ACE-star模型循證護理對股骨粗隆間骨折老年患者術后疼痛及并發癥的影響

余孟英，張微竹，王金蓮，黃莉，吳爽

(川北醫學院附屬醫院，1.骨科；2.兒外科；3.護理部，四川 南充 637000)

隨著社會人口逐漸老齡化及老年人生活質量的提高和社會活動的增加，導致股骨粗隆間骨折發生率上升。閉合復位內固定術是近年來在醫院和骨科醫生中廣受好評的術式，可較好的保持骨折軟組織周圍血供、輔助解剖復位、防止骨折端的剪式或旋轉性活動[1]。但因股骨粗隆間骨折患者多為老年人，其術后恢復易受年齡、身體機能和手術耐受性等因素影響[2]。既往研究[3]表明，術后并發癥、疼痛等均是影響股骨粗隆間骨折患者髖關節功能恢復的重要因素。因此，探尋一種有效的護理干預模式應用于老年股骨粗隆間骨折患者的臨床治療具有重要意義。循證護理(evidence-based medicine，EBM)是加拿大學者于1991年提出的新型護理模式，是通過將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合制定的科學合理護理活動。隨著循證醫學的發展，美國循證實踐學術中心于2004年提出了一種新的EBM工作模式，即ACE-star模型，要求護理人員通過確立問題、證據綜合、轉譯評鑒、整合實踐和效果評價等過程靈活應用循證理論，以達到減少術后并發癥、提高患者生活質量的目的[4]，該護理模式在國外已有研究，但目前在國內研究較少，且多集中于癌癥患者的術后護理。本研究旨在探討ACE-star模型EBM對老年股骨粗隆間骨折患者術后疼痛及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年9月川北醫學院附屬醫院收治的104例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，按照護理方法不同分為研究組(n=53)和對照組(n=51)。本研究經院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)年齡60～88歲，患者均經X線、臨床特征檢查等確診為股骨粗隆間骨折，且在本院接受閉合復位內固定手術治療；(2)術前均無營養不良(ALB>30 g/L)。排除標準：(1)高血壓、糖尿病、合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全者；(2)骨折前難以自理生活者；(3)病理性骨折；(4)合并精神障礙或認知功能異常，難以正常溝通交流者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者給予常規護理干預，主要包括：(1)骨科手術后常規護理；(2)功能鍛煉；(3)并發癥預防；(4)飲食與疼痛護理。

研究組患者給予ACE-star模型EBM，主要包括：(1)確立問題：以尋找股骨粗隆間骨折患者術后并發癥和疼痛原因為目標建立EBM小組(成員：護士長、責任組長、責任護士、康復護士)；問題包括術后疼痛發生原因以及如何緩解、患者術后易發生哪些并發癥以及如何預防、患者術后如何做到科學合理的進行功能鍛煉或者飲食計劃、家屬應如何給予患者支持。(2)證據綜合：護理小組中的護理人員對既往在本院接受內固定術治療的股骨粗隆間骨折患者在圍術期出現的并發癥、疼痛、心理等各種問題進行收集，擬定出中文關鍵詞為“股骨粗隆間骨折術后”、“并發癥”、“術后疼痛”、“飲食和功能鍛煉”等。(3)轉譯評鑒：以牛津大學EBM中心的證據分級和推薦強度標準進行文獻質量和證據級別評估，護理人員對所檢索到的相關資料進行整理，篩選出與臨床實際相關性最高的參考文獻11篇。(4)整合實踐：以檢索文獻為指導制定EBM計劃和措施，具體如下：①術后疼痛護理：術后采用視覺模擬疼痛評分(VAS)對患者進行疼痛評估，根據評分進行相應鎮痛干預，其中5分以下患者采用轉移注意力法(如聽音樂、看書、繪畫等)或松弛止痛法(如呼氣、打噴嚏、深呼吸等)，5分及以上者根據具體疼痛程度按階梯給予患者鎮痛藥物治療。在護理中要注意明確疼痛發生原因，如出血、腫脹、固定錯位等引起的疼痛，應及時處理引起疼痛的原因，并向患者說明疼痛原因，給予適當的心理疏導。②功能鍛煉：術后由康復醫師根據患者骨折治療或恢復情況制定康復鍛煉計劃：術后當日6 h后，指導患者進行踝關節主動或被動屈伸運動，并保持肌肉的緊張度，維持5～10 s，緩慢放松，3～4次/d， 5～20 min/次，500個/d；4周內在不負重前提下，早期進行屈膝屈髖：術后第2天開始利用CPM機進行髖、膝、踝關節屈伸被動運動，30 min/次，2次/ d，一般從20～30 °開始，以后每天增加5～10 °，術后2周達到屈髖90 °，但最多不能>90 °，患肢主動和被動運動鍛煉以不痛及自覺有輕度疲乏感為限；直腿抬高運動：足跟距床20 cm，在空中停留5～10 s放下，如此循環，30～50個/次，3～4次/d，以促進骨折愈合。4周后床邊活動及扶雙拐或助行器不負重練習。下床方法：患肢先移至健側床邊，健側腿先離床，并使腳著地，患肢外展、屈髖，由他人協助抬起上身使患側腿離床并使腳著地，再扶助行器由他人攙扶站起，每次站立5～10 min，上下午各1次，時間可逐漸延長。③術后并發癥預防：除睡眠時間外，患者體位均以頭高腳低位(頭高約30 °)為主，每日進行有效咳嗽排痰以預防肺部并發癥；囑咐家屬每2 h輔助患者抬臀，以防止壓瘡；臥床期間，保持飲水2 500 mL/d左右，以預防尿路感染；術后6 h、4周內及4周后根據康復計劃循序漸進行功能鍛煉，并定時按摩下肢肌肉，促進血液循環，防止肌肉萎縮；及時準確進行血栓風險評估，根據評分進行相應物理及藥物治療預防靜脈血栓形成。④心理干預：每3 d采用焦慮、抑郁量表評估患者心理狀態，對于評分異常者進行心理疏導和干預。⑤家庭支持：指導家屬督促和協助患者完成康復鍛煉。(5)效果評估：根據護理結果以及調查問卷分析患者對于護理的滿意程度，并總結護理過程中的問題，針對性的提出改進措施。干預時間均為6個月。

