張洪美應用補腎除濕方治療早期膝骨關節炎經驗*

李 彥，荊 琳，何名江，閆 奇，王立鎖，劉興興，趙傳偉，郭宵飛，張洪美

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）早期臨床表現以膝關節有或無慢性疼痛、腫脹和畸形為特征，其病理表現主要為關節周圍組織、關節表面軟骨及軟骨下骨質的侵犯致膝關節邊緣的新生骨形成和軟骨變性[1-2]。早期KOA的診斷標準依據《骨關節炎診療指南（2018年版）》[3]及《膝骨關節炎階梯治療專家共識（2018年版）》[4]。早期KOA的發病因素可歸納為盤腿、深蹲等不良習慣，家族膝骨關節炎病史，身高、年齡、體質量等個體差異，高尿酸、糖尿病及其他代謝與免疫類伴隨疾病，潮濕、寒冷等地域及生活環境，以及扭傷、挫傷等機械因素[5-10]。目前早期KOA的非手術治療方案主要包括良好用膝的健康教育，正確的功能鍛煉，磁療法、電療法、光療法等物理療法，推拿按摩、中藥、艾灸、拔罐、針刺、針刀等中醫藥療法，臭氧療法，以及糖皮質激素、非甾體抗炎藥、玻璃酸鈉等西藥治療方法[11-13]。與西藥治療比較，中藥治療早期KOA具有顯著的優勢，能改善患者膝關節局部出現的自身感覺異常癥狀，如怕冷、怕風、酸困、沉重等不適。

張洪美教授，博士研究生導師，國家中醫藥管理局、中國中醫科學院重點專科專病（膝骨關節炎）建設科室學術帶頭人，以《早期膝骨性關節炎的中醫診療規范化研究》獲中國中醫科學院科學技術二等獎。張洪美臨床從事骨關節疾病研究三十余年，應用中西醫結合治療KOA經驗豐富。他根據KOA的臨床表現將其歸于“膝痹”“筋痿”等范疇，痹痿并存，認為該病病性虛實錯雜，以腎虛精虧為本，風寒濕侵襲為標，屬本虛標實之證。張洪美治療KOA以補腎治本，祛濕通絡止痛治標，提出補腎除濕法治療腎虛濕阻證膝骨關節炎的臨床思路。筆者有幸跟隨張洪美學習，現將其以補腎除濕方加減治療早期KOA的經驗梳理和總結如下。

1 早期KOA與腎虛濕阻的病理關系

腎為先天之本，內育元陰元陽。腎主藏精，主水，腎氣能夠推動和促進人體的生長、發育和生殖，亦能夠調節人體的水液代謝。若腎失藏精功能，則腎主骨生髓的功能減退，腎不主骨則導致骨痿，骨痿則筋無以立足，肉隨之削弱。《靈樞·經脈》云：“筋為剛，肉為墻”。張洪美認為“墻”為屏障，肉為屏障需靠體表衛氣來顧護，肉的屏障作用減退亦會導致衛氣的功能減弱，隨之邪氣趁虛而入，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。另外，風寒濕是最易侵犯人體的邪氣，風為百病之長，風邪容易兼夾寒濕之邪氣共同入侵人體，從而形成痹病，如《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”；“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉而不仁，在于皮則寒”。風寒濕邪氣痹阻膝關節局部為外因，腎虛不主骨、肝虛不主筋為內因，內外因共同誘發了早期膝骨關節炎。張洪美認為引起早期膝骨關節炎的腎虛病因病機有四方面：（1）先天不足，發育異常。中青年人臨床中常見盤狀半月板，而盤狀半月板容易損傷、誘發早期KOA。（2）后天失養。少部分中青年因營養狀況較差引起消瘦、肌肉瘦削，導致骨的輔助結構如肌腱、韌帶和肌肉等固定功能減弱，從而增加骨與軟骨之間摩擦勞損。（3）腎精消耗過多。房事不節，耗氣傷精亦可致腎虛不主骨。（4）老年人早期膝骨關節炎多為陰虛，以肝腎陰虛為主。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”張洪美認為早期KOA的濕邪病因有三方面：（1）風邪兼夾濕邪從外侵襲人體，痹阻經脈，為外來濕邪；（2）嗜食肥甘厚味或酗酒，脾失運化，濕濁內生，布散全身或局部，為內生濕邪；（3）外來濕邪停留肌表日久，經過浮絡轉入血脈之中，致脈中氣血流通不暢，留于膜原[14-15]，為半表半里之濕邪。現代研究認為膜原為神經、淋巴、循環等組織[16]，是十二經脈之氣結、聚、散、絡于關節、筋肉的膜體系，具有固護體表、抵御外邪、聯絡骨骼、協調運動等作用[17]。綜上，張洪美認為早期KOA以腎虛為本，濕阻為標。

