基于自我調節理論的健康教育對住院精神分裂癥患者服藥依從性、自我效能及康復的影響

高李娜，朱翠芳，琚明亮

(上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心精神科，上海 201108)

精神分裂癥是一種患者感知覺、思維、情感及行為異常的進行性精神疾病，易受外界因素的影響，具有反復多次發作的傾向[1]。患者需長期服用抗精神藥物來控制精神癥狀，但該病對藥物依存性較高，較短時間終止治療，即會導致患者人格分裂改變、認知功能障礙及社會功能受損等嚴重后果，給患者康復帶來不良影響[2-3]。精神分裂癥患者因自身對疾病認知度不夠，服藥依從性較低，常擅自停藥、減藥等，影響臨床康復效果。研究[4]顯示，對精神分裂癥患者實施系統健康教育能有效改善患者的絕望情緒，對康復有一定的促進作用。但傳統健康教育以醫護主動輸出為主，患者缺乏主觀能動性，改善精神分裂癥患者服藥依從性的效果有限。自我調節理論是由美國心理學家班杜拉提出的由自我強化衍生出的理論，該理論反映人的認知和情感對行為的影響，具有較強的實用性[5]。既往研究[6-7]中，自我調節理論在慢性阻塞性肺疾病患者依從性、糖尿病合并高血壓患者依從性中的應用效果得到證實，而在精神分裂癥中的應用少見報道。本研究旨在探討基于自我調節理論的健康教育對住院精神分裂癥患者服藥依從性、自我效能及康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心精收治的100例精神分裂癥患者為研究對象，根據護理方式不同分為對照組和觀察組，每組各50例。本研究經醫院倫理委員會審批，患者及家屬知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：(1)符合美國精神障礙診斷與統計學手冊第4版中對精神分裂癥診斷標準[8]；(2)年齡≥18歲；(3)病情穩定，無溝通、理解力障礙；(4)簡易智能狀態檢查量表(MMSE)[9]評分>24分；(5)首次實施基于自我調節理論的健康教育。排除標準：(1)合并其他的精神疾患；(2)合并腦部器質性疾病、癲癇史或嚴重認知障礙；(3)合并嚴重的心、肝、腎疾病；(4)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

對照組實施常規護理和健康教育，具體包括：(1)簡述疾病相關知識、治療原則；(2)指導患者按時遵醫囑用藥，詳細講解藥物使用方法及治療期間注意事項；(3)引導患者養成良好的生活習慣，關注患者情緒變化，給予患者關心、鼓勵、支持，建立和諧、信任的護患關系，引導患者保持樂觀心態；(4)保持安靜、舒適的環境，治療和溝通時盡量輕言輕語。出院后每月電話隨訪1次，鼓勵患者遵醫囑用藥，保持良好心態。觀察組實施基于自我調節理論的護理和健康教育，具體包括：(1)成立干預小組。小組成員包括主治醫師、護士長和兩名高年資護士。護士長組織小組成員進行培訓學習，學習內容包括：精神分裂癥相關疾病知識、危害、治療方法、常用藥物、自我調理理論的理論基礎、方法、流程及注意事項等。培訓完后進行紙質考核，考核通過后方可參與本研究。(2)制定自我調節干預計劃。根據患者的臨床資料、結合自我效能量表、病恥感量表、依從性量表等了解患者治療的信心、心理狀況及依從性等，以患者當前存在的問題為重點制定針對性干預方案。包括自我觀察、自我判斷及自我反應3個階段。(3)自我觀察：此階段是患者了解自我調節理論的價值并依據其自身內在動機信念制定其可以達到的目標。① 通過線下集中培訓和微課方式向患者傳播精神分裂癥相關知識，讓患者更加了解精神分裂癥，主要內容包含：精神分裂癥疾病知識、藥物治療、心理治療、預后及注意事項等。線下培訓共兩次，約30 min/次，微課包含6次，10～15 min/次。建議患者家屬盡量共同參與培訓，使患者和家屬對自我管理的重要性有初步認識。② 依據醫學循證資料，為患者提供自我行為的益處，如堅持藥物治療對康復的影響、講解成功案例，增強患者堅持治療的動機。③ 根據患者實際情況，幫助患者評估自身情況，與患者共同制定自我管理目標。如情緒管理、運動目標、用藥管理等。(4)自我判斷。此階段是指導患者自我觀察用藥、飲食、運動等是否符合目標內容，判斷其自我行為是否符合治療要求。① 向患者發放精神分裂癥自我管理健康手冊，手冊內容包含精神分裂癥患者常見的自我管理行為，如藥物服用、睡眠、情緒等。告知患者手冊的使用方法。② 如未按手冊內容進行管理，則進行自我原因分析并逐步進行行為調整。③ 若自身行為調整仍未達到手冊要求，則可尋求醫護幫助。(5)自我反應。此階段是患者對目標實現的自我評價和反應。引導患者出院時對自我管理行為進行評價，對自己做的好的方面可以給予一定的獎勵，做的不好的方面進行改進。住院期間主要進行兩次集中干預和2～4次個體干預。(6)出院后干預。出院后主要通過微信及電話方式進行干預。每周微信溝通1次，引導患者匯報自我管理健康手冊的實踐內容及在此期間遇到的問題，鼓勵患者按手冊內容進行管理，并幫助患者分析遇到的問題。每月電話隨訪1次，總結當月患者自我管理情況，判斷其行為是否符合要求，增強患者信心，鼓勵其持續進行自我管理。干預時間均為3個月。

