比較3種超聲甲狀腺結節風險分層系統對甲狀腺髓樣癌的診斷性能：ATA指南、ACR TIRADS和C-TIRADS

潘祖賢 ，李曉鈺，徐上妍，詹維偉

1.昆明理工大學醫學院，云南 昆明 650000；

2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院超聲科，上海 200025

甲狀腺髓樣癌（medullary carcinoma of the thyroid，MTC）是一種來源于濾泡旁細胞（C細胞）的神經內分泌腫瘤，占所有甲狀腺癌的1%～2%［1］。與分化型甲狀腺癌相比，MTC具有惡性程度高、淋巴結轉移早、預后較差的特點，因此早期診斷MTC非常重要。超聲能夠較早地發現MTC病灶，從而進行早期診治以提高患者生存率，還可以隨訪監測及早發現復發病灶［2］。

為了更好地將甲狀腺超聲應用于甲狀腺結節診斷中，多種基于超聲的甲狀腺影像報告與數據系統及指南應運而生［3-4］。2015年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）修訂的指南建議用分類的方式對甲狀腺結節進行危險分層并評估對應的惡性腫瘤風險［5］。2017年的美國放射學學會（American College of Radiology，ACR）甲狀腺影像報告和數據系統（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）將結節的所有超聲特征賦值并以總得分來決定結節類別［6］。2020年中華醫學會超聲分會發布基于甲狀腺結節良惡性超聲特征的中國超聲甲狀腺影像報告和數據系統（Chinese-TIRADS，C-TIRADS），以總計分值來決定結節的風險分層［7］。然而，迄今為止的甲狀腺結節風險評估系統研究多集中于分化型甲狀腺癌，尤其是甲狀腺乳頭狀癌，這些甲狀腺結節風險評估系統是否能真正適用于MTC的臨床評估有待商榷［8-9］。因此，本研究旨在比較3種甲狀腺結節風險評估系統或指南，即2015年ATA指南、ACR TI-RADS和C-TIRADS在MTC中的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并分析2012年6月—2016年2月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院經手術后病理學檢查證實的64例MTC患者（共66個結節）資料，其中男性24例，女性40例，年齡15～82歲，平均年齡（46±14）歲。另納入同期經手術后病理學檢查證實的140例甲狀腺良性結節患者（共140個結節），其中男性27例，女性113例，年齡20～70歲，平均年齡（49±12）歲。納入標準：① 具有完整的術前甲狀腺超聲檢查數據；② 患者必須在本院接受手術并獲取組織標本進行病理學檢查；③ 有明確的病理學檢查結果。排除標準：① 結節完全鈣化不能分析超聲特征；② 病理學檢查結果為交界性或惡性潛能不明確者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與成像條件

采用美國GE公司的Logiq E 9、Logiq E 8，荷蘭Philips公司的iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12.0 MHz。采用儀器預設的甲狀腺模式。患者取仰臥位，充分暴露頸部，行多切面檢查。

1.2.2 超聲圖像分析

由2名具有5年以上工作經驗且對最終診斷不知情的超聲科醫師分析甲狀腺結節超聲特征，并分別根據ATA指南、ACR TI-RADS和C-TIRADS進行分類。當2名醫師結論不一致時，由主任醫師評估確定分類。聲像圖特征評估包括甲狀腺結節位置（左葉，右葉，峽部）、大小（最大徑＜10 mm，最大徑≥10 mm）、回聲（高回聲，等回聲，低回聲，極低回聲）、內部結構（實性，實性為主，囊性為主）、A/T比（≥1，＜1）、邊緣（光整，不光整）、鈣化及血流程度。鈣化分為無鈣化、微鈣化（鈣化最大徑≤1 mm）及粗鈣化（鈣化最大徑＞1 mm），若微鈣化和粗鈣化同時存在則歸入混合鈣化。血流程度分為豐富血流信號（病變內血流信號多于周圍甲狀腺組織）、少許血流信號（病變內血流信號少于周圍正常甲狀腺組織）和無血流（降低血流增益后病變內未探及血流信號）［10］。

分別按照3種超聲甲狀腺結節風險分層系統將結節分類（表1）。

表1 超聲風險分層系統

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0進行分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。分別根據2015年ATA指南、ACR TI-RADS和C-TIRADS進行風險分類，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并比較診斷效能。

2 結 果

2.1 一般臨床資料

本研究64例MTC患者及140例良性結節患者中均以女性患者居多，MTC組與甲狀腺良性結節組相比，差異有統計學意義（P=0.013，表2）。

2.2 MTC超聲特征

MTC超聲特征表現為低回聲（92.4%），實性（98.5%），A/T比＜1（77.3%），邊緣光整（57.6%），可見鈣化（21.2%為粗鈣化，28.7%為微鈣化），豐富血供（75.7%）（圖1）。MTC組和甲狀腺良性組結節組在回聲、內部結構、A/T比、邊緣、鈣化及血供程度比較差異均有統計學意義（P＜0.05），部位、最大徑比較差異無統計學意義（P=0.155，P=0.448，表2）。

圖1 MTC聲像圖特征

表2 甲狀腺結節一般的臨床特征和超聲特征 n（%）

2.3 MTC在3種風險分級系統中的分布

與良性結節相比，MTC的風險分級多見于ATA指南的高度可疑，ACR TI-RADS的TR5，C-TIRADS的4C和4B。3個系統兩兩之間分類比較有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 在C-TIRADS、ATA、ACR TI-RADS指南類別中惡性腫瘤的發病率 n（%）

2.4 3種風險分級系統對MTC的診斷效能比較

根據ROC曲線對比分析，ATA指南、ACR TI-RADS和C-TIRADS對MTC的診斷點分別是中度可疑、TR4、4A，曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.788 2、0.677 7、0.810 5；3種風險分級系統兩兩之間AUC比較差異有統計學意義（P＜0.05）。ATA指南、ACR TI-RADS、C-TIRADS的診斷效能詳見表4。

