中日俄三國醫療保險制度比較及其啟示

郝子健

（首都經濟貿易大學勞動經濟學院，北京 100070）

引言

近年來，我國老年人口不斷增加，老年人平均預期壽命不斷延長，伴隨而來的是各種慢性病的發生，人們的醫療保障需求逐漸呈現出多層次和多樣化的特點。現階段，我國雖然已經初步建立了保障城鎮職工和城鄉居民的基本醫療體系，但還存在著一些問題。醫療保險制度是關乎全體國民身體健康和生活幸福的重要保險制度，對于提高勞動生產率、促進生產發展，縮小由于不同群體之間的收入差距帶來的醫療不公平問題具有不可替代的作用。2021 年4 月7 日，李克強總理在國務院常務會議上提出，隨著經濟和社會的發展，社會保障進程要不斷推進，重點是要減輕群眾的就醫負擔。會議強調，要以建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制為切口，不斷探索積累經驗，進一步鞏固基本醫療保險的基本保障作用，更好保障人民群眾的健康。

如今，無論是發達國家還是發展中國家，都面臨人口不斷老齡化以及人們群眾的醫療服務需求不斷擴大等問題。在基本醫療保險體系改革和發展方面，有很多發達國家發展較早、經驗豐富，也有很多與我國類似的地方值得我國參考和借鑒。本文通過考察分析日俄兩國的醫療保險制度的建立和改革經驗，并結合我國的國情和實際需要，提出適合我國現階段醫療保障體系改革建設的方向與建議。

一、我國現階段的醫療保險制度解析

雖然我國的基本醫療保險制度發展已經取得了一定的成效，但仍然存在提高統籌層次難度大、醫療資源分配不均，以及醫療保障可持續性不足等方面的問題。統籌層次越高、醫療保險能覆蓋的統籌區域內的居民越多，制度設立越要符合公平性的原則，同時對社會醫療風險的的抵御和化解能力也要越強。經過幾年的不斷試點和改革，目前我國部分省市已經實現了城鄉居民基本醫療保險以省級為單位的統籌。但在資金征繳和發放上還沒有完全實現統收統支，各省市統籌進度不一，當居民跨地區轉移接續時，系統對接和數據轉移比較混亂，這不利于統籌層次的進一步提高。此外，我國的醫療資源在地區和不同醫院之間分配不均，經濟發展較好地區醫療資源較經濟較不發達地區集中，且醫療資源大多集中在三甲醫院，本來應該承擔更多基本醫療病患的社區和基層醫院卻出現了床位空缺的現象，再加上三甲醫院醫療費用也相應較高，因此形成了居民“看病難，看病貴”的惡性循環。最后，由于我國的基本醫療保險制度在設立之初考慮到自由選擇、自愿參保的制度條件，即符合投保要求的居民可以根據需要以及現實的經濟情況自主進行投保，導致在實際操作過程中投保人員大多集中在中老年年齡層；而其他人群認為自己暫時不需要醫療或者住院方面的保險而選擇不投保，或出于經濟方面的原因而選擇不投保，這類人群主要是由兒童、低收入人群、在校學生以及流動人口等組成。因此，為完善我國基本醫療保險制度，需要適當借鑒國外優秀發展成果，促進我國基本醫療保險的全覆蓋和穩定持續的發展。

二、日本和俄國的醫療保險制度解析

（一）日本的醫療保險制度

日本的醫療保險制度雖然建立的時間較一些歐洲發達國家晚，但卻由于其獨特的制度設計獲得了很大的收益。日本一直致力于實現全民皆保險。經過十幾年的不斷修訂和完善，1961 年其醫療保險制度使得全體國民都可以以某種形式加入政府主導的公共醫療保險。日本醫療保險制度主要包括職工醫療保險制度、國民健康保險制度和后期高齡者制度這三大體系，分別對應不同的受益人群。作為日本社會保障的重要支柱之一的職工醫療保險制度，被保險人主要是產業工人、公共事業從業者等在職職工及其家屬，繳費標準為雇主和雇員各負擔50%。國民健康保險主要覆蓋人群是地區內居民、農民、自由業者等，高齡者被排除在國民健康保險之外，保險費來源主要由國家、地方或各級政府和個人負擔，這一保險由基層地方政府市區町村來組織管理。后期高齡者醫療制度主要是針對滿足年齡條件限制的老年人，由兩部分組成，即低于75 歲的老年殘障者和75 歲以上的高齡老年人。為保證制度的可持續運行，日本政府設立了多渠道籌集資金的方式，其中各醫療保險者的援助占40%，參保人承擔10%，一定收入程度的居民負擔20%，公共財政等負擔50%。這種征繳機制既保證了高齡者的權利，又有利于促進再分配的公平性。需要注意的是，雖然日本醫療保險制度規定不同年齡或就業狀況的國民支付的醫療保險數額不等，但是都平等地享受醫療保險服務。此外，日本政府給醫生和患者很大的自主選擇權利。一方面，持有合格執照的醫生可以自由選擇開設私人醫療機構，自負盈虧，政府給予一定的政策和資金支持；另一方面，對于患者來說，他們可以自由選擇信任的醫療機構進行診療，并且只需要支付自己負擔部分的醫療費，有效節省了患者的醫療費用。這種醫生自由開業、患者自由選擇診療機構的醫療制度，使得民間資本的活力大大提升。由于存在競爭，醫療服務機構會不斷提升設施和服務水平，有利于為國民提供更好的健康保障。