1.3 觀察指標

(1)疾病相關知識掌握情況：干預前后采用科室自制的精神分裂癥疾病知識調查問卷評價，包括疾病基本知識、藥物知識、正確服藥知識及自我監測知識4個方面，每個方面各20題，每題得分0～2分，分值越高，表明患者疾病相關知識掌握越好。(2)病恥感：干預前后采取楊琳等[10]設計的精神疾病內在病恥感調查表(ISMI)評估，量表共29個條目，5個維度，包括疏遠6、刻板認同7、歧視經歷5、社會退縮6、病恥感抵抗5。每個條目按照1～4進行評分，分值越高，表明患者病恥感程度越重。(3)自我效能：干預前后采取一般自我效能表(GSES)[11]評估，包含10個條目，每個條目按照1～4進行評分，總分10～40分，分值越高，表明患者自我效能水平越高。(4)服藥依從性：干預前后采取藥物依從性評定量表(MARS)[12]評估，包含10個條目，每個條目分“是”和“否”兩個選項，分值越高，表明患者服藥依從性越好。(5)臨床精神癥狀：干預前后采取陽性與陰性癥狀量表(PANSS)[13]評估，包含陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理3個方面，共30個條目，每個條目按照0～7進行評分，分值越高表明相應的癥狀越重。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者疾病相關知識掌握情況比較

干預后，兩組患者疾病相關知識掌握情況各維度評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疾病相關知識掌握情況比較分)

2.2 兩組患者病恥感比較

干預后，兩組患者ISMI各維度評分及總分均下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者病恥感比較分)

續表3

2.3 兩組患者自我效能比較

干預后，兩組患者GSES評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者自我效能比較分)

2.4 兩組患者服藥依從性比較

干預后，兩組患者MARS評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者服藥依從性比較分)

2.5 兩組患者臨床精神癥狀比較

干預后，兩組患者PANSS各維度評分及總分均下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者臨床精神癥狀比較分)

3 討論

精神分裂癥是一種病因不明、以患者感知覺、思維、情感及行為等多方面障礙的精神疾患[14]，病情遷延不愈，反復發作，且進行性加重，最終可導致患者精神衰退或殘疾，給自身、家庭、社會帶來不同程度影響。口服藥物是臨床上治療精神分裂癥的常用方法，但精神分裂癥患者普遍存在服藥依從性差的問題。數據[15]表明，長期治療過程中，患者不依從的比例為20%～89%，平均約50%，給臨床治療帶來困難。為此，應采取合理有效措施，提高患者服藥依從性，從而盡可能提升康復效果。健康教育是對患者進行有組織、有計劃的教育活動，從而提升患者健康知識水平，自愿采取健康的行為，達到減少或消除危險因素，促進康復的目的。但傳統健康教育以醫護主動輸出、患者被動接受為主，患者缺乏改變的動力，對精神分裂癥患者效果并不理想。自我調節理論是個體通過觀察“榜樣”的行為和結果，不斷加強自身認知和改變動力，從而作出行為上的調整，其被證實能有效減輕患者對疾病治療的不確定感，增強患者的主觀能動性和治療的信心，從而提高治療依從性，改善患者預后[16]。

