基于有序Logistic回歸與決策樹的上海市中醫家庭康復滿意度調查及影響因素分析

胡玉紅，張明輝，鮑曉青，孫煒，鮑勇，郭麗君,6

1.上海中醫藥大學研究生院，上海市 201203；2.上海市申康醫院管理中心，上海市 200041；3.上海交通大學健康傳播發展中心，上海市 200030；4.上海交通大學中國城市治理研究院，上海市 200030；5.上海交通大學行業研究院，上海市 200030；6.上海健康醫學院護理與健康管理學院，上海市 201318

0 引言

國家統計局2021年發布的第七次全國人口普查數據顯示，我國60 歲及以上老年人口進一步增多[1]。65歲及以上人群慢性病患病率已達62.3%[2]，90.7%的老年人希望居家養老[3]。長期持續在家康復可以改善老年人的生活質量和日常生活活動能力。Meta 分析顯示，心臟疾病、髖部骨折、肌肉骨骼疾病等患者采取家庭康復時，均可有效改善患者身體功能和生活質量[4-7]。2015年上海市民政局發布的《社區居家養老服務規范實施細則(試行)》提出專業康復治療(士)師上門為有康復需求的老年人提供康復訓練以及保健性康復。中醫技術作為現代康復技術的重要補充，已經在上海市各級各類醫院、康復科室得到廣泛發展，在推廣家庭康復時，中醫家庭康復也得到一定發展。現在大多數關于中醫家庭康復的研究主要集中于討論療效。本文從社區康復人員角度調查中醫家庭康復開展的滿意度及其影響因素。

康復是指在生命的所有階段，包括急性、亞急性和長期護理階段，為各種健康狀況(急性或慢性疾病、紊亂、受傷或創傷)的人提供的一種基本保健服務，旨在優化健康狀況不佳者的功能和減少殘疾[8-9]。康復服務為康復專業人員提供的干預措施。康復人員為提供或支持提供康復服務的人，主要包括物理治療師、作業治療師、言語聽力治療師、矯形和假肢技師、心理學家等[8,10]。家庭康復作為社區康復的一種延伸[11]，是以家庭為基地進行康復治療的一種模式[12-13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年8月至10月，采用分階段整群隨機抽樣的方法，首先將上海市所有16 個區分成中心城區(7 個)、城郊結合區(5 個)和郊區(4 個)，再按照20%的比例抽樣，中心城區抽取1.4 個區，城郊結合區抽取1 個區、郊區抽取0.8 個區，最終確定調查徐匯區、閔行區、金山區3 個區的36 家社區衛生服務中心的全體康復從業人員173名。2021年8月開始發放問卷，共173份。

1.2 方法

在查閱國內外相關文獻，結合國內現行康復服務情況的基礎上，初步設計社區康復人員滿意度調查問卷。預調查后，根據問卷實際填寫情況，對預調查機構康復科主任以及養老康復行業專家進行深度訪談，完善問卷條目，形成最終問卷。

問卷基本結構包括3 個部分，即個人一般情況、工作環境情況和家庭康復認知及滿意度情況，自變量賦值及基本特征見表1。因變量為中醫家庭康復滿意度，選項分別是：“滿意”“一般”和“不滿意”三類，并依次量化賦值為1、2、3。

問卷信度分析顯示，Cronbachα系數為0.837，表明問卷的內部一致性較高。效度分析顯示，KMO 值為0.836，χ2=481.071，P＜0.001，表明問卷的結構效度較好。

1.3 統計學分析

采用EpiData 3.1 軟件進行數據雙人背對背錄入，通過SPSS 24.0 軟件對數據進行統計分析。采用多組獨立樣本的秩和檢驗(Kruskal-WallisH)進行差異性分析[14]。運用Spearman相關分析研究各因素與中醫家庭康復滿意度的相關性；運用多因素有序Logistic 回歸及CHAID 決策樹模型探討中醫家庭康復滿意度的影響因素。顯著性水平α雙側=0.05。

2 結果

回收問卷173份，回收率100%。

2.1 一般情況

上海社區衛生服務機構從事康復專業的人員中，女性占絕大多數(72.8%)，工資收入大部分在10 000元以下(86.7%)，從業者學歷大部分為本科(75.1%)，56.1%的從業者職稱在初級及以下。

