術前IDEAS 模式訪視在腹腔鏡下子宮內膜癌手術患者中的應用效果

林娟，劉秀玲，肖晗，丁朝霞

駐馬店市中心醫院1手術部，2腫瘤婦科，3麻醉科，河南 駐馬店 463000

子宮內膜癌是臨床中常見的女性惡性腫瘤，多發生于絕經女性，臨床表現為陰道不規則出血、月經紊亂、下腹部疼痛等，具有較高的發病率和病死率[1-2]。目前，子宮內膜癌的首選治療方法是手術治療，根據術中病理診斷結果，明確腫瘤分期，并根據病灶的浸潤、轉移情況及患者耐受情況，再進行放化療等輔助治療[3]。傳統開腹手術治療子宮內膜癌創傷較大，術后并發癥較多，不利于術后恢復。腹腔鏡技術因其創傷小、有助于術后恢復而被廣泛應用于臨床，成為臨床治療子宮內膜癌的主要方法之一[4-5]。然而，手術作為一種應激源，不可避免地會使患者產生生理和心理應激反應，從而影響手術效果和術后恢復[6]。IDEAS模式訪視是近年來發展起來的一種干預模式，包括識別問題（identify the problem，I）、確定選項（determine the options，D）、評估并選擇最佳選項（evaluate options/choose the best，E）、行動（act，A）及檢驗有效性（see if it worked，S）5個部分內容[7]。目前，術前IDEAS模式訪視的效果還未在腹腔鏡下子宮內膜癌手術患者中得到證實。因此，本研究探討術前IDEAS模式訪視在腹腔鏡下子宮內膜癌手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年12月于駐馬店市中心醫院進行腹腔鏡下子宮內膜癌手術的136例子宮內膜癌患者。納入標準：①經B超、實驗室、婦科及病理檢查確診為子宮內膜癌；②年齡≥18歲；③進行腹腔鏡下子宮內膜癌手術；④美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①認知功能和溝通能力異常；②合并其他惡性腫瘤；③具有精神病史；④近3個月遭受重大事故打擊；⑤合并高血壓、糖尿病等疾病。采用隨機數字表法將136例患者分為觀察組和對照組，每組68例。兩組患者的年齡、體重指數、臨床分期及受教育程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

對照組患者給予常規術前訪視，即由巡回護士于術前1天對患者進行登記，查閱患者病歷，向患者及家屬介紹術前訪視的目的、手術團隊組成、進入手術室時間、進入手術室后的流程和操作、術前準備及注意事項等。針對患者提出的疑問耐心解答，同時根據患者實際情況給予心理疏導。

觀察組患者給予術前IDEAS模式訪視。組建IDEAS訪視小組，小組成員包括專科醫師、專科護士、臨床藥師、麻醉護士等，分別在患者預約手術當日、術前3天、術前1天、手術當日進行訪視。干預內容：①識別問題（I）。此階段主要是了解患者的經歷、想法、感覺等。干預形式主要采用“一對一”“面對面”訪談的形式進行，了解患者的基本情況，包括文化程度、收入情況等，同時了解其情緒狀態，幫助患者找出導致其出現不良情緒的原因。②確定選項（D）。此階段主要是了解患者當前想解決的問題、用什么樣的方式解決、期望獲得的幫助和支持。干預團隊可根據前后對比等方法進行分析，并依據問題的優先性和重要性進行排序，先關注最優問題，然后依次各個擊破。③評估并選擇最佳選項（E）。在這個階段，干預團隊需要與患者共同擬定合適的干預計劃，在充分告知患者目前身體狀況及手術相關信息的前提下，使患者參與到臨床決策中，在為患者分析利弊后，從側面幫助患者做出合理的決定，最終與患者一起做出治療決策。④行動（A）。此階段主要是處理與危機相關的問題，為患者提供麻醉信息，告知患者可能出現的術后并發癥及處理措施。患者預約手術當日發放健康手冊，建立微信群，定期推送手術室圖片和視頻；術前3天了解患者的心理狀態，負性情緒較高的患者可通過聽音樂、做運動的方式減輕不良情緒；術前1天，采用信息平臺確認患者的相關信息，以保證手術順利開展。⑤檢驗有效性（S）。此階段主要是通過評估患者的生理和心理狀態，從而評估IDEAS訪視效果。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的手術時間、住院時間及不良反應發生情況。②記錄手術前后兩組患者的生理應激指標，包括脈率、舒張壓和收縮壓。③采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評價干預前（術前）和干預后（術后）兩組患者的心理應激反應，兩個量表均由20個條目組成，采用Likert 4級評分法，評分越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴重。④采用中文版醫學應對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[10]評價干預前（術前）和干預后（術后）兩組患者的應對方式，該問卷包括面對（8個條目）、回避（7個條目）和屈服（5個條目）3個維度，共20個條目，采用Likert 4級評分法，評分越高表明患者越傾向于此種應對方式。⑤采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[11]評價干預前（術前）和干預后（術后）兩組患者的生活質量，該量表包括整體生活質量、功能子量表和癥狀子量表。本研究采用功能子量表，包括軀體功能（5個條目）、角色功能（2個條目）、情緒功能（4個條目）、認知功能（2個條目）及社會功能（2個條目），共15個條目，各條目評分為1～4分，總分為15～60分，評分越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、住院時間及不良反應發生情況的比較

