術前彩色多普勒超聲血流參數對原發性與轉移性肝癌的鑒別診斷價值

鄭蕊，李秀芹，代笑梅

河南省中醫藥研究院附屬醫院超聲科，鄭州 450000

肝癌是世界范圍內嚴重危害人類生命健康的 常見惡性腫瘤，至2018年肝癌發病率為4.7%，居所有惡性腫瘤第7位，病死率則高達8.2%，僅次于肺癌、胃癌，位居第3位[1-2]。原發性肝癌患者多伴有肝硬化和肝炎等基礎病變，誘發因素包括乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染和飲酒等，病情進展緩慢，但轉移性肝癌多繼發于體內其他部位，通過淋巴結轉移、血行轉移等方式轉移至肝，此時患者體內的原發腫瘤已擴散，病情已進展至晚期，是極為危險的信號[3-4]。臨床診斷肝癌應及時區分是原發性肝癌還是轉移性肝癌，這直接關系后續治療方案的制訂。目前，臨床可以通過腫瘤標志物檢測、影像學檢查、病理檢查等多種方式診斷肝癌，其中病理檢查是鑒別原發性和轉移性肝癌的金標準，但病理檢查屬于有創操作，而超聲、CT、MRI等影像學檢查是目前臨床進行鑒別診斷的研究熱點，既往研究發現，彩色多普勒超聲檢查的血流參數對原發性與繼發性肝癌的鑒別診斷有一定意義，但既往研究只分析了二者血流參數的差異，對血流參數究竟異常到何種程度時更能進行區分則少有報道[5-7]。本研究探討彩色多普勒超聲血流參數對原發性與繼發性肝癌的鑒別診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年2月河南省中醫藥研究院附屬醫院收治的肝癌患者。納入標準：①符合《實用肝病學》[8]中肝癌的診斷標準，經病理檢查確診；②年齡18～79歲；③無精神疾病，能正常溝通交流；④臨床資料完整；⑤單發腫瘤。排除標準：①合并心、腦、腎嚴重病變；②合并肝臟結節、囊腫等良性病變；③近1周內接受過造影檢查。依據納入和排除標準，本研究共納入107例肝癌患者，依據病理檢查結果（原發性肝癌或轉移性肝癌）分為原發組（n=59）和轉移組（n=48）。原發組中，男 34例，女 25例；年齡 36～69歲，平均（53.26±8.18）歲；腫瘤直徑1.4～9.5 cm，平均（5.21±2.31）cm；體重指數（body mass index，BMI）為18.3～26.5 kg/m2，平均（22.56±3.15）kg/m2。轉移組中，男27例，女21例；年齡36～70歲，平均（53.69±8.07）歲；腫瘤直徑 1.5～10.3 cm，平均（5.33±2.41）cm；BMI為 18.5～26.6 kg/m2，平均（22.38±3.21）kg/m2。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑和BMI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用iE33彩色多普勒超聲儀對所有患者進行超聲檢查，患者檢查前禁食12 h，掃描參數：頻率3.5 MHz，脈沖重復頻率1000 Hz，彩色增益90%～95%，患者取平臥位或側臥位，充分暴露肝臟檢測體表區域，于二維超聲模式下掃描并觀察患者腫瘤部位、組織邊緣回聲、病灶大小及彩色血流信號分布情況，對血流色彩鮮艷且明顯的部位采用頻譜多普勒，行多角度校正，以獲取此部位血流頻譜。在彩色血流中部取樣獲取血流參數，包括肝動脈峰值流速、肝動脈血管內徑、肝動脈阻力指數、門靜脈血流流速，注意血流方向與聲束夾角應≤60°。

1.3 血流信號分級判定標準

肝癌患者瘤周及腫瘤內部血流信號分級標準[9]：0級，腫瘤無血供；Ⅰ級，腫瘤血供較少，有1～2個點狀血流；Ⅱ級，腫瘤血供較豐富，有1～2條血管或3～4個點狀血流；Ⅲ級，腫瘤血供非常豐富，有2條以上血管或4個點狀血流。血流信號檢出率=腫瘤血供檢出例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估肝動脈峰值流速、肝動脈血管內徑、肝動脈阻力指數和門靜脈血流流速單獨及聯合檢測對轉移性肝癌的診斷價值，聯合檢測采用逐步向前法，根據模型中對應指標的回歸系數，建立4項血流動力學指標聯合診斷新指標，方程式=1.452In（肝動脈峰值流速）+1.221In（肝動脈血管內徑）+1.507In（肝動脈阻力指數）-1.185In（門靜脈血流流速）+1.204；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流信號情況的比較

原發組患者瘤周血流信號檢出率為93.22%（55/59），高于轉移組患者的77.08%（37/48），差異有統計學意義（χ2=5.718，P=0.017）；原發組患者腫瘤內部血流信號檢出率為86.44%（51/59），高于轉移組患者的66.67%（32/48），差異有統計學意義（χ2=5.948，P=0.015）。（表1、表2）

表1 兩組患者瘤周的血流信號分級情況[n（%）]*

表2 兩組患者腫瘤內部的血流信號分級情況[n（%）]*

2.2 血流參數的比較

原發組患者肝動脈峰值流速、肝動脈血管內徑、肝動脈阻力指數均明顯高于轉移組，門靜脈血流流速明顯低于轉移組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者超聲檢查血流參數的比較

