改善了殘疾弱勢群體的保障狀況，縮小了殘疾人子群體間康復服務差距。

4.2 挑戰

在組織規劃方面，精準康復服務行動瞄準度有待優化?！稓埣踩司珳士祻头招袆訉嵤┓桨浮繁Ｕ先巳荷胁话▽ｍ椪{查未覆蓋到的殘疾人及部分未持證成年殘疾人。多項研究發現，存在農村康復對象精準定位度低、服務覆蓋面窄[39]，基層精準康復進展緩慢、應付檢查等[39-40]情況，缺少對于基層精準康復動態的及時跟進和監督。精準康復長效運行機制仍待完善?？疾旄魇?、市、縣行動方案，部分地區存在行動方案與中央方案基本相同、缺乏創新、模式單一的問題?？祻凸芾硐到y建設方面，系統的使用仍缺乏規范，數據質量有待優化，且存在未能及時上報服務信息等情況，不利于后續數據追蹤與評估?？祻头漳芰ㄔO方面，我國康復事業起步較晚，在康復資源供給、個性化服務、資源協調分配等方面與發達國家仍有較大差距，主要體現在康復資源供需缺口大[33]，康復專業人才數量不足、質量不高[41]，康復機構建設水平較差，缺乏有效監管[19,42]，多樣化需求難以滿足[20]，空間布局缺乏科學規劃，輔助器具補貼政策相對滯后[43]。社區康復對精準康復服務有關鍵作用。但2016年至2020 年，我國開展社區康復服務的縣(市、區)并未大幅增長；同時存在社區康復專業人才隊伍數量不足、服務內容狹窄、與機構康復有效對接尚未實現、缺乏個性化服務、區域發展不均衡[44]，尤其在農村地區缺乏推廣和普及[45-46]等問題。此外，康復由醫學模式向社會模式的轉變較為緩慢[47]，對殘疾人權利保護重視不夠[48]，雖在殘疾人機會均等與社會融合等包容性發展方面有所進步，但仍有不足[49]，未能將教育、就業等社會康復內容正式納入到規劃和政策中[45,50]。

在康復服務利用方面，目前我國康復項目納入基本醫療保險的比例較低[51]，部分地區囿于經濟發展水平，殘疾人事業專項經費補貼較少，難以長期支撐殘疾人康復服務。我國康復知識宣傳仍不到位[42]，部分殘疾人及其家屬康復意識淡薄，未能積極利用康復資源。

5 建議

我國殘疾人精準康復服務行動前期已取得較好成效，應在此基礎上持續擴大康復服務資源供給，提升康復服務能力；堅持做好人才培訓，加強基層人員專業化、規范化訓練；擴大輔助器具生產規模；增設各級各類專門康復機構，并進一步整合康復資源，積極推動殘疾人康復機構與相關醫療機構加強合作；簡化對于康復醫院等緊缺型醫療機構的立項、開辦等審批手續。此外應進一步加大對于殘疾人康復服務的經濟保障力度，爭取擴大康復項目納入基本醫療保險范圍，細化經費補貼的資金來源、補貼標準與經辦方式，使得工作高效切實開展。同時總結精準康復典型案例，加大社會宣傳，提升公眾的康復意識。

針對精準康復服務行動前期存在的不足與挑戰，首先應強化政府責任意識，健全精準康復工作機制；結合殘疾報告制度，盡早發現更多未持證殘疾人，將其納入報告與康復銜接體系，擴大精準康復服務行動保障人群覆蓋范圍；加強對基層精準康復動態的及時跟進與監督；促進康復服務區域間協調發展，關注當前精準康復服務執行中的地區差異，尤其是城鄉差異，加大對經濟欠發達地區的經濟、政策支持；鼓勵各地結合實際制定適合自身的行動方案和發展模式，在農村優先發展簡便易行、經濟適用的康復技術。

此外，應大力發展社區康復，做好社區康復協調員的培訓工作，提升社區康復人員專業化水平；開展綜合性社區康復服務，積極推進政府購買社區康復服務。在實現社區康復范圍擴大的基礎上，應學習國際先進理念，以《國際功能、殘疾和健康分類》、WHO《健康服務體系中的康復》等為指導，形成科學的社區康復服務和評價體系。結合各社區實際情況，因地制宜，發展高質量中國特色社區康復。

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