（二）俄國的醫療保險制度

俄羅斯的醫療保險制度建設也取得了一定的成績。1991 年，俄羅斯開始實行自愿醫療保險和國家強制醫療保險相結合的醫療保險制度。俄羅斯強制醫療保險設立之初就是以為全體俄羅斯公民提供平等的享受醫療服務的權利為目標的，并且全部免費享受。自愿醫療保險作為一種補充性的醫療保險，由被保險人按照保險機構的規則簽訂保險合同，在患病或遭遇不幸的情況下由保險機構提供給被保險人所遭受的損失補償。俄羅斯的強制養老保險繳費的費率為工資總額的3.6%，主要用來維持聯邦政府和地區政府的醫療保險基金充足。為保證政府的有效管理和運行，2012 年俄羅斯將這一強制醫療征繳的保險費率提高到5.1%。俄羅斯政府在闡述基金會時宣布其是非營利性自治機構，主要負責對醫療保險公司和醫療機構的業務進行監督與管理。2010 年11 月29 日，俄羅斯政府頒布《俄羅斯聯邦強制醫療保險法》，自此社會資本進入強制醫療保險體系更加自由，使得私人醫療服務機構進入醫療服務市場的積極性得到了有效刺激，醫療保險市場的活力得到激發。同時，俄羅斯聯邦政府還對醫療保險準入制度進行了詳細的規定，以有效防范不合理的市場行為。俄羅斯對醫療保障制度進行的一系列發展與完善，在促進全體俄羅斯國民的健康水平提升的過程中充當重要的角色。

三、日俄兩國醫療保險制度發展對我國的啟示

（一）加強和完善政府主導的基本醫療保險制度

通過對比世界主流國家醫療保障制度可以看出，其醫療保障體系呈現出多樣化特征，但大多數國家都強調在醫療市場上堅持政府的主導作用。加強和完善政府主導的基本醫療保險制度，對于提升全體國民的醫療保障水平具有不可忽視的效果。首先，醫療健康保障對于全體國民來說都是必不可少的，而政府主導的法定醫療保險在覆蓋范圍上追求全面覆蓋、人人享有，如日本和俄羅斯都以某種方式實行全民皆保險的制度。其次，在保障水平上，政府主導的法定醫療保障制度的建立有利于實現社會公平和穩定，如日本的后期高齡者醫療保險制度中公共財政負擔50%。而私營或商業醫療保險相對于國家主導的基本醫療保險制度處于從屬地位，作為補充保險的地位而存在。

（二）注重引入醫療保險領域的競爭機制

很多國家在醫療保險領域都適當引入了競爭機制，即允許私人保險機構加入到公共醫療衛生事業中，從而有效提高醫療服務市場的競爭力。目前，我國對于商業醫療保險的限制仍然比較大，醫療保險市場缺乏活力，社會資本投資比較缺乏。因此，我國需要在醫療、醫藥領域引入更多競爭機制，吸引私人社會資本投資；并要加大商業醫療保險的支持和宣傳力度，為全體國民更加優質的醫療健康服務。同時，還要劃分法定基本醫療保險和補充性商業醫療保險的適用范圍，商業醫療保險由社會資本自主進行管理和經營，并為這些醫療保險機構制定更加優惠的稅收政策以增加社會力量的進入；并要制定統一完善的市場準入制度，對商業醫療保險機構的行為進行規范。

（三）加強醫療保險制度法規和監管機制

日本的健康保險制度，從開始實施就有相關的法律法規指導以及配套的監督管理機制，對照這一點我國目前的相關法律法規還比較欠缺。有鑒于此，首先，應進行資源整合，把力量集中起來，讓醫療保險管理的相關部門加強部門之間的功能有效劃分并加強合作；在管理上采取聯合協同管理的方式，加強監管和對于考核的執行。其次，我國還應該進一步完善醫療服務的監督管理，建立科學合理的監管機制，對醫療服務機構的投入進行嚴格的審查管理，定期審核其收支情況，并根據支出確定財政補助金額。最后，要建立失信懲戒制度，加大對不合理收費情況的懲處力度，保證將醫療費用的增加控制在合理有效的區間。