2.3 各血流參數單獨及聯合檢測對轉移性肝癌的診斷價值

肝動脈峰值流速、肝動脈血管內徑、肝動脈阻力指數及門靜脈血流流速聯合檢測診斷轉移性肝癌的AUC為0.939（95%CI：0.875～0.976），均高于各指標單項檢測（P＜0.05），各指標診斷轉移性肝癌的最佳截斷值分別為94.900 cm/s、5.190 mm、0.730、14.860 cm/s。（圖1、表4）

表4 超聲檢查血流參數單獨及聯合檢測對轉移性肝癌的診斷價值

圖1 超聲檢查血流參數單獨及聯合檢測診斷轉移性肝癌的ROC曲線

3 討論

肝癌的病死率較高，針對肝癌的早期篩查和鑒別診斷對臨床防治肝癌意義重大[10]。腫瘤標志物、影像學檢查是目前臨床診斷肝癌的常規手段，其中腫瘤標志物診斷肝癌的準確度和靈敏度均較高，特別是對新型腫瘤標志物的研究一直是臨床研究的熱點，極有可能成為治療的新靶點和獲得治療突破性進展的關鍵，但對于腫瘤具體部位的檢測依然需要借助影像學檢查[11-12]。近年來影像學檢查在肝癌診斷和嚴重程度評估中取得了較大進展，包括CT、超聲和MRI等，不僅可以明確病灶位置、病灶大小和病灶性質，還對臨床腫瘤分期、指導治療和療效評估提供有價值的信息，其中超聲檢查能清晰地觀察腫瘤內部和瘤周的血流信號，準確反映腫瘤血供分布情況，且具有無輻射、可重復性強、實時性和便捷性的特點，臨床應用也極為廣泛[13-14]。既往研究發現，原發性肝癌和轉移性肝癌在超聲血流信號上存在一定差異，原發性肝癌患者腫瘤內為雙重血供，呈結節內搏動性血流，且隨著腫瘤的生長，腫瘤內部血供逐漸豐富，而轉移性肝癌主要通過瘤周繞行血流為其提供營養，瘤內血供則相對較少；此外，二者在血流動力學參數上也存在一定差異，可以通過這類參數變化對二者進行區分，但目前關于血流參數對原發性與轉移性肝癌的鑒別診斷依然處于探索中[15]。

本研究結果顯示，原發組患者瘤周和腫瘤內部血流信號檢出率均高于轉移組，且轉移組患者瘤周血流信號檢出率相對瘤內高，表明轉移性肝癌血供主要來源于瘤周，瘤內新生血管較少，血流信號檢出率則相對較低，與袁月德和劉梅存[16]的研究結果一致。原發組患者肝動脈峰值流速、肝動脈血管內徑、肝動脈阻力指數均明顯高于轉移組，門靜脈血流流速明顯低于轉移組，與沈翠和紀亞梅[17]研究類似，該研究指出原發性肝癌由肝動脈和門靜脈雙重供血，以肝動脈為主，因此腫瘤能夠從中獲取足夠的營養而快速增長，且隨著腫瘤的生長，瘤內小動脈不斷增生、生長，其內部血管及血流更加豐富，血管內徑增粗，肝動脈內峰值血流增加，此外腫瘤內血管終末支相互交織成網狀血管團，加上腫瘤細胞增生后腫瘤組織結構更加致密，導致血流阻力不斷增加，表現為高速高阻型的血流特點。而轉移瘤由機體其他腫瘤轉移而來，血管重建的難度較大，其瘤內血管少，血流速度相對緩慢，多以瘤周血供為主，腫瘤生長相對緩慢，對瘤內血管擠壓率小，血流阻力相對較低，表明肝動脈峰值流速、血管內徑和阻力指數在原發性和轉移性肝癌中有明顯差異，具有一定的鑒別意義。原發組患者門靜脈血流流速明顯低于轉移組，表明原發性與繼發性肝癌的門靜脈血流豐富程度差異較大，也存在一定的鑒別意義，與徐珍望和彭恒[18]研究結果類似。

為進一步明確彩色多普勒超聲中血流參數對原發性肝癌和轉移性肝癌的鑒別診斷價值，本研究繪制ROC曲線分析發現，肝動脈峰值流速、肝動脈血管內徑、肝動脈阻力指數及門靜脈血流流速聯合檢測診斷轉移性肝癌的AUC為0.939（95%CI：0.875～0.976），均高于各指標單項檢測（P＜0.05），各指標診斷轉移性肝癌的最佳截斷值分別為94.900 cm/s、5.190 mm、0.730、14.860 cm/s，表明血流參數聯合診斷對臨床鑒別原發性肝癌和轉移性肝癌價值較高。但臨床上血流動力學指標可能會受到治療方法或其他病變的影響而干擾鑒別診斷結果，且超聲檢查也可能因一些因素（如腹部氣體較多、彌漫型肝癌）而漏診，需要在既往研究中進一步進行相關因素分析，以使臨床鑒別診斷更加準確。

綜上所述，術前彩色多普勒超聲檢查能準確反映肝癌的血供分布情況，其血流參數變化對臨床鑒別原發性肝癌與轉移性肝癌具有較高的應用價值。