2 早期KOA與形、氣、神

形、氣、神是構成人體生命的三要素。形是指人體肉眼可見、觸之可及、真實存在的組織、器官、系統等；氣是指于體內外運動不息的無形物質；神有廣義、狹義之分，這里一般指狹義的精神、意識、思維和情志。三者是人體生命活動的結構基礎、物質基礎、能量基礎及精神意識思維基礎。形、氣、神相互影響，相互關聯，密不可分。膝關節作為人體的一部分，早期KOA的發生發展與形氣神密切相關。《淮南子·原道訓》曰：“夫形者，生之舍也。氣者，生之充也。神者，生之制也……一失位則三者傷矣。”張洪美認為，形氣神三位一體維持了人體的動態平衡及機體的正常輸入和輸出，也維持著人體局部的動態平衡，如膝關節、肩關節、肘關節等完整功能單元間的平衡，亦維持著筋-骨-肉之間的平衡，三者之間的動態平衡打破會出現病理狀態。因此，早期KOA發生正是由于形、氣、神的動態平衡紊亂，所以中醫藥治療早期KOA也必須重視形、氣、神一體同調，方能使三者恢復平衡，疾病趨愈。因濕邪侵襲和腎虛致形、氣、神受損者，治療當以祛濕邪以治標，補腎以治本復形質，兼安神志以調神，使邪去正安，精神乃治。形氣神與KOA發病相互關系見圖1。

圖1 形氣神與KOA發病的相互關系

3 臨證經驗

3.1 補腎除濕立法張洪美認為早期KOA屬中醫學中“膝痹”“筋痿”范疇，其主要病機為腎虛濕滯，若腎虛為主則歸納為“筋痿”，濕滯為主則歸納為“膝痹”。先天不足、后天失養、年老體衰及勞淫過度均可導致腎精不足，精血不能互化，易精血虧虛，不能濡養筋脈肉皮骨，則筋痿、脈虛、肉脫、皮削、骨枯。風寒濕邪趁虛侵襲，痹阻經脈，經脈不通，日久內傳，又嗜食肥甘厚味，酒飲不節，則致脾失運化，濕邪內生。故治療應以補益肝腎、散寒除濕為治法來處方用藥。

3.2 補腎除濕方補腎除濕方的主要組成藥物：熟地黃15 g，山萸肉12 g，延胡索10 g，茯苓15 g，麩炒白術9 g，澤瀉9 g，千年健9 g，威靈仙9 g，川牛膝9 g，炙甘草6 g。張洪美認為本方所治為腎陰虛兼寒濕瘀滯之證，以腰膝酸軟、頭暈目澀流淚、舌光滑少苔、脈弦滑或沉細為主癥，以遺精滑精、月經量少色淡、自汗盜汗、局部怕冷怕風、口舌干燥為次癥。補腎除濕方重用熟地黃、山萸肉，兩者共為君藥，滋肝腎益精，以填真陰之不足，精足則氣足，形氣復。延胡索活血行氣止痛以治標，體現了急則治標，緩則治本的治療原則；茯苓健脾祛濕，杜絕濕邪化生之源，此兩藥共為臣藥。白術燥濕健脾，澤瀉利水滲濕，泄虛熱，均能助茯苓祛濕；千年健祛風濕，強壯筋骨，亦可消腫止痛；威靈仙祛風除濕，通絡止痛，亦能消骨刺。上五藥共為佐藥，亦是助“復形質”的具體用藥。川牛膝引藥下行直達病所，炙甘草調和諸藥，兩藥共為使藥。