在工作情況模塊中，94.2%進行了崗前培訓；90.2%有繼續深造的打算；68.8%在近3年參加西醫康復培訓，46.8%參加中醫康復培訓；82.1%對工作環境氛圍滿意，71.7%對人員考核機制滿意，78.6%對知識在工作中的應用滿意，61.3%對晉升機制滿意，63.6%對發展前景滿意。

在家庭康復認知及滿意度模塊中，90.2%認為中西醫結合康復更有優勢；但僅有52%了解西醫家庭康復，45.1% 對西醫家庭康復開展情況感到滿意。見表1。

表1 變量賦值及基本特征(n=173)

2.2 中醫家庭康復滿意度的相關因素分析

中醫家庭康復滿意度與工作環境氛圍、人員考核機制、晉升機制、知識在工作中的應用、發展前景、西醫家庭康復了解情況、西醫家庭康復滿意度呈顯著正相關(P＜0.001)，與期待月收入呈負相關(P＜0.05)。見表2。

表2 中醫家庭康復滿意度相關性分析

2.3 中醫康復滿意度的單因素分析

工資是否滿意、工作環境氛圍、人員考核機制、晉升機制、知識在工作中的應用、發展前景、西醫家庭康復了解情況和西醫家庭康復滿意度，組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表3 各組中醫康復滿意度比較

續表

2.4 有序Logistic回歸模型及決策樹模型的建立

2.4.1 有序Logistic回歸模型的建立

將單因素分析后有統計學意義的變量納入回歸模型[15]。在使用有序Logistic回歸模型時，需要滿足4個假設。①因變量唯一，且為有序多分類；②存在一個或多個自變量，可為連續變量或者分類變量；③自變量中沒有多重共線性；④模型滿足比例優勢。本研究滿足所有假設，多重共性診斷見表4，模型見表5。

表4 多重共線性診斷

表5 5種連接函數的的比較

有序Logistic模型有5種連接函數可供選擇，包括分對數、互補雙對數、負雙對數、概率、逆柯西。為了獲得最佳模型，對5 種連接函數進行擬合，綜合比較各種模型的評估指標，從而挑選“最優”有序回歸模型[17]。

5 種連接函數的平行性檢驗中，分對數函數，互補雙對數函數、負雙對數函數的P值＞0.05，其余P值均＜0.05，可認為概率、逆柯西兩種函數的因變量各分類水平的總體回歸系數(參數)不相等，即不同分類水平有各自不同的回歸系數，故這兩種函數均不適合本例數據[18]。互補雙對數函數顯示數據存在完全分隔，對數似然值實際為零。分對數函數擬合優度中Pearson 檢驗法P＜0.05，表明模型不能很好解釋變量，而負雙對數函數擬合優度中Pearson 檢驗法和Deviance檢驗法均P＞0.05，且負雙對數函數多應用于較多的較低分類例數的數據中[19]，因此負雙對數函數模型最適合本組數據。建立負雙對數位置模型：

-log(-log(Y))=α+β1x1+β2x2+···βnxn

其中Y為累積概率，x1,x2…xn為自變量，α為截距，β1,β2…βn為自變量對應參考系數。

2.4.2 決策樹模型的建立

將單因素分析后有顯著意義的變量納入決策樹模型。采用CHAID 算法，決策樹生長枝條分割顯著性檢驗水準split 和merge 均為0.05[20]。父節點最小樣本量設為20，子節點最小樣本量設為10。決策樹最大層數設置為5 層，使用10 倍交叉驗證進行決策樹計算結果的驗證。顯著性水平α=0.05。

2.5 中醫家庭康復滿意度的影響因素

2.5.1 有序Logistic回歸結果

工資是否滿意、工作環境氛圍、人員考核機制、知識在工作中的應用、發展前景和西醫家庭康復了解程度在模型中都不顯著(P＞0.05)。晉升機制和西醫家庭康復的滿意度對中醫家庭康復滿意度的影響有統計學意義(P＜0.05)。晉升機制、西醫家庭康復的滿意度越高，中醫家庭康復滿意度越高。見表6。