觀察組患者的手術時間和住院時間均短于對照組，不良反應發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術時間、住院時間及不良反應發生情況的比較

2.2 生理應激指標的比較

干預前，兩組患者的脈率、舒張壓和收縮壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的脈率、舒張壓和收縮壓均高于本組干預前，觀察組患者的脈率、舒張壓和收縮壓均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者生理應激指標的比較

2.3 心理應激反應的比較

干預前，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預前，觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較

2.4 應對方式的比較

干預前，兩組患者MCMQ中面對、回避、屈服評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者面對評分均高于本組干預前，回避和屈服評分均低于本組干預前，觀察組患者面對評分高于對照組，回避和屈服評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 干預前后兩組患者MCMQ評分的比較

2.5 生活質量的比較

干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分均高于本組干預前，觀察組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表6）

表6 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分的比較

3 討論

子宮內膜癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，發病率僅次于宮頸癌，中國每年有20萬例新增子宮內膜癌病例，其發病率呈逐年上升趨勢[12-13]。目前，子宮內膜癌的治療大多采用手術和放化療相結合的方式，手術包括開腹手術和腹腔鏡手術，與開腹手術相比，腹腔鏡手術能夠明顯減輕患者痛苦，促進患者術后盡快恢復[14]。但是腹腔鏡手術難度較大，患者仍會存在焦慮、抑郁等不良情緒，其心理狀況會直接影響術后恢復情況和生活質量，因此，進行一定的干預至關重要[15]。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間和住院時間均短于對照組，不良反應發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示術前IDEAS模式訪視可縮短手術時間和住院時間，降低不良反應發生率。干預后，兩組患者的脈率、舒張壓和收縮壓均高于本組干預前，觀察組患者的脈率、舒張壓和收縮壓均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示兩種術前訪視均可降低患者的生理應激反應，而IDEAS模式訪視的效果更佳。干預后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預前，觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示常規術前訪視和術前IDEAS模式訪視均可緩解患者的心理應激反應，而后者效果更佳。分析原因如下：IDEAS模式訪視根據患者認知、需求等進行健康教育和信息推送，能夠使患者獲得更多的信息，從而緩解其焦慮抑郁情緒[16]。應對方式是指個體在受到壓力刺激時面對壓力的方式，不同的應對方式對患者預后的影響不同，面對是一種積極的態度，可提高患者依從性，緩解壓力應激反應；回避和屈服則相反，不僅對病情無幫助，甚至還會加重病情[17-18]。本研究結果顯示，干預后，兩組患者面對評分均高于本組干預前，回避和屈服評分均低于本組干預前，觀察組患者面對評分高于對照組，回避和屈服評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示兩種術前訪視均可增加患者積極應對方式，而IDEAS模式訪視的效果更佳。分析原因如下：IDEAS模式訪視通過信息平臺推送，使患者通過更多途徑獲取疾病相關知識，此外醫護人員與患者頻繁交流，也增加了患者對手術治療的信心，使更多患者更愿意主動面對疾病[19]。生活質量是用于評估患者治療后身體綜合情況的指標[20]。本研究結果顯示，干預后，兩組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分均高于本組干預前，且觀察組患者EORTC QLQC30功能子量表各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示兩種術前訪視均可提升患者的生活質量，而IDEAS模式訪視的效果更佳。分析原因如下：IDEAS模式訪視能夠降低患者的生理應激和心理應激反應，使患者采用更加積極的方式面對疾病，更好地配合醫護人員，因此術后恢復效果更好，進而會提升其生活質量。IDEAS模式訪視實施過程中，需要注意干預人員的排班問題，要選取有相關資質的人員進行干預，以上這些均是IDEAS模式訪視的重點和難點。此外，相關研究顯示，不同受教育程度的患者干預效果不同，受教育程度高的患者，干預效果明顯較好，而本研究為隨機分組，兩組患者的受教育程度具有均衡性，因此可以排除受教育程度對干預效果的影響[21]。

綜上所述，與常規術前訪視相比，術前IDEAS模式訪視能夠縮短腹腔鏡下子宮內膜癌手術患者的手術時間和住院時間，減少不良反應，降低生理應激和心理應激反應，增加患者積極應對方式，提高患者的生活質量。