3.3 形、氣、神一體同調《素問·陰陽應象大論篇》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”張洪美認為治療形不足者當用厚味藥物以溫補之，對于早期KOA患者伴有膝關節局部肌肉萎縮、瘦削，并伴有腰膝酸軟、乏力、健忘、耳鳴等癥狀多選用補腎健脾、溫陽益髓藥物，如熟地黃、山萸肉、燙狗脊、枸杞子、杜仲、鹿角膠、龜甲膠、桑寄生、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、黃精、山藥、黨參等；形有余的患者臨床多見其關節腫脹、疼痛明顯，查X線檢查提示有骨刺形成，治療多選用祛濕消腫化瘀等藥物，如茯苓、白術、千年健、獨活、威靈仙、澤瀉、雞血藤、路路通、伸筋草、石上柏、木瓜、當歸等；氣有余的患者容易化火，臨床表現以膝關節局部脹痛、竄痛、局部皮溫高為主，治療當行氣活血，清熱解毒，多選用乳香、沒藥、姜黃、延胡索、三棱、莪術、地龍、土鱉蟲、敗醬草、虎杖、寒水石等藥物；氣不足的患者伴有乏力、下肢無力、氣短、納呆等不適，治療當以補氣健脾固表為主，多選用黃芪、黨參、太子參、人參、砂仁、防風等藥物。狹義的神有余則出現焦躁不安，情緒激動，失眠等癥狀，治療當以平肝潛陽、安神降火為主，多選用龍骨、牡蠣、磁石、牡丹皮、梔子、茯神、遠志、首烏藤、郁金等藥物；狹義的神不足則患者不思飲食、默默不語、精神萎靡，治療當以疏肝解郁為主，多選用郁金、神曲、香附、青皮、香櫞、佛手、甘松等藥物。同時，早期KOA的治療還需重視膝關節的功能鍛煉，張洪美一般建議患者治療同時配合行股四頭肌等長收縮鍛煉，一方面可以使肌肉滿壯，腠理縝密，可有效抵御外邪的侵襲，另一方面有利于筋-骨-肉形成動態平衡，也體現了形氣神一體同調的思想。

4 驗案舉隅

4.1 病案1患者，男，41歲，已婚，程序員，形體適中，喜好爬山、騎車。2020年12月7日初診。主訴：右膝關節反復酸痛2年，加重伴活動受限1 d。患者2年前無明顯誘因出現右膝關節疼痛，以酸痛為主，每因劇烈活動或天氣變化時加重，休息后可緩解，自行貼敷通絡祛痛膏后可緩解，未予重視。1 d前爬山后上述癥狀加重，輕度活動受限，無關節腫脹不適，前來就診。刻下癥見：右膝關節疼痛，可感到膝關節活動時有響聲，無絞鎖，無潮熱盜汗，無游走性及對稱性關節疼痛，腰膝酸困沉重，無腰痛不適，右膝局部怕冷怕風，納可，眠差，焦慮，大小便正常。舌質淡，苔白膩，脈沉弦，舌下脈絡瘀紫。專科查體：右膝無畸形，局部皮溫無明顯異常，膝關節內側間隙壓痛（+）。右膝浮髕試驗（+），挺髕實驗（-），髕骨研磨試驗（+），內、外側方擠壓試驗（-），前后抽屜試驗（-），Lachman試驗（-），回旋擠壓試驗（+）。右膝屈曲90°，過伸5°。右下肢感覺和肌力均正常。余未見異常。輔助檢查：右膝X線檢查顯示膝關節間隙未見狹窄，右側脛骨髁間棘變尖，關節關系對位正常。右膝MRI顯示右膝關節退行性變，右膝內側半月板變性。西醫診斷：膝骨關節炎（K-L分級[18]Ⅱ級）；中醫診斷：膝痹（腎虛兼寒濕瘀阻證）。治法：補益肝腎，散寒除濕，通絡止痛，養心安神。擬方補腎除濕方加味，處方：熟地黃15 g，延胡索10 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，澤瀉9 g，麩炒白術9 g，千年健9 g，威靈仙9 g，川牛膝9 g，遠志10 g，茯神10 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎取汁600 mL，分3次于飯后半小時溫服，并指導患者行股四頭肌功能鍛煉。

