同病異護理論下辨證護理在骨科術后應用療效*

王世芳，劉春花，朱園園

（新疆醫科大學第六附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830002）

骨科術后患者受手術創傷、機能活動度下降等因素影響，臥床時間較長，術后輕微活動即可引起軀體疼痛，部分患者心理狀態較差，畏懼術后功能鍛煉等，進而影響術后恢復效果，同時術后活動減少可能引起下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、腹脹等并發癥，不利于疾病轉歸[1-2]。因此，如何采取恰當的護理干預方式，更好地改善患者心理狀態，促進患者術后恢復，已成為臨床亟需解決的問題。骨科術后常見證型包括肝腎虧虛型、氣滯血瘀型等，以氣滯血瘀型較為常見[3]。同病異護理論是指同一疾病因時間、地點不同，或病情發展、病機變化，致使正邪雙方盛衰差異，出現不同證候，采取不同護理措施的中醫護理方法[4]。辨證貫穿于疾病始終，是中醫辨證施護精髓之一[5]。已有研究將二者結合用于脅痛患者護理，并取得良好干預效果[6]。但在骨科術后中的應用尚未見報道，鑒于此，本研究從術后恢復、心理彈性、并發癥等方面入手，探討同病異護理論下辨證護理在骨科術后的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）經CT、MRI、X線檢查確診為胸腰椎骨折；（2）均行胸腰椎骨折手術；（3）年齡≥18歲；（4）符合《臨床中醫學》[7]中有關胸腰椎骨折術后辨證標準。氣滯血瘀型：腰部刺痛明顯，疼痛拒按，疼痛部位較為固定，夜間更甚；肝腎不足型：腰膝酸冷疼痛，得溫痛減，小便清長，夜尿較多，四肢偏冷，畏寒。

1.2 排除標準（1）胃腸道器質性病變；（2）免疫系統疾病；（3）合并其他嚴重軀體疾病；（4）伴有骨質疏松癥；（5）影像學檢查提示脊柱腫瘤、脊柱結核、椎管占位；（6）局部皮膚情況較差，如存在水皰、破潰、化膿者；（7）精神障礙性疾病；（8）合并嚴重感染。