表6 中醫家庭康復滿意度影響因素有序Logistic回歸

2.5.2 決策樹模型結果

第1 層影響因素為西醫家庭康復滿意度(χ2=131.158,P＜0.001)，第二層因素為晉升機制(χ2=12.573,P=0.001)。見圖1。

圖1 中醫家庭康復滿意度影響因素決策樹圖

3 討論

3.1 提升社區康復人員中西醫結合康復能力，增加在職人員康復培訓機會

本調查顯示，社區康復人員高學歷、高職稱人員較少，且5.8%尚未進行崗前培訓，康復人員綜合業務水平還有待提高。同時調查中發現，西醫家庭康復滿意度與中醫家庭康復滿意度相關，且可以顯著影響中醫家庭康復滿意度，從側面說明社區康復人員可能對中醫家庭康復和西醫家庭康復的界定不清晰，或者開展家庭康復時，可能在開展中醫家庭康復和西醫家庭康復已經做到了中西醫結合康復。此外，雖然90.2%的人認為中西醫結合康復相較于西醫康復和中醫康復更有優勢，但是調查發現僅有68.8%的人在近三年參加了西醫康復培訓，46.8%的人近三年參加了中醫康復培訓，說明對中西醫結合康復人才的后續培養還有待加強。康復醫師大部分由神經內科、骨科、針灸科等醫師轉崗而來[21]，在中醫康復和西醫康復的業務水平上參差不齊。

因此，在康復人才培養時，應在注重與國際康復人才培養理念接軌的同時培養傳統康復理念，以滿足未來中西醫結合康復在臨床上的使用需要。另一方面，在職教育、進修培訓是提升康復隊伍服務水平的重要手段[22]，本調查顯示，90.2%有繼續深造的打算。有關部門應該增加社區康復人員參與康復技能培訓的機會[23]。鑒于當前物理治療師、作業治療師、言語治療師等專業的職業系列和資質認證尚未完善的現狀[24]，可以針對社區康復人員的醫學背景，讓其參加相應的中醫康復技術培訓或西醫康復技術培訓，提升社區康復人員中西醫結合康復能力。此外，還可以多舉行重要疾病康復診療技術的學術會議，有計劃地安排人員到上級先進康復醫療機構進行培訓，提高服務水平[25]。

3.2 優化薪酬制度，拓寬晉升渠道，改善工作環境氛圍

王常穎等[26]在2018年調查中發現，上海市每千人口康復治療師數遠遠低于部分經濟合作與發展組織國家。家庭康復作為康復的“最后一公里”，需要更多人員參與，因此需要吸引更多人進入社區家庭康復隊伍。2021 年7 月上海市衛生健康委員會明確中醫類別執業醫師開展康復的相關規定，打破了部分中醫類背景康復人員開展康復服務時面臨的困境，可以在一定程度上補充社區康復人員的短缺。除了在政策上為康復服務提供支持，還應該通過多種方式提高康復滿意度。醫務人員滿意度與離職意愿有密切關系[27]，為保證康復人員隊伍的穩定性，除了吸引更多人加入，也應該采取多種方式將現有康復人員留住。本次調查發現，中醫家庭康復滿意度與晉升機制、人員考核機制、發展前景和工作環境氛圍呈顯著正相關，期待的月收入呈顯著負相關，且晉升機制是中醫家庭康復滿意度的獨立影響因素。因此應該通過優化薪酬制度[28]，提高康復人員的收入；同時拓寬晉升渠道，建立康復領域專業職稱[29]，改善人員考核機制，從而改善康復人員未來發展前景。此外，有關部門應該優化康復人員工作環境[30]，營造良好的工作環境氛圍。

3.3 加強家庭康復宣傳，探索家庭康復實施機制

雖然家庭康復在上海很早就被提及，國家也出臺很多政策支持開展家庭康復，但是仍有很多社區康復人員對家庭康復了解不多，調查中僅有52%了解西醫家庭康復。因此在開展家庭康復的同時，應該首先對社區康復人員進行家庭康復的普及，包括告知家庭康復服務的優勢，需要攜帶的設備，基本流程等，只有先對康復人員進行普及說明，才能進一步對患者宣傳推廣家庭康復。

現在雖然部分地區開展了家庭康復，但還未建立一個完善的家庭康復機制。除了2018年全國社會福利服務標準化技術委員會歸口管理的國家標準《居家老年人康復服務規范》《老年人助浴服務規范》征求意見稿，尚未見到正式的行業標準對家庭康復的具體實施細則進行規范和管理。因此，應該盡快制定并出臺相應的行業標準。此外，可以學習國外的家庭康復服務標準，對家庭康復上門條件進行設定，只對符合標準的人或者疾病開展家庭康復。同時，我們還應該探索適合開展家庭康復的康復技術，包括中醫康復技術、西醫康復技術、中西醫結合康復技術。

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