2診：2020年12月15日，患者訴膝關節疼痛較前減輕，右膝關節活動度較前改善，腰膝酸困、失眠明顯改善，膝關節局部怕冷怕風稍緩解。舌質淡，苔白膩，脈沉弦，舌下脈絡瘀紫。鑒于患者服藥后癥狀改善明顯，效不更方，繼進7劑，煎服法同前，1周后復查，囑患者繼續行功能鍛煉。

3診：2020年12月22日，患者訴膝關節疼痛基本緩解，活動無受限，無腰膝酸困，納眠可，大小便正常，仍訴膝關節局部怕冷，吹風后怕冷明顯，余無不適。舌淡紅，苔膩，脈弦，舌下脈絡瘀紫。膝關節內側間隙壓痛（-），右膝屈曲105°，過伸5°。右膝浮髕試驗（±），挺髕試驗（-），髕骨研磨試驗（±）。予前方去遠志、茯神、合歡皮，加路路通20 g，雞血藤20 g，絲瓜絡20 g，木瓜10 g。7劑，煎服法同前，囑患者提高鍛煉強度。

4診：2020年12月31日，患者訴膝關節局部怕冷較前改善，仍自覺膝關節發涼，需時常佩戴護膝，余無不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦，舌下脈絡瘀紫較前減輕。予3診處方加地龍10 g，炙黃芪30 g，防風10 g。14劑，水煎取汁600 mL，分3次飯后溫服。

后期電話隨訪，患者訴膝關節局部怕風怕冷等不適消失，癥狀痊愈，囑患者保持膝關節功能鍛煉的習慣。

按語：該患者年近中年，長期因熬夜和工作壓力出現失眠，平素愛好爬山和騎自行車。失眠日久則耗傷肝腎陰液，腎陰漸虧，腎陰虛則腎主骨、生髓功能減退，肝陰虛則肝主筋、藏血功能亦減退。據《素問·脈要精微論篇》言：“膝者筋之府”，膝關節是發病的潛在部位。“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”患者出現腰膝酸困沉重等癥狀，提示患者有腎陰虛表現，可見腎陰虛是患者發病的內在病機。該患者愛好爬山，膝關節易勞損，騎車后機體產熱增加，皮膚毛孔開宣，風寒濕邪易趁機侵襲，形成痹病，痹阻經脈，不通則痛。經脈痹阻，影響人體陽氣運行則會出現膝關節局部怕風怕冷。12月恰為寒邪當令之季，誘發了該病的發生。結合患者的癥狀及舌、脈可辨證為腎虛兼寒濕瘀阻證，初診治療以補益肝腎、散寒除濕、通絡止痛、養心安神為治法，方用補腎除濕方加減，方中遠志、茯神、合歡皮養心安神，既可去除導致腎陰虛的始要病因——失眠，也可以治療患者當下因疼痛導致的焦慮抑郁狀態，此3味藥物不僅可以用于KOA伴有失眠的患者，亦可以應用于無失眠的患者。遠志、茯神、合歡皮是張洪美調“神”觀的具體應用。張洪美重視“形、神一體同調”的整體治療觀念，鑒于多數患者都會因疾病而引起不同程度的心態波動甚至焦慮抑郁，臨床治療中需重視患者心理因素的調理。2診時效果明顯，效不更方。3診時患者初診主訴癥狀基本緩解，患者仍訴膝關節局部怕冷，患者舌淡紅、苔膩、脈弦、舌下脈絡瘀紫，考慮患者體內血瘀較重，濕氣尚存，陽氣不能暢通運行周身故局部怕冷，患者無焦慮失眠等不適，所以調整處方，去遠志、茯神、合歡皮等調“神”的藥物，加雞血藤、路路通、絲瓜絡以活血祛瘀通絡，重視“復形質”藥物的應用，另加木瓜以舒筋化濕，體現了筋骨并重的治療理念。筋在其位則能束骨利關節。4診時患者訴膝關節怕冷，患者體內血瘀較前減輕，尚未徹底祛瘀，加地龍以通絡除痹，絡脈通，瘀血去，陽氣流通則怕冷改善。同時患者邪氣十去其九，加入黃芪、防風，并與原方白術組成玉屏風散，以固表、護衛氣、實腠理。治療全程體現了張洪美形、氣、神一體同調的思想。