1.3 研究對象選取2018年6月至2019年5月我院120例骨科圍手術期患者，根據入院順序隨機分為觀察組和對照組各60例。本試驗經過我院醫學倫理委員會審批，患者和家屬知情并簽署同意書。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 采用常規護理，術后積極與患者溝通，引導其與其他恢復良好患者交流經驗，或介紹手術治療成功案例，使其對康復充滿信心；叮囑其遵醫囑服用鎮痛藥物，并詳細告知鎮痛藥物用法、用量及可能出現的不良反應；鼓勵患者早期下床活動，結合自身情況進行康復訓練。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上采用同病異護理論下辨證護理。（1）辨證分型：肝腎不足型20例，氣滯血瘀型40例。（2）辨證施護。①肝腎不足。主要特征：口燥咽干、手足心熱、陰液虧少；心理特征：憂思、失眠多夢。飲食：宜食滋補肝腎、補益氣血之物，如黑木耳、豬血、豬肝、黑木耳、黑豆等，根據上述食物制作大骨燉黑豆湯、老母雞湯、花生燉豬蹄筋湯等。現以黑豆骨頭湯為例，將600 g豬大骨放入清水中煮沸，后準備砂鍋，放入半鍋冷水、汆燙好的豬大骨、200 g黑豆、適量姜片、一把花生，最后剩30 min時，加入適量紅棗，加鹽調味即可出鍋。引導患者以大棗、枸杞泡水代茶飲，要求患者關注本科室公眾號或抖音號，參照發布的視頻制作。情志:采取移情暗示法，指導其在湖邊、花園等無人區放聲歌唱或演奏樂器，將花朵、樹木想象為觀眾，長此以往，可轉變自身性格，主動在集體及公眾場合彰顯自身特長。采取五行音樂療法，以角音為主，代表樂曲為《列子御風》《江南好》《春之聲圓舞曲》，音量及聽歌時間以患者耐受為宜。運動：以中小強度、動靜結合鍛煉形式為宜，涉及氣功、太極拳、八段錦、散步等鍛煉形式。以八段錦為例，術后第1天，文式第1段浴手、浴臂，文式第3～5段；術后第2～5天，文式第1段浴手、浴臂、浴鼻、浴膝，文式第3～5段；術后第6～10天，文式第1段浴手、浴臂、浴鼻、浴腿，浴膝，文式第3～5段，武式第4段、第7～8段；第11～14天，文式第1段浴手、浴臂、浴鼻、浴膝，文式第3～5段、第7～8段；武式第4段、第7～8段；第15天后全套文武式八段錦，以短視頻形式上傳至微信群或以圖片形式分發給患者，每周至少鍛煉5 d，30 min/d；注意不宜進行劇烈運動，避免在悶熱環境或炎熱夏天運動。保健：按摩，于足內側、內踝后方選取太溪穴，拇指和食指同時扶住跟腱兩側，用力按揉太溪穴，時間為10～15 min；指導患者取坐位，屈膝成直角，于小腿內側，足內踝尖上3寸，脛骨后側選取三陰交穴，每天按摩2次，每次5～6次。足浴，取坐位，雙腿自然下垂，放入腿浴治療器內，水溫設置40℃，水位位于雙側踝關節以上，浸泡時間20～30 min，每晚1次。②氣滯血瘀型。主要特征：疲乏、氣短、自汗；心理特征：易怒。飲食:以行氣活血、清補食物為主，行氣活血食物涉及白蘿卜、韭菜、山楂、鯽魚、赤小豆、竹筍等，清補食物涉及蛋、瘦肉、百合、動物內臟等，將上述食物合理搭配，制作薤白鯽魚湯、赤小豆竹筍湯等。以赤小豆竹筍湯為例，準備赤小豆100 g、綠豆100 g、竹筍30 g，洗凈后放入鍋內，加入500 mL清水，急火煮3 min，文火煮20 min，分次食用。情志:采取靜志安神法，參照國家體育總局健身氣功管理中心編寫的《健身氣功·六字訣》，引導患者意識與呼吸，以呼吸吐納運動為例，鼻子吸入新鮮空氣，吸氣盡時念字（噓、呵、呼、泗、吹、嘻6個字音）為吐，將臟腑中濁氣吐盡時，口唇微閉，再次用鼻吸入空氣，吸氣盡時用1個短呼吸，休息片刻，再做第2次呼氣；采取五行音樂療法，以商音為主，商音代表樂曲為《黃河大合唱》《陽春白雪》《第三交響曲》《漢宮秋月》，音量及聽歌時間以患者耐受為宜。運動，以和緩、運動量小運動為主，包含健身操、八段錦、五禽戲、慢跑等，每周至少3～5 d，每次持續30 min；注意不宜進行強體力運動。保健:自下腹部，前正中線上，肚臍下1.5寸選取氣海穴，艾灸條在穴位上回轉施灸，以皮膚發紅為宜；自外膝眼下四橫指、脛骨邊緣選取足三里，拇指垂直用力，向下按壓足三里，按而揉之，時間為10～15 min。③并發癥：腫痛采取濕熱貼敷，取伸筋草15 g、山楂15 g、降香15 g、當歸15 g、蘇木15 g、川牛膝20 g、雞血藤20 g、香附20 g、五加皮20 g、桃仁20 g、威靈仙30 g、透骨草30 g、紅花30 g、三七30 g、沒藥30 g、海桐皮30 g，于200 mL清水中浸泡30 min，煮沸后涼至45℃，放入適宜大小濕熱敷袋，后用厚度適中毛巾包裹，敷于患處，時間控制在10 min，溫度以患者耐受為宜。腹脹采取順時針環形按摩法，按照升結腸、橫結腸、降結腸順序進行按摩，并選取足三里、中脘、天樞穴等穴位進行按壓，每個穴位按壓時間≥3 min，30 min/次，3次/d，若患者有便意，可按壓長強穴。尿潴留采用針刺氣海、中脘、內關、三陰交穴，采用重瀉手法，加電針，留針時間20 min，必要時留置尿管，以慶大霉素及氯化鈉混合液沖洗膀胱，每周2次。

1.5 觀察指標

1.5.1 恢復情況 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中關于骨折癥狀量化分級中相關標準，選取腫脹、疼痛、瘀斑、肢軟、面白、尿赤等主要癥狀分為輕、中、重3級，各賦予1、2、3分，統計兩組干預前后各癥狀積分。

1.5.2 心理彈性 參照心理彈性（CD-RISC）評分評估患者干預前后心理彈性情況。CD-RISC量表由堅韌、樂觀、自強3個維度組成，其中自強分值范圍0～32分，樂觀分值范圍0～16分，堅韌分值范圍0～52分。得分越高，心理彈性越好[9]。

1.5.3 創傷應激障礙 參照創傷后應激障礙自評量表（PSTD-SS）評估患者干預前后創傷應激障礙程度，該量表包括反復重現體驗（7個條目）、對創傷性事件的主觀評定（1個條目）、警覺性增高（6個條目）、回避癥狀（8個條目）和社會功能受損（2個條目）5個維度，包括24個條目，依照“未發生”到“極嚴重”分為1～5分，得分越高，代表應激障礙越嚴重[10]。