表4 ATA指南、ACR TI-RADS、C-TIRADS的診斷效能

3 討 論

與甲狀腺良性結節相比，MTC的典型超聲特征有助于術前診斷，如低回聲、實性、可見鈣化，豐富血供。但是部分MTC病灶超聲特征不典型，甚至與良性結節相似，容易出現假陰性。本研究中，大多數的甲狀腺良性結節（91.4%）和超過半數的MTC結節（57.6%）均表現為邊緣光整，這與郭晶晶等［11］報道的52.50%的MTC結節邊緣光整的結果一致。有研究［12］表明，97.50%的MTC結節的A/T比＜1，比例高于本研究的77.3%，這可能與本研究中的MTC結節相對較小（＜10 mm的占42.4%）有關。MTC多見于C-TIRADS的4C、4B、4A，可能原因是MTC超聲特征不同時具備指南中實性、點狀強回聲、極低回聲、垂直位、邊緣不規則這5項指標［13］。根據ATA指南，MTC的分類多為高度可疑和中等可疑，可能原因是MTC超聲特征多表現為實性、低回聲，而ATA的高/中度可疑見于實性低回聲結節。在ACR TI-RADS中，MTC以TR5、TR4分類較多，原因也與MTC結節的實性、低回聲有關。ACR TI-RADS的TR5、TR4的分值為≥7分、4～6分，而聲像圖特征中的實性賦值2分，低回聲賦值2分，只要同時具備兩種聲像圖特征，甲狀腺結節的評估總分就達到了4分，其分類至少在TR4以上。

2015年ATA修訂的指南用分類的方式對甲狀腺結節進行危險分層并評估對應的惡性腫瘤風險，在ATA指南5類、4類、3類、2類、1類結節中建議的惡性風險分別是＞70%～90%、10%～20%、5%～10%、＜3%、＜1%，本研究中ATA指南4A類計算的惡性腫瘤風險是37%，高于建議的惡性腫瘤風險。本研究在圖像判讀時發現部分MTC結節不能進行ATA分類，這類結節的聲像圖特征包括等/高回聲、實性、伴有邊緣不光整（浸潤性、微分葉狀）和微鈣化中1個或多個特征的結節。Ha等［14］、張于芝等［15］也證實了部分甲狀腺結節無法采用ATA指南明確分類，這部分結節的惡性率分別是7.5%、31.2%。與C-TIRADS相比，ATA指南未能涵蓋所有甲狀腺結節的分類，其臨床應用有一定的局限性。因此，超聲工作者在實際工作中對于具有此類超聲征象的甲狀腺結節應當警惕。本研究中ATA與其他兩個指南相比，提供了相對中等的靈敏度、特異度和陽性預測值、陰性預測值，AUC為0.8105，鑒別診斷價值比較好。

2017年ACR TI-RADS將甲狀腺結節的所有超聲特征（內部結構、回聲、A/T比、邊緣、強回聲灶）賦值，并以總得分來決定結節級別，在TR5、TR4、TR3、TR2、TR1結節中，建議的惡性風險分別為＞20%、5%～20%、＜5%、≤2%、≤2%。本研究中TR4類計算的惡性腫瘤風險為47%，顯著高于建議的惡性腫瘤風險，這可能與本組MTC結節都是經術后病理學檢查證實的惡性有關，另一原因可能與本組良性結節無囊性病變有關。與C-TIRADS相比，ACR TI-RADS 5類的惡性風險為＞20%，5類結節過低的惡性風險率給甲狀腺結節的應對處理帶來了很多困惑，嚴重限制了其在中國的應用，但強調了每種超聲特征的預測價值的差異。本研究中ACR TI-RADS的靈敏度最低，但特異度最高，AUC為0.6777，鑒別診斷效果良好。

2020年C-TIRADS提出基于5項惡性超聲特征（實性、點狀強回聲、極低回聲、A/T＞1、邊緣不光整或甲狀腺外侵犯）和1項良性超聲特征［點狀強回聲（彗星尾征）］的風險評估系統，并以甲狀腺結節的評估分數決定其分類。在C-TIRADS的6類、5類、4C類、4B類、4A類、3類、2類、1類中建議的惡性風險分別為經活檢證實的惡性、＞90%、50%～90%、10%～50%、2%～10%、＜2%、0%、0%。本研究中C-TIRADS 4B、4A類計算的惡性腫瘤風險分別為70%、48%，明顯高于建議的惡性腫瘤風險，這可能與本組MTC結節都是經手術后病理學檢查證實的惡性有關。在MTC和甲狀腺良性結節鑒別診斷中，C-TIRADS的靈敏度、準確度、陽性預測值、陰性預測值最高，AUC為0.8105，鑒別診斷效能高。

本研究的局限性：首先，甲狀腺結節都是經手術后病理學檢查證實的，并且惡性比例較高，存在一定的選擇偏倚；其次本研究樣本量少，可能會影響統計結果；最后，本研究是回顧性研究，圖像分析是通過靜態圖像獲得的，在超聲診斷中可能出現偏差。

綜上所述，在MTC結節中，超聲檢查可以幫助術前診斷，但是對于實性、低回聲，邊緣光整的不典型結節容易誤診；ATA指南、ACR TIRADS和C-TIRADS在MTC的診斷中均表現出較好的診斷價值，其中C-TIRADS的AUC、靈敏度、準確度、陽性預測值、陰性預測值最高，ACR TI-RADS的特異度最高。超聲工作者可通過了解不同指南帶來的風險和益處，在臨床應用中選擇最佳的風險分層方法，以優化患者管理。