本研究中，干預后，兩組患者疾病相關知識掌握情況各維度評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)，表明基于自我調理理論的健康教育提升患者的認知水平的效果更好，原因可能一方面是傳統的健康教育形式比較單一，以醫護主動輸出、患者被動接受為主，缺乏互動性，患者對知識的獲取并不積極；另一方面是基于自我調節理論的健康教育是通過線下培訓和微課學習相結合的方法來加強患者疾病相關知識的學習，在培訓過程中，每次時間不長，且圖文并茂、結合視頻。在觀看微課過程中，會有“您會怎么做呢？”“您覺得后果是什么樣的呢？”類似的提問，引發患者思考，從而加強自我學習。

病恥感是指患者因患某種疾病而產生的內心羞恥感受，精神類疾患是導致患者病恥感的重要因素之一。研究[17]表明，精神分裂癥患者因其疾病的特殊性，多經歷關系破裂、信任喪失、歧視等不良對待，加上病情遷延不愈，反復發作，大部分患者存在病恥感。已有研究[18]證實，病恥感會誘發精神分裂癥患者焦慮、抑郁等不良心理，導致其治療依從性降低甚至拒絕治療，不利于患者病情控制。本研究中，干預后，兩組患者ISMI各維度評分及總分均下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)，表明基于自我調節理論的健康教育降低患者病恥感水平的效果更好，原因可能一方面是通過自我調節理論的健康教育，使患者認識到精神分裂癥通過規范化治療，可更好控制疾病，回歸正常生活，從而增強患者信心和自我調節的動力，積極調節情緒，病恥感降低；另一方面是在干預過程中，讓家屬參與進來，讓其了解患者日常生活中所遇到的問題和情緒，逐步學會如何以正確的方法和患者相處，進一步拉進患者和家屬的距離，創建和諧、美好的家庭環境，使患者獲得家庭支持，進而減輕其病恥感。

自我效能是指個體在特定情境中從事某種行為并取得預期結果的能力，是個體實現某個行為目標所需能力的信心或信念，一般自我效能表(GSES)是評估自我效能的常用量表。本研究中，干預后，兩組患者GSES評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)，表明基于自我調節理論的健康教育提高患者自我效能的效果更好，原因可能其一是通過線下培訓和微課學習使患者了解到進行自我行為管理的益處，并講解成功的案例，是患者感覺所要制定的目標易于完成；其二是在干預過程中，鼓勵患者進行自我調節，對做的好的行為給予獎勵，對不好的方面引導患者分析原因，積極尋找可行性的方法加以改正；其三是當問題無法解決時，指導患者向醫護尋求幫助，或重新設定目標和方法，使患者始終以積極的方式面對疾病。

精神分裂癥患者對疾病和治療缺乏正確認知是導致患者服藥依從性差的重要因素[19]。服藥依從性與療效直接相關，是決定患者疾病轉歸和預后的重要因素[20]。本研究中，干預后，兩組患者MARS評分均上升(P<0.05)，且觀察組上升更明顯(P<0.05)，表明基于自我調節理論的健康教育提升患者服藥依從性的效果更好。通過自我調節理論提升患者對疾病的認知，使其了解到通過規劃化治療可達到控制疾病、回歸社會的目的；同時，患者病恥感水平降低，自我效能提高，增加患者康復的信心，使患者產生認知到行為的改變，提高其治療依從性。患者依從性提高，配合度更好，則患者臨床精神癥狀改善更好。因此，本研究中，觀察組PANSS各維度評分及總分均較對照組下降更明顯(P<0.05)，臨床精神癥狀改善更好。

綜上，基于自我調節理論的健康教育能明顯提升精神分裂癥患者疾病認知水平，降低病恥感，提高自我效能，促使服藥依從性提升，提高臨床治療效果。