1.5.4 腰椎功能 參照日本骨科協會腰椎功能（JOA）量表、Oswestry功能障礙指數（ODI）對患者干預前后腰椎功能進行評估，其中JOA量表最高為29分，最低為0分，得分越低，提示功能障礙越明顯[11]。ODI量表分值范圍0～50分，得分越高，提示功能障礙越嚴重。0～4分無功能喪失；5～14分輕度功能喪失；15～24分中度功能喪失；25～34分嚴重功能喪失；〉34分功能完全喪失[12]。

1.5.5 并發癥 記錄患者干預期間并發癥發生情況，包括尿潴留、腹脹、腫痛等。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”（±s）表示，采用t檢驗，計數資料例數和百分比表示，采用χ2檢驗，P〈0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料兩組患者年齡、體質量、性別、文化水平、婚姻狀況、致傷原因比較，差異均無統計學意義（P〉0.05）。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者恢復情況比較兩組患者干預后疼痛、腫脹、瘀斑、面白、肢軟、尿赤評分均低于干預前（P〈0.05）；干預前兩組患者疼痛、腫脹、瘀斑、面白、肢軟、尿赤評分比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），觀察組干預后疼痛、腫脹、瘀斑、面白、肢軟、尿赤評分均低于對照組（P〈0.05）。（見表2）

表2 兩組患者恢復情況比較（±s，分）

表2 兩組患者恢復情況比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，aP〈0.05

時間 組別 例數 疼痛 腫脹 瘀斑 面白 肢軟 尿赤干預前 觀察組60 2.15±0.58 2.35±0.54 2.09±0.58 2.20±0.49 2.29±0.61 1.93±0.57對照組60 2.04±0.61 2.19±0.60 2.15±0.49 2.31±0.42 2.37±0.55 2.01±0.51干預后 觀察組60 0.89±0.44a 0.77±0.38a 0.87±0.40a 0.79±0.25a 0.48±0.11a 0.68±0.25對照組60 1.06±0.39a 1.25±0.41a 1.33±0.51a 1.32±0.31a 0.75±0.15a 0.97±0.32干預前 t 1.012 1.535 0.612 1.320 0.755 0.810 P 0.314 0.127 0.542 0.189 0.452 0.420干預后 t 2.240 6.651 5.497 10.309 11.244 5.532 P 0.027 0.001 0.001 0.001 0.000 0.001

2.3 兩組患者心理彈性比較兩組患者干預后堅韌、樂觀、自強評分高于干預前（P〈0.05）；干預前兩組患者堅韌、樂觀、自強評分比較，差異無統計學意義（P〉0.05），觀察組干預后堅韌、樂觀、自強評分高于對照組（P〈0.05）。（見表3）

2.4 兩組患者創傷應激障礙比較兩組患者干預后PSTDSS量表各維度評分低于干預前（P〈0.05）；干預前兩組患者PSTD-SS量表各維度評分比較，差異無統計學意義（P〉0.05），觀察組干預后PSTD-SS量表各維度評分低于對照組（P〈0.05）。（見表4）

表4 兩組患者心理彈性比較（±s，分）

表4 兩組患者心理彈性比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，aP〈0.05

時間 組別 例數 堅韌 樂觀 自強干預前 觀察組60 27.59±5.02 6.26±1.02 15.77±3.02對照組60 29.03±4.81 5.88±1.35 16.05±2.87干預后 觀察組60 38.14±6.89a 12.02±2.15a 24.19±4.06a對照組60 34.98±7.02a 8.91±1.76a 20.01±3.57a干預前 t 1.604 1.740 0.521 P 0.111 0.085 0.604干預后 t 2.489 8.670 5.589 P 0.014 0.001 0.001

表4 兩組患者創傷應激障礙比較（±s，分)

表4 兩組患者創傷應激障礙比較（±s，分)

注：與對照組比較，aP〈0.05

觀察組（n=60） 對照組（n=60）干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P反復重現體驗 28.15±4.03 15.69±3.74a 17.554 0.000 27.39±4.25 20.18±3.55 10.085 0.001警覺性增高 21.15±3.89 14.16±2.87a 11.200 0.001 20.79±3.55 17.03±2.68 6.548 0.001回避癥狀 30.06±4.15 17.56±3.85a 17.104 0.001 28.95±4.36 23.06±4.02 7.693 0.001社會功能受損 7.15±1.06 4.15±0.87a 16.946 0.001 7.33±1.02 5.26±0.91 11.730 0.001對創傷性事件的主觀評定3.56±0.89 1.89±0.56a 12.302 0.001 3.77±0.91 2.66±0.62 7.808 0.001維度

2.5 兩組患者腰椎功能比較兩組患者干預后JOA、ODI評分均低于干預前（P〈0.05）；干預前兩組JOA、ODI評分比較，差異無統計學意義（P〉0.05），觀察組干預后JOA、ODI評分低于對照組（P〈0.05）。（見表5）