4.2 驗案2患者，女，52歲，2021年3月1日初診。主訴：雙膝關節腫痛1個月余。患者1個月前勞累及受涼后出現雙膝關節疼痛，性質以重痛為主，上下樓梯后疼痛加重，休息后可略減輕。刻下癥見：雙膝關節腫脹、疼痛，屈伸不利，無交鎖，無游走性及對稱性多關節疼痛，雙下肢沉重、酸困，五心煩熱，盜汗，納可，眠欠佳，大小便正常。舌質紅，少苔，脈細數。專科查體：雙膝無畸形，膝局部皮溫正常，膝關節周緣壓痛（+）；右膝浮髕試驗（+），挺髕試驗（+），髕骨研磨試驗（+），內、外側方擠壓試驗（-），前后抽屜試驗（-），Lachman試驗（-），回旋擠壓試驗（+）。右膝屈曲90°，過伸0°，左膝屈曲95°，過伸0°；雙下肢感覺和肌力均正常。輔助檢查：雙膝X線檢查顯示雙膝關節在位，關節間隙略顯狹窄、關節面可見硬化；髁間棘、部分關節緣骨質增生改變，關節囊略有腫脹。尿酸：260 μmol/L。西醫診斷：膝骨關節炎（K-L分級Ⅱ級）；中醫診斷：膝痹（肝腎陰虛，濕注骨節證）。治法：補益肝腎，除濕止痛，潛陽安神。擬方補腎除濕方加味，處方：熟地黃15 g，山萸肉12 g，延胡索10 g，茯苓15g，麩炒白術9g，澤瀉9g，千年健9g，威靈仙9g，土茯苓20g，龍骨10 g，牡蠣30 g，當歸15 g。川牛膝9 g，砂仁6 g。7劑，1劑/d，顆粒劑沖服，3次/d。指導患者雙膝行股四頭肌功能鍛煉。

2診：2021年3月8日，患者訴雙膝關節腫痛較前明顯減輕，雙下肢沉重、酸困較前明顯改善，略有手掌心熱，盜汗減輕，納可，睡眠改善明顯，大小便正常。舌質略紅，少苔，脈細。予前方去延胡索，加桂枝10 g，白芍20 g。14劑，1劑/d，顆粒劑沖服，3次/d。指導患者加強雙膝行股四頭肌功能鍛煉。