1.3 觀察指標

(1)疼痛情況：術前、術后1周、4周及3個月，采用VAS評分。術前和術后1周由護理人員在病房內組織收集，形式為患者自評，術后4周及3個月通過電話隨訪收集。根據疼痛劇烈程度記為0～10分，分值越高表示患者疼痛程度越大。(2)髖關節功能：術后3個月及6個月采用Harris評分[5]評估，內容包括疼痛、功能、關節活動度和畸形4個維度，分值越低表示相應癥狀越為嚴重。以調查問卷形式，通過電話或門診隨訪收集。(3)術后并發癥發生情況：包括尿路感染、肺部感染、壓瘡、血栓、肌肉萎縮等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

術前及術后1周，兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后4周及3個月，研究組患者VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛情況比較分)

2.2 兩組患者髖關節功能比較

術后3個月，兩組患者髖關節功能各維度評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，研究組患者髖關節功能各維度評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者髖關節功能比較分)

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

研究組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折發生率約占髖部骨折的50%[6]，發生人群以老年人群為主，由直接或間接的暴力致傷[7]。閉合復位內固定術作為臨床常用治療術式，已有研究報道該術式可促進老年患者骨折復位，提高其生存率，改善預后[8]。

ACE-star型EBM是將EBM概念具體到臨床實際護理中，以發現問題為始、解決問題為終，并以患者為中心，在EBM的基礎框架上構建有序有效的護理模式[9]。Alexander-gorea[10]針對醫務人員對臨終患者使用阿片類鎮痛藥物的知識及教育缺乏的問題；Smith[11]針對中風后心律失常的老年患者中存在的口服抗凝劑治療使用率低的問題；Chen等[12]針對新生兒PICC最適宜的置管位置問題，均采用以ACE Star模式為指導，制定相關臨床決策。

本研究采用ACE-star循證護理模式后，研究組患者術后3個月疼痛VAS評分為(1.45±0.68)分，對照組VAS評分為(2.04±0.85)分，可見ACE-star循證護理模式對股骨粗隆間骨折術后患者的疼痛影響較敏感。吳曉玲等[13]研究發現，采用綜合護理后，63例股骨粗隆間骨折患者的術后疼痛程度更低，VAS評分降低至(4.65±1.07)分。本研究中，同期水平比較，術后3個月，研究組患者Harris評分中的各維度評分均低于對照組，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月，研究組患者各項維度得分均高于對照組(P<0.05)，說明ACE-star循證護理模式能改善髖關節功能，提高術后關節恢復水平，原因可能是研究組患者早期進行踝關節主動或被動屈伸運動、屈膝屈髖以及直腿抬高運動等，功能恢復鍛煉開始早，因此髖關節功能恢復水平較高。朱尚媚[14]研究也顯示，基于風險評估策略下的分層護理同樣對老年股骨粗隆間骨折患者術后髖關節功能康復有效。同時，趙克聰等[15]研究顯示，對老年股骨粗隆間骨折PFNA術后患者實施持續性護理干預，在提高患者護理滿意度的同時，還能促進患者肢體功能的康復，與本研究結果一致性。

本研究結果顯示，研究組術后有兩例發生了并發癥，尿路感染與壓瘡各1例，無肺部感染、血栓、肌肉萎縮等并發癥發生，而對照組術后各類并發癥發生量達到8例，高于研究組術后并發癥發生率(P<0.05)，說明ACE-star循證護理模式可降低股骨粗隆間骨折老年患者的術后并發癥，原因可能是研究組患者除睡眠時間外，患者體位均以頭高腳低位為主，同時每日進行有效的咳嗽排痰；并囑咐患者家屬每2 h輔助患者抬臀防止壓瘡；臥床期間，保持飲水量預防尿路感染；術后早期即根據康復計劃循序漸進行功能鍛煉，促進血液循環，防止肌肉萎縮；最后及時準確進行血栓風險評估預防靜脈血栓形成。這一系列措施均減少了研究組患者的術后并發癥發生率。董佩龍等[16]研究顯示，ERAS理念干預下，人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折術后失血少、術后住院時間短、并發癥發生率低、術后短期疼痛輕，康復快，利于髖關節功能的早期恢復。石納等[9]對乳癌改良根治術的92例患者行常規護理+ACE-star模型循證護理干預后發現試驗組患者術后皮下積液、淋巴水腫發生率均低于對照組，可見ACE-star模式護理干預同樣可降低乳腺癌患者術后并發癥的發生率。

綜上，ACE-star模型EBM應用于股骨粗隆間骨折患者術后護理中，有利于減輕疼痛，促進髖關節功能并預防術后并發癥發生，值得臨床推薦應用。