表5 兩組患者腰椎功能比較（±s，分）

表5 兩組患者腰椎功能比較（±s，分）

JOA ODI干預前 干預后 t P 干預前 干預后 t P觀察組60 9.58±2.06 16.29±3.02 14.218 0.000 37.48±5.03 16.05±4.11 25.555 0.000對照組60 8.95±2.18 12.54±2.94 7.598 0.001 36.29±5.74 21.19±4.65 15.833 0.001 t 1.627 6.892 1.208 6.415 P 0.106 0.001 0.230 0.000組別 例數

2.6 兩組并發癥情況觀察組并發癥總發生率低于對照組（P〈0.05）。（見表6）

表6 兩組患者并發癥比較[例（%）]

3 討 論

辨證施護以四診為手段，通過八綱辨證，結合四時、環境，將人、病、證三者合一，由情志護理、生活起居、臨證施護等方面入手，以促進患者身心康復，其原則有反護、正護、同癥異護、異病同護[13]。查閱文獻結合臨床病例發現，胸腰椎骨折占全部骨折的5%～6%，占脊柱骨折的70%～80%，常伴有神經、脊髓等不同程度損傷，術后若未進行良好康復護理，可能造成駝背、慢性疼痛等較多后遺癥，嚴重影響生活質量[14-15]。基于此，本研究選取胸腰椎骨折患者為研究對象，實施同病異護理論下辨證護理，結果顯示，觀察組干預后疼痛、腫脹、瘀斑、面白、肢軟、尿赤評分低于對照組，究其原因，本研究采用辨證施護，針對不同證型制定相應護理措施，體現同病異護的施護方針。對于肝腎不足型，飲食指導進食滋補肝腎、補益氣血之物，以利補益肝腎、強筋健骨；運動指導以氣功、太極拳等調息、調身運動為主，將肢體運動與氣相結合；保健以按摩、足浴為主，通過按摩太溪穴、三陰交穴等平肝息風，促使氣血上注于腦。對于氣滯血瘀型，飲食指導進食行氣活血、清補食物，以促進活血化瘀、益氣養血；運動指導以健身操、慢跑、五禽戲等疏通筋骨、增強肌力運動為主，以促進血液循環，改善血瘀氣滯；保健以艾灸、點按為主，通過艾灸氣海穴、點按足三里，達到活血通絡、益氣養血之效。堅持辨證與辨病相結合，符合中醫辨證施護、治病求本原則，針對性地予以同病不同護理方法，體現中醫護理的機動靈活性，可達到更好地護理效果，減輕患者中醫癥狀，促進患者術后恢復。此外，本研究除深入地認識到疾病個性外，對其共性（并發癥）亦進行探究，并制定相應干預方案，如：通過濕熱貼敷患處，疏通經絡、消腫止痛，利于減輕患處腫痛等相關措施，以降低術后并發癥發生率。

創傷后應激是創傷事件導致的一種精神障礙綜合征，調查顯示，成人創傷骨折心理應激事件發生率約為2%～15%[16-17]。心理彈性是個體面對創傷、逆境等時的良好適應能力，多數創傷骨折患者面對創傷這一應激事件，心理反應劇烈，難以保持良好的心理彈性適應。因此，針對骨折患者予以基礎治療、護理同時，還需關注其精神心理反應[18]。本研究分組對比患者創傷后應激障礙、心理彈性評分，發現同病異護理論下辨證護理可顯著降低PSTD-SS量表各維度評分，提升堅韌、樂觀、自強評分，原因在于，本研究在護理過程中通過辨證分型，予以相應情志辨證施護。對于肝腎不足型，予以移情暗示法，并選取以角音為主的音樂，改善患者憂思；對于氣滯血瘀型，予以靜志安神法，并選取以商音為主的音樂，幫助患者疏解情緒，改善患者易怒特征。通過情志護理予以不同證型患者辨證施護方案，促進其臟腑陰陽平衡，以達到改善創傷后應激、心理彈性的心理干預目的。

中醫學認為骨傷為“折瘍”范疇[19]，本研究借助中醫辨證護理技術，在辨證基礎上充分應用中醫學基礎理論，確定胸腰椎骨折患者中醫證型，基于中醫證型實施護理措施，運用不同情志護理方法，改善患者心理狀態，促進患者積極配合護理工作，并實施不同飲食、運動、保健干預內容，在功能上相互作用，在病理上相互影響，有助于提高護理干預效果，促進患者術后腰椎功能恢復。與此同時，與常規護理相比，同病異護理論下辨證護理更加全面及人性化，干預效果更佳。

綜上，同病異護理論下辨證護理應用于骨科術后，有助于減輕患者創傷后應激，提高心理彈性水平，促進患者術后恢復，減少并發癥。同時，本研究亦存在不足之處，未對氣滯血瘀證和肝腎不足證分開研究，將在今后研究中更深一步探討。