后電話隨訪，患者訴雙膝癥狀痊愈，偶有盜汗，囑患者服用六味地黃丸，按說明書用量服用1個月，繼續進行股四頭肌功能鍛煉。

按語：患者女性，年過五旬，肝腎漸虧，加之寒濕外襲，正如《張氏醫通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之。”寒濕邪氣侵襲人體“八虛”之兩腘，導致經絡痹阻不通，氣血津精液周流不暢，留滯膝關節，以致關節腫痛、重著，筋骨逐漸失于濡養致經脈攣急，關節屈伸不利，久則形質病變影響神志，睡眠欠佳，腎陰虛則陰不制陽，虛熱內擾迫津液外泄則自汗盜汗，結合患者的舌、脈，本病為本虛標實之證，辨證為肝腎陰虛，濕注骨節證。治療以補腎除濕方加味，加龍骨、牡蠣以滋陰潛陽，調神與調形氣共舉，砂仁防熟地黃滋膩，土茯苓祛濕消腫力更強，當歸活血補血不傷正，有利于消腫。2診時患者膝關節腫痛較前減輕，盜汗仍未痊愈，重視營在內和衛在外的動態平衡，用桂枝、白芍調和營衛。后隨訪患者肝腎陰虛體質仍存在，囑患者服用六味地黃丸以滋補，“復形質”當以百日為期。

5 討 論

早期KOA的診斷主要以患者的主觀感受、查體及影像學X線檢查為主，分級標準多參考X-ray Kellgren-Lawrence（K-L）分級，然而X線檢查在早期KOA病變中無法評估軟骨缺損，因此在分級困難時可行MRI檢查以輔助分級[2]，然后根據分級進行階梯化治療[4,11]。早期KOA的西醫治療措施有限，而且療效具有不確定性。張洪美應用補腎除濕方加減治療早期KOA均可取得良好的效果。基于整體觀念和辨證論治個體化處方用藥治療該疾病，并根據病情變化動態調整處方，是治療該病的關鍵點。張洪美認為腎虛、寒濕痹阻均有其微觀的現代醫學分子、蛋白、基因和信號通路的支持，但仍需要以中醫學理論為指導去探索研究。如張添昊等[19]運用左歸丸和右歸丸干預去卵巢大鼠，發現左歸丸與右歸丸均能改善去卵巢大鼠骨髓微環境，其機制可能與抑制股骨脂肪分化和骨髓PPARγ、C/EBPβ、C/EBPα蛋白表達有關。另外，張洪美認為寒濕痹阻經脈致骨痹的深層機制與中醫“骨玄府”[20]理論相關，是以西醫學中的骨單位為結構基礎[21-22]。中央管內有血管、神經及纖維結締組織，且各中央管內的血管與中央管相通，溝通了骨表面與骨腔，骨表面的血管又與組織內血管及體表血管相通，提供了邪氣由表入里的通路，風寒濕邪氣由此入里形成骨痹。江花等[20]將“骨單位管道-黏合線-骨小梁”對接為“骨玄府”的中醫模型。曹金鳳等[23]探索認為骨膜、骨質、骨髓中都存在有骨玄府，骨膜和骨密質中的各種管、孔、間隙結構和骨髓中的血竇、骨密質中的中央管均構成“骨玄府”的微觀結構。張洪美認為只有明確骨痹的中西醫發病機理才能夠預防和治療該病，并且張洪美推崇《黃帝內經》中的治未病思想，認為應當重視預防大于治療的理念。《素問·四氣調神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。后世概括并發揮為“未病先防，既病防變，病愈防復”的指導思想。張洪美在早期KOA的調理中一方面重視“補腎亦即補骨”和“邪去正安”思想的應用，另一方面，重視早期KOA的形、氣、神一體同調理論。早期KOA影響心神時，張洪美認為當先調神，再調理形和氣，若KOA初起伴有焦慮、失眠，則加酸棗仁、茯神、遠志、合歡皮、首烏藤等養心安神藥，若疾病發展致七情內傷，郁久化火，則加郁金、青皮、牡丹皮、梔子、黃連、白芍等清肝疏肝柔肝藥，若伴有嚴重心神不安，則加龍骨、牡蠣、磁石等藥物以潛